Pravilnik o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom

NN 26/1996, Pravilnik o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi odredbi članka 17. Zakona o zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine« broj 75/93), članka 14. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 1/94) i članka 31. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu (»Narodne novine« broj 2/96) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 20. sjednici održanoj dana 26. ožujka 1996. godine, donijelo je

PRAVILNIK

O UVJETIMA I NAČINU OSTVARIVANJA PRAVA IZ OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA ZA BOLNIČKO LIJEČENJE MEDICINSKOM REHABILITACIJOM

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom utvrđuju se bolesti, bolesna stanja i posljedice ozljeda na osnovi kojih osigurana osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), ostvaruje pravo na bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom, te uvjeti i način ostvarivanja tog prava.

Članak 2.

Osigurana osoba Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) ostvaruje pravo na bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom (u daljnjem tekstu: bolnička medicinska rehabilitacija) na osnovi bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda navedenih u Popisu bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda za odobravanje bolničke medicinske rehabilitacije (u daljnjem tekstu: Popis).

Popis iz stavke 1. ovog članka sadrži:

- šifru bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema (u daljnjem tekstu: MKB),

- dijagnozu bolesti, bolesnih stanja i ozljeda,

- odgovarajuću specijalnost doktora koji predlaže bolničku medicinsku rehabilitaciju,

- medicinsku dokumentaciju (prethodne dijagnostičke i terapijske postupke),

- uvjete odobravanja bolničke medicinske rehabilitacije.

Popis iz stavke 1. ovog članka je sastavni dio ovog Pravilnika.

Članak 3.

Bolničku medicinsku rehabilitaciju osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, u najbližoj ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju koja je osposobljena za provođenje tražene zdravstvene zaštite, kada je takvo liječenje medicinski opravdano, sukladno odredbama ovog Pravilnika i drugih općih akata Zavoda.

II. UVJETI I NAČIN OSTVARIVANJA PRAVA NA BOLNIČKU MEDICINSKU REHABILITACIJU

Članak 4.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju, ako kod bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda navedenih u Popisu postoji još jedan od sljedećih uvjeta:

- funkcionalno oštećenje određenog stupnja,

- nemogućnost i neprimjerenost provođenja ambulantne rehabilitacije u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Članak 5.

Osigurana osoba koja ispunjava uvjete iz članka 4. ovog Pravilnika i kod koje ne postoje kontraindikacije navedene u članku 13. ovog Pravilnika, može ostvariti pravo za bolničku medicinsku rehabilitaciju.

Bolnička medicinska rehabilitacija provodi se u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju i to kao početna, odnosno održavajuća bolnička medicinska rehabilitacija.

Članak 6.

Prijedlog za početnu bolničku medicinsku rehabilitaciju daje odjelni doktor specijalist odgovarajuće specijalnosti, bolnice za liječenje akutnih bolesti, u kojoj se osigurana osoba liječi, kada je potreban premještaj u specijalnu bolnicu za medicinsku rehabilitaciju.

Prijedlog za održavajuću medicinsku rehabilitaciju daje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite na osnovi mišljenja i nalaza doktora specijalista odgovarajuće specijalnosti, sukladno ovom pravilniku i drugim općim aktima Zavoda.

Članak 7.

Prijedlog za bolničku medicinsku rehabilitaciju iz članka 6. stavke 1. i 2. ovog Pravilnika sadržava odgovarajuću medicinsku dokumentaciju iz Popisa, obrazloženje prijedloga rehabilitacije i naznaku zdravstvene ustanove u koju se osiguranu osobu upućuje.

Članak 8.

Kada se kod ocjene funkcionalnog statusa koristi Barthelov indeks, za davanje prijedloga iz članka 7. ovog Pravilnika njegova vrijednost mora biti manja od 80 kako bi osigurana osoba ostvarila pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju.

Članak 9.

Suglasnost za početnu bolničku medicinsku rehabilitaciju daje kontrolor Zavoda prema sjedištu zdravstvene ustanove iz koje se osiguranu osobu premješta.

Suglasnost za održavajuću bolničku medicinsku rehabilitaciju daje kontrolor Zavoda prema sjedištu ordinacije izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite.

Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite obvezan je uz prijedlog za održavajuću bolničku rehabilitaciju upoznati kontrolora Zavoda s cjelokupnom medicinskom dokumentacijom i s drugim bolestima od kojih osigurana osoba boluje.

Članak 10.

Kontrolor Zavoda može osiguranoj osobi uskratiti suglasnost za bolničku medicinsku rehabilitaciju kada ocijeni da ne postoji medicinska opravdanost ili postoje kontraindikacije za njeno provođenje.

Članak 11.

Za provođenje održavajuće bolničke medicinske rehabilitacije izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite, nakon dobivene suglasnosti kontrolora Zavoda, daje osiguranoj osobi uputnicu za bolničko liječenje, te prilaže svu potrebnu medicinsku dokumentaciju.

Članak 12.

Suglasnost za produženje bolničke medicinske rehabilitacije daje na prijedlog odjelnog doktora specijalista odgovarajuće specijalnosti kontrolor područnog ureda Zavoda prema sjedištu specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju.

Članak 13.

Osigurana osoba, koja ispunjava uvjete propisane člankom 4. ovog Pravilnika ne može ostvariti pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju, dok postoje sljedeće kontraindikacije:

a) febrilna stanja, akutne zarazne bolesti, teški psihički poremećaji te patološka trudnoća;

b) imobilizacija kod koje nije moguće provoditi rehabilitacijsko liječenje,

c) komplicirani tijek koronarne bolesti, kardijalna dekompenzacija, ne podnošenje ergometrijskog opterećenja od 50 W tj. 300 Kpm, odnosno 2.0 METT-a, teški poremećaj srčanog ritma, ehografski utvrđeno povećanje kavuma lijeve klijetke preko 6 cm, te kardiovaskularne aneurizme.

d) teška oštećenja jetre i bubrega,

e) zloćudne bolesti u stanjima egzacerbacije i dekompenzacije

Članak 14.

Na prijedlog izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite, a na osnovi mišljenja doktora specijalista, kontrolor područnog ureda Zavoda, može iznimno odobriti osobi, određenoj za pratitelja djeteta do navršene treće godine života, boravak u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju, uz uvjet da se primjenjuje točno određen i utvrđen program »mama-dijete« za izobrazbu pratitelja (roditelja), te kada postoji potreba dojenja djeteta.

III. VRSTE I TRAJANJE BOLNIČKE MEDICINSKE REHABILITACIJE

Članak 15.

Početnu bolničku medicinsku rehabilitaciju provodi se u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju, nakon liječenja u bolnicama za liječenje akutnih bolesti.

Početna bolnička medicinska rehabilitacija traje u pravilu 3 tjedna, a provodi se svakodnevno, tijekom cijelog tjedna prema utvrđenom programu.

Iznimno, rehabilitaciju se može provoditi i dulje prema prijedlogu doktora specijalista u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju, a uz suglasnost kontrolora Zavoda.

Članak 16.

Održavajuću bolničku medicinsku rehabilitaciju kod kroničnih bolesti i stanja, provodi se u svrhu sprečavanja pogoršanja, te očuvanja kvalitete života, u prosječnom trajanju do 3 tjedna.

Osigurana osoba može samo jedanput u istoj kalendarskoj godini ostvariti pravo na održavajuću bolničku medicinsku rehabilitaciju zbog iste bolesti.

Članak 17.

Kada se u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju provodi program »mama-dijete«, on traje u pravilu 10 dana četiri puta godišnje.

Članak 18.

Bolnička medicinska rehabilitacija kod dijagnoze »coma cerebri vigile« traje u pravilu do 6 mjeseci, a i dulje, prema prijedlogu odjelnog doktora i uz suglasnost mjerodavne liječničke komisije Zavoda, prema sjedištu specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju.

Članak 19.

Kod dugotrajne medicinske rehabilitacije djece u specijalnim zdravstvenim ustanovama gdje se uz rehabilitaciju provodi i redovito osmogodišnje školovanje, kontrolor Zavoda može dati suglasnost za medicinsku rehabilitaciju i skrb u trajanju jednog polugodišta.

Produljenje medicinske rehabilitacije i skrbi iz stavke 1. ovog članka, kad za to postoje medicinske indikacije, odobrava kontrolor Zavoda prema sjedištu specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju.

Članak 20.

Osigurana osoba može na uskraćenu suglasnost kontrolora Zavoda o potrebi bolničke medicinske rehabilitacije podnijeti prigovor liječničkoj komisiji Zavoda u roku od 8 dana.

Na osnovi negativne ocjene liječničke komisije, donijete prema prigovoru u smislu stavke 1. ovog članka, kao i u slučaju kada liječnička komisija uskrati suglasnost iz članka 18. ovog Pravilnika, mjerodavni područni ured Zavoda prema sjedištu osigurane osobe obvezan je na njezin zahtjev izdati prvostupanjsko rješenje.

IV. PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 21.

Tiskanice prijedloga za bolničku medicinsku rehabilitaciju iz članka 6. stavke 1. i 2. ovog Pravilnika i tiskanice ocjene liječničke komisije Zavoda prema prigovoru iz članka 20. ovog Pravilnika sastavni su dio Pravilnika o sastavu, ovlastima i načinu rada kontrolora i liječničkih komisija Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« br. 9/94, 13/94 i 44/95), a tiskanica uputnice iz članka 11. stavke 1. ovog Pravilnika sastavni je dio Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu (»Narodne novine« br. 2/96).

Članak 22.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 025-04/96-01/21
Urbroj: 338-01-04-96-1
Zagreb, 26. ožujka 1996.

Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda
za zdravstveno osiguranje
prim. dr. sci. Mate Ljubičić, v. r.