Pravilnik o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima

NN 64/2002, Pravilnik o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima

MINISTARSTVO RADA I SOCIJALNE SKRBI I

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA

1114

Na osnovi članka 59. i 147. stavka 4. Zakona o socijalnoj skrbi (»Narodne novine«, br. 73/97., 27/01., 59/01. i 82/01.), ministar rada i socijalne skrbi, uz suglasnost ministra zdravstva, donosi

 PRAVILNIK

O SASTAVU I NAČINU RADA TIJELA VJEŠTAČENJA U POSTUPKU OSTVARIVANJA PRAVA IZ SOCIJALNE SKRBI I DRUGIH PRAVA
PO POSEBNIM PROPISIMA

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim pravilnikom propisuje se sastav i način rada tijela vještačenja u postupku utvrđivanja vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja, vrste i težine psihičke bolesti, trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju, radne sposobnosti osobe, sadržaj medicinske i druge dokumentacije, sadržaj nalaza i mišljenja, sadržaj obrazaca za postupanje tijela vještačenja, radi ostvarivanja prava iz socijalne skrbi, te vrste i stupnja težine oštećenja zdravlja u postupku ostvarivanja prava na doplatak za djecu.

Članak 2.

(1) Tijela vještačenja iz članka 1. ovoga pravilnika su prvostupanjska i drugostupanjska tijela.

(2) Rješenjem o osnivanju tijela vještačenja i liste stručnjaka za tijela vještačenja ministar nadležan za poslove socijalne skrbi imenuje predsjednike i članove tijela vještačenja, njihove zamje­nike, listu stručnjaka za određena prvostupanjska i drugostupanjska tijela vještačenja, utvrđuje mjesnu nadležnost i sjedište tijela vještačenja i liste stručnjaka, te razloge za razrješenje članova tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka prije isteka vremena na koje su imenovani.

(3) Predsjednik, članovi prvostupanjskog i drugostupanjskog tijela vještačenja i njihovi zamjenici, te stručnjaci za listu struč­njaka imenuju se na četiri godine, a ista osoba može se ponovno imenovati za predsjednika ili člana tijela vještačenja, te stručnjaka za listu stručnjaka.

(4) Za predsjednika, zamjenika predsjednika, članove i nji­ho­ve zamjenike, te stručnjake za listu stručnjaka imenuju se osobe s najmanje 5 godina radnog iskustva u struci.

(5) Član prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjak s liste stručnjaka ne može biti istodobno i član drugostupanjskog tijela vještačenja i stručnjak na listi stručnjaka.

(6) Predsjednik, zamjenik predsjednika, član i zamjenik prvostupanjskog tijela vještačenja, te stručnjak na listi stručnjaka ne može biti ravnatelj centra za socijalnu skrb, predstojnik podružnice, odnosno voditelj ureda centra za socijalnu skrb.

Članak 3.

Vještačenje u smislu ovoga pravilnika je postupak utvrđi­vanja vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja, vrste i težine psihičke bolesti, potpune nesposobnosti za rad, trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju, postojanja sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život, postojanja sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad, prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege druge osobe i njezin opseg u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi, te postojanja vrste i stupnja težine oštećenja zdravlja u postupku ostvarivanja prava na doplatak za djecu (u daljnjem tekstu: vještačenje).

II. SASTAV TIJELA VJEŠTAČENJA

Članak 4.

(1) U sastav prvostupanjskog tijela vještačenja za djecu pred­škol­ske dobi, imenuju se:

1. liječnik specijalist pedijatrije, za predsjednika,

2. diplomirani socijalni radnik, za člana,

3. psiholog, za člana.

(2) U sastav prvostupanjskog tijela vještačenja za djecu i mladež školske dobi, imenuju se:

1. liječnik specijalist školske medicine, za predsjednika,

2. diplomirani socijalni radnik, za člana,

3. psiholog, za člana.

(3) U sastav prvostupanjskog tijela vještačenja za odrasle osobe, imenuju se:

1. liječnik specijalist medicine rada, za predsjednika,

2. diplomirani socijalni radnik, za člana.

(4) Na listu stručnjaka za prvostupanjsko tijelo vještačenja, imenuju se:

1. liječnik specijalist interne medicine,

2. liječnik specijalist oftalmologije,

3. liječnik specijalist otorinolaringologije,

4. liječnik specijalist fizijatrije,

5. liječnik specijalist ortopedije,

6. liječnik specijalist neurologije,

7. liječnik specijalist psihijatrije,

8. liječnik specijalist dermatologije,

9. psiholog,

10. defektolog odgovarajućeg usmjerenja.

(5) Obrasci za članove prvostupanjskog tijela vještačenja i za stručnjake na listi stručnjaka koji obavljaju pregled odnosno ispitivanje osobe upućene na vještačenje su:

1. List socijalnog radnika (obrazac br. 1),

2. Zdravstveni list za djecu predškolske dobi (obrazac br. 2),

3. Zdravstveni list za djecu i mladež školske dobi (obrazac br. 3),

4. Zdravstveni list za odrasle osobe (obrazac br. 4),

5. Internistički list (obrazac br. 5),

6. Oftalmološki list (obrazac br. 6),

7. Otorinolaringološki list (obrazac br. 7),

8. Fizijatrijsko - ortopedski list (obrazac br. 8),

9. Neurološki list (obrazac br. 9),

10. Psihijatrijski list (obrazac br. 10),

11. Dermatološki list (obrazac br. 11),

12. Psihologijski list (obrazac br. 12),

13. List defektologa (obrazac br. 13a - 13f),

14. Nalaz i mišljenje (obrazac br. 14).

Članak 5.

(1) U sastav drugostupanjskog tijela vještačenja za djecu predškolske dobi, imenuju se:

1. liječnik specijalist pedijatrije, za predsjednika,

2. diplomirani socijalni radnik, za člana,

3. psiholog, za člana.

(2) U sastav drugostupanjskog tijela vještačenja za djecu i mladež školske dobi, imenuju se:

1. liječnik specijalist školske medicine, za predsjednika,

2. diplomirani socijalni radnik, za člana,

3. psiholog, za člana.

(3) U sastav drugostupanjskog tijela vještačenja za odrasle osobe, imenuju se:

1. liječnik specijalist medicine rada, za predsjednika,

2. diplomirani socijalni radnik, za člana.

(4) Na listu stručnjaka za drugostupanjsko tijelo vještačenja, imenuju se:

1. liječnik specijalist interne medicine,

2. liječnik specijalist oftalmologije,

3. liječnik specijalist otorinolaringologije,

4. liječnik specijalist fizijatrije,

5. liječnik specijalist ortopedije,

6. liječnik specijalist neurologije,

7. liječnik specijalist psihijatrije,

8. liječnik specijalist dermatologije,

9. psiholog,

10. defektolog odgovarajućeg usmjerenja.

Članak 6.

(1) Predsjedniku i svakom članu prvostupanjskog i drugostupanjskog tijela vještačenja imenuje se zamjenik iste specijalnosti.

(2) Ako na području za koje se osniva prvostupanjsko tijelo vješ­tačenja nema stručnjaka specijalnosti iz članka 4. stavka 1. točke 1., stavka 2. točke 1. i stavka 3. točke 1. ovoga pravilnika mo­že se imenovati predsjednik, odnosno zamjenik predsjednika prvo­stupanjskog tijela vještačenja, liječnik specijalist opće medicine.

(3) Na listu stručnjaka imenuje se više stručnjaka iste specijalnosti.

III. RAD PRVOSTUPANJSKOG TIJELA VJEŠTAČENJA

Članak 7.

 Osoba prije podnošenja zahtjeva ili služba (centar za socijalnu skrb ili služba nadležna za ostvarivanje prava na doplatak za djecu) prije pokretanja postupka po službenoj dužnosti za ostvarivanje prava iz socijalne skrbi ili prava na doplatak za djecu, dužni su pribaviti od izabranog liječnika primarne zdravstvene zaštite Izvješće s nalazom liječnika primarne zdravstvene zaštite i to na propisanom obrascu (obrazac br. 15).

Članak 8.

(1) Ako centar za socijalnu skrb, na osnovi Izvješća iz članka 7. ovoga pravilnika i druge raspoložive dokumentacije, ocijeni da je potrebno provesti vještačenje donosi o tome zaključak i dostav­lja ga centru za socijalnu skrb pri kojemu je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja zajedno s navedenim izvješćem i drugom raspoloživom dokumentacijom, te popunjenim obrascem Socijalnoanamnestički podaci o osobi upućenoj na vještačenje (obrazac br. 16).

(2) Ako služba nadležna za ostvarivanje prava na doplatak za djecu na osnovi Izvješća iz članka 7. ovoga pravilnika i druge raspoložive dokumentacije ocijeni da je potrebno utvrditi vrstu i težinu oštećenja zdravlja donosi o tome zaključak i dostavlja ga nadležnom centru za socijalnu skrb prema prebivalištu stranke koji ga sa zaključkom, Izvješćem iz članka 7. ovoga pravilnika i drugom raspoloživom dokumentacijom dostavlja centru za socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vješta­čenja.

Članak 9.

(1) Kada predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja za određenu dobnu skupinu, na osnovi zaključka, te dostavljene propisane i druge medicinske dokumentacije, utvrdi da u zaprimljenoj medicinskoj dokumentaciji nedostaju određeni podaci neophodni za početak pregleda i ispitivanja osobe (npr. laboratorijski nalazi, te nalazi drugih potrebnih pretraga), stručni radnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za prvostupanjsko tijelo vještačenja pismeno će zatražiti dopunu dokumentacije od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje, odnosno od službe nadležne za ostvarivanje prava na doplatak za djecu.

(2) Kada socijalni radnik, član prvostupanjskog tijela vješta­čenja, prije provođenja postupka vještačenja, uvidom u obrazac Socijalnoanamnestički podaci o osobi upućenoj na vještačenje utvrdi da u obrascu nedostaju određeni podaci, stručni radnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za prvostupanjsko tijelo vještačenja, pismeno će zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje, dostavu propisno popunjenog obrasca.

(3) Kada predsjednik utvrdi da je za provođenje pregleda i ispitivanja osobe u svrhu vještačenja neophodan smještaj u odgovarajuću zdravstvenu ustanovu, odnosno drugu odgova­rajuću ustanovu, stručni radnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za prvostupanjsko tijelo vještačenja, pismeno će zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje posredovanje za upućivanje na smještaj u tu ustanovu, a nakon pregleda i ispitivanja, dostavu otpusnog pisma, odnosno nalaza stručnjaka.

(4) Kada tijekom pregleda i ispitivanja kod osobe nastupi pogoršanje zdravstvenog stanja, zbog kojeg se ne mogu provoditi pregledi i ispitivanja u svrhu vještačenja, zastat će se s postupkom pregleda i ispitivanja po prvostupanjskom tijelu vještačenja, a ponovno će se nastaviti po obavijesti centra za socijalnu skrb gdje je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja, koji će o tome sastaviti zabilješku u spisu.

Članak 10.

Članovi prvostupanjskog tijela vještačenja za određenu dobnu skupinu, donose svoj nalaz i mišljenje na propisanom obrascu na temelju neposrednog pregleda i ispitivanja osobe koja je upućena na vještačenje, te propisane i druge dokumentacije.

                                         

Članak 11.

 (1) Kada članovi prvostupanjskog tijela vještačenja za od­ređenu dobnu skupinu, ocijene da je neophodan nalaz i miš­ljenje stručnjaka s liste stručnjaka, predsjednik prvostupanjskog tijela vješ­tačenja pismeno će, uz obrazloženje, zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je pokrenuo postupak vještačenja da se osobu uputi određenom stručnjaku radi davanja nalaza i mišljenja.

(2) Stručnjak s liste stručnjaka može dati svoj nalaz i mišlje­nje na osnovi pregleda i /ili ispitivanja ili postojeće dokumentacije.

(3) Ako stručnjak s liste stručnjaka daje svoj nalaz na osnovi pregleda i/ili ispitivanja popunjava propisani obrazac za pojedinog stručnjaka.

(4) Ako stručnjak s liste stručnjaka daje svoj nalaz i mišlje­nje na osnovi dostavljene dokumentacije popunjava u propisanom obrascu za pojedinog stručnjaka dio obrasca »Nalaz i mišljenje stručnjaka s liste stručnjaka na osnovi dostavljene dokumentacije«.

                                                                 

Članak 12.

 (1) Na sjednici sinteze, koju saziva predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja, članovi daju obrazloženja svojih nalaza iz popunjenih propisanih obrazaca, te drugih materijala zna­čaj­nih za pregled, odnosno ispitivanje osobe (laboratorijskih nalaza, nalaza pretraga, ispitnih nalaza i dr.).

(2) Na osnovi analize i sinteze podataka utvrđuju se sve či­nje­nice značajne za davanje nalaza i mišljenja o vještačenoj osobi.

(3) Ako se činjenice iz stavka 2. ovoga članka ne mogu utvrditi predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja pozvat će na sjednicu sinteze određenog stručnjaka s liste stručnjaka koji je obavio pregled i/ili ispitivanje, odnosno dao nalaz i mišljenje na osnovi dokumentacije, da obrazloži svoj nalaz.

(4) Tijelo vještačenja uzima u obzir socijalne okolnosti, dob, obrazovanje, zvanje osobe i drugo značajno za davanje nalaza i mišljenja.

Članak 13.

(1) Tijelo vještačenja daje nalaz i mišljenje na propisanom obrascu (obrazac br. 14) kojega potpisuju predsjednik i članovi.

(2) Nalaz i mišljenje iz stavka 1. ovoga članka potpisuju i stručnjaci s liste stručnjaka koji su obavili pregled i/ili ispitivanje, ako su prisustvovali sjednici sinteze.

Članak 14.

(1) Prvostupanjsko tijelo vještačenja mora dati nalaz i mišljenje najkasnije u roku 20 dana od dana primitka zaključka o provođenju vještačenja, odnosno u roku 40 dana ako su za davanje nalaza i mišljenja potrebni dodatni pregledi i ispitivanja.

(2) Rokovi iz stavka 1. ovoga članka ne odnose se na postupke koji su zastali zbog okolnosti iz članka 9. stavka 4. ovoga pravilnika.

(3) Prvostupanjsko tijelo vještačenja dostavlja svoj nalaz i mišljenje u četiri primjerka, a uz njih prilaže i sve obrasce, te druge nalaze i podatke korištene tijekom vještačenja osobe, centru za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje.

 (4) Centar za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, uložit će u dosije vještačene osobe, koja je ostvarila pravo iz socijalne skrbi, dokumente iz stavka 3. ovoga članka i koristit će ih u praćenju njezinog zdravstvenog stanja i potreba.

(5) Dokumentacija u vezi s nalazom i mišljenjem tijela vještačenja poslovna je tajna.

(6) Centar za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje dužan je primjerak obrasca »Nalaz i mišljenje«, sukladno članku 16. stavku 1. točki 2. Zakona o Hrvatskom registru o osobama s invaliditetom (»Narodne novine«, broj 64/01), pismenim ili elektroničkim putem dostaviti Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo za Hrvatski registar o osobama s invaliditetom.

Članak 15.

Nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela vještačenja (obrazac br. 14), ovisno o zatraženom vještačenju, sadrži:

1. osobne podatke osobe,

2. socijalno anamnestičke podatke,

3. zdravstveno anamnestičke podatke,

4. dijagnoze navedene u Izvješću nadležnog liječnika primarne zdravstvene zaštite,

5. sažete rezultate pregleda i ispitivanja članova prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka,

6. dijagnozu-e prvostupanjskog tijela vještačenja sa šifrom prema važećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdrav­stvenih problema (Deseta revizija),

7. vrstu tjelesnog oštećenja,

8. vrstu mentalnog oštećenja,

9. vrstu psihičke bolesti,

10. više vrsta oštećenja zdravlja,

11. postojanje trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju,

12. postojanje vrste i stupnja težine oštećenja zdravlja u smislu članka 38. ovoga pravilnika,

13. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život,

14. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad,

15. postojanje potpune nesposobnosti za rad,

16. postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg,

17. potrebu ponovnog vještačenja s obrazloženjem i rokom,

18. popis priloženih obrazaca,

19. napomenu.

Članak 16.

Ako se žalbom pobija rješenje centra za socijalnu skrb u vezi s nalazom i mišljenjem prvostupanjskog tijela vještačenja, ministarstvo nadležno za poslove socijalne skrbi, uz zaključak o potrebi vještačenja, dostavlja cijeli spis predmeta drugostupanjskom tijelu vještačenja.

IV. RAD DRUGOSTUPANJSKOG TIJELA VJEŠTAČENJA

Članak 17.

(1) Drugostupanjsko tijelo vještačenja za određenu dobnu skupinu daje nalaz i mišljenje na propisanom obrascu (obrazac br.17) na temelju medicinske i druge dokumentacije prikupljene u prvostupanjskom postupku, te drugih podataka.

 (2) Kada predsjednik drugostupanjskog tijela vještačenja za određenu dobnu skupinu na pripremnoj sjednici utvrdi da je za davanje Nalaza i mišljenja neophodno mišljenje stručnjaka s liste stručnjaka zatražit će, putem ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi, da se na sjednicu sinteze pozove određeni struč­njak s liste stručnjaka.

(3) Na rad drugostupanjskog tijela vještačenja na odgo­varajući način primjenjuju se odredbe članaka 12. stavka 2. i 4., članka 13. stavka 1. i članka 14. stavka 1. i 5. ovoga pravilnika.

Članak 18.

(1) Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja utvrdi da uz nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela vještačenja nedostaju propisani obrasci i druga dokumentacija na osnovi koje je donesen, odnosno popunjen obrazac »Nalaz i mišljenje« zatražit će, putem ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi, od centra za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, da dostavi obrasce.

(2) Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja utvrdi da u Nalazu i mišljenju prvostupanjskog tijela vještačenja ne postoje odgovori na svako pitanje kao i u obrascu člana ili stručnjaka s liste stručnjaka pa se ne može ustanoviti zdravstveno stanje, sposobnosti i potrebe osobe upućene na vještačenje, drugostupanjsko tijelo vještačenja predložit će ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi da se predmet vrati na ponovni postupak, odnosno vještačenje po prvostupanjskom tijelu vještačenja.

(3) Ako centar za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, obavijesti drugostupanjsko tijelo vještačenja da traženi obrasci ne postoje drugostupanjsko tijelo vještačenja će predložit ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi da se predmet vrati na ponovni postupak, odnosno vještačenje po prvostupanjskom tijelu vještačenja.

 (4) Ako članovi drugostupanjskog tijela vještačenja za odre­đenu dobnu skupinu uvidom u propisane obrasce i drugu dokumentaciju utvrde da su za donošenje nalaza i mišljenja neophodni dodatni medicinski i drugi nalazi predsjednik drugostupanjskog tijela vještačenja zatražit će, uz obrazloženje, putem ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi, dostavu tih nalaza.

(5) Drugostupanjsko tijelo vještačenja dostavlja svoj nalaz i mišljenje u četiri primjerka sa svim spisima predmeta ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi koje će dva primjerka dostaviti centru za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, a jedan pismenim ili elektroničkim putem, sukladno članku 16. stav­ku 1. točki 3. Zakona o Hrvatskom registru o osobama s invaliditetom (»Narodne novine«, broj 64/01) Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo za Hrvatski registar o osobama s invaliditetom.

Članak 19.

Nalaz i mišljenje drugostupanjskog tijela vještačenja (obrazac br. 17), ovisno o zatraženom vještačenju, sadrži:

1. osobne podatke osobe,

2. medicinsku i drugu dokumentaciju, koja je priložena uz žalbu ili naknadno pribavljena,

3. dijagnozu-e drugostupanjskog tijela vještačenja sa šifrom prema važećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema (Deseta revizija),

4. mišljenje o dijagnozi prvostupanjskog tijela vještačenja,

5. vrstu tjelesnog oštećenja,

6. vrstu mentalnog oštećenja,

7. vrstu psihičke bolesti,

8. više vrsta oštećenja zdravlja,

9. postojanje trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju,

10. postojanje vrste i stupnja težine oštećenja zdravlja u smislu članka 38. ovoga pravilnika,

11. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život,

12. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad,

13. postojanje potpune nesposobnosti za rad,

14. postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg,

15. preporuku za daljnji tretman osobe,

16. mišljenje o potrebi ponovnog vještačenja po prvostupanjskom tijelu vještačenja s naznakom vremena ponovnog vještačenja,

17. napomenu.

Članak 20.

(1) Drugostupanjsko tijelo vještačenja djeluje i kao stručno tijelo za ujednačavanje rada i mjerila, te pružanje pomoći prvostupanjskim tijelima vještačenja.

(2) Za ostvarivanje zadaća iz stavka 1. ovoga članka drugostupanjsko tijelo vještačenja:

– najmanje jedanput godišnje obilazi prvostupanjska tijela vještačenja radi praćenja njihovog rada i pružanja potrebne pomoći,

– održava povremene stručne i edukativne sastanke sa članovima prvostupanjskih tijela vještačenja i drugim stručnim djelatnicima radi uvođenja i usavršavanja metoda rada,

– inicira i predlaže stručno usavršavanje djelatnika koji obavljaju poslove vještačenja (predavanja, seminari i sl.),

– dostavlja ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi prijedloge za donošenje naputaka, priručnika i drugih stručnih materijala u svrhu unapređivanja postupka vještačenja, te

– prati, organizira i ujednačava rad prvostupanjskih tijela vještačenja.

V. POSLOVANJE TIJELA VJEŠTAČENJA
I TROŠKOVI POSTUPKA VJEŠTAČENJA

Članak 21.

(1) Stručni i administrativni poslovi tijela vještačenja su:

– obavljanje stručnih poslova iz članka 9., 17. i 18. ovoga pravilnika,

– vođenje evidencije o dostavljenom zaključku centra za socijalnu skrb i o priloženoj dokumentaciji,

– pozivanje predsjednika i članova tijela vještačenja, te struč­njaka s liste stručnjaka na sjednice,

– vođenje evidencije o dokumentaciji dobivenoj tijekom pregleda i ispitivanja od predsjednika i članova tijela vještačenja, te stručnjaka s liste stručnjaka i drugih stručnjaka,

– vođenje zapisnika na trijažama, pripremnim sjednicama i sjednicama sinteze,

– popunjavanje obrasca Nalaz i mišljenje i obrasca Ocjene o zdravstvenom stanju djeteta iz zapisnika,

– pisanje prijedloga iz zapisnika,

– vođenje knjige evidencije vještačenih osoba,

– izrada Popisa članova tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka koji su vještačili osobu i trajanja dijelova postupka vještačenja iz članka 23. stavka 6. i članka 24. stavka 3. ovoga pravilnika sukladno zapisniku sa sjednice tijela vještačenja,

– obavještavanje centra za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, o zaključcima donesenim na sjednici sinteze ili o zahtjevu predsjednika tijela vještačenja, radi poduzimanja potrebnih mjera.                   

(2) Poslove iz stavka 1. ovoga članka za prvostupanjsko tijelo vještačenja obavlja stručni radnik centra za socijalnu skrb na čijem području tijelo vještačenja ima sjedište, a za drugostupanjsko tijelo vještačenja stručni radnik ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi.

(3) Stručni radnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za tijelo vještačenja, ne može se imenovati za člana toga tijela.

Članak 22.

(1) Tijelo vještačenja vodi dokumentaciju o svojem radu koja se sastoji od:

1. zapisnika sa trijaže, pripremne sjednice, te sjednice sinteze,

2. knjige evidencije vještačenih osoba.

(2) Poslove iz stavka 1. ovoga članka obavlja stručni radnik iz stavka 2. i 3. članka 21. ovoga pravilnika.

Članak 23.

Predsjednik, članovi tijela vještačenja i njihovi zamjenici, te stručnjaci s liste stručnjaka u postupku vještačenja imaju pravo na naknadu za svoj rad.

(2) Rad predsjednika i članova prvostupanjskog tijela vješta­čenja, te njihovih zamjenika, sadrži:

1. trijažu (razmatranje dokumentacije i utvrđivanje programa rada, odnosno potrebnih pregleda i ispitivanja);

 2. preglede i/ili ispitivanja:

 – neposredne preglede i ispitivanja liječnika,

 – intervju socijalnog radnika

 – psiho-dijagnostički postupak (intervju, verbalni i neverbalni testovi, te po potrebi i upitnici/inventari ličnosti),

3. popunjavanje propisanih obrazaca predsjednika i članova;

4. sintezu (obrazloženje pojedinačnih nalaza iz popunjenih propisanih obrazaca, te drugih materijala radi utvrđivanja svih činjenica bitnih za davanje nalaza i mišljenja, te ocjene o zdravstvenom stanju vještačene osobe);

 (3) Rad stručnjaka s liste stručnjaka za prvostupanjsko tijelo vještačenja prema potrebi sadrži:

1. preglede i/ili ispitivanja:

– neposredne preglede i ispitivanja liječnika,

– ispitivanje defektologa,

– psiho-dijagnostički postupak za odrasle osobe (intervju, verbalni i neverbalni testovi, te po potrebi i upitnici/inventari ličnosti),

2. popunjavanje propisanih obrazaca pojedinih stručnjaka na osnovi pregleda ili ispitivanja ili dostavljene dokumentacije;

3. sintezu (ako prisustvuje sjednici sinteze daje obrazloženje pojedinačnih nalaza iz propisanih obrazaca, te drugih materijala radi utvrđivanja svih činjenica bitnih za davanje nalaza i mišljenja, te ocjene o zdravstvenom stanju vještačene osobe).

(4) Naknada za rad predsjednika, članova tijela vještačenja i njihovih zamjenika, te stručnjaka s liste stručnjaka utvrđuje se prema utvrđenom broju bodova čija vrijednost iznosi 1% osnovice iz članka 16. stavka l. Zakona o socijalnoj skrbi (»Narodne novine«, br. 79/73., 27/01., 59/01. i 82/01).

(5) Broj bodova iz stavka 4. ovoga članka iznosi:

1. za predsjednika i zamjenika predsjednika tijela vješta­čenja, te liječnike specijaliste s liste stručnjaka 1,5 bod za 5 minuta rada,

2. za ostale članove tijela vještačenja i njihove zamjenike, te stručnjake s liste stručnjaka (socijalne radnike, psihologe i defektologe) 1 bod za 5 minuta rada.

 (6) Pojedini dijelovi prvostupanjskog postupka vještačenja po korisniku, ovisno o složenosti slučaja, utvrđuju se u trajanju:

1. trijaža —–––—— 10 minuta;

2. intervju socijalnog radnika —–––—— 15 minuta;

 3. pregled i ispitivanje liječnika —–––—— 20 minuta;

4. psiho-dijagnostički postupak (intervju, te verbalni i neverbalni testovi) —–––—— 30 minuta;

5. popunjavanje pojedinačnih obrazaca:

– liječnik specijalist —–––—— 20 minuta,

– socijalni radnik i psiholog —–––—— 15 minuta.

6. davanje nalaza i mišljenja stručnjaka s liste stručnjaka:

– na osnovi dostavljene dokumentacije uz popunjavanje rubrike Nalaz i mišljenje stručnjaka s liste stručnjaka na osnovi dostavljene dokumentacije u propisanom obrascu pojedinog stručnjaka —–––—— 20 minuta,

– na osnovi neposrednog pregleda i ispitivanja i popunjavanje propisanog obrasca iz članka 4. stavka 5. ovoga pravilnika —–––—— 40 minuta;

7. sinteza —–––—— 20 minuta.

(7) Član prvostupanjskog tijela vještačenja koji je zaposlen u centru za socijalnu skrb ima pravo na naknadu za rad, sukladno stavku 4., 5. i 6. ovoga članka, ako rad obavlja izvan radnog vremena.

(8) Stručni radnik koji obavlja stručno administrativne poslove za tijelo vještačenja ima pravo na naknadu za rad sukladno stavku 4., 5. i 6. ovoga članka ako rad obavlja izvan radnog vremena.

Članak 24.

(1) Rad predsjednika i članova drugostupanjskog tijela vještačenja, te njihovih zamjenika sadrži:

1. pripremu sjednice;

2. održavanje sjednice sinteze (razmatranje zaprimljenih dokumenata, davanje prijedloga ili nalaza i mišljenja, te ocjene o zdravstvenom stanju djeteta).

(2) Rad stručnjaka s liste stručnjaka za drugostupanjsko ti­je­lo vještačenja sadrži:

1. razmatranje zaprimljenih dokumenata na sjednici sinteze i davanje nalaza i mišljenja ili prijedloga, te ocjene o zdravstvenom stanju djeteta.

(3) Pojedini dijelovi drugostupanjskog postupka vještačenja po korisniku, ovisno o složenosti slučaja, utvrđuju se u trajanju:

1. priprema sjednice —–––—— 15 minuta,

2. održavanje sjednice sinteze —–––—— 30 minuta,

(4) Odredbe stavka 4. i 5. članka 23. ovoga pravilnika odgovarajuće se primjenjuju za utvrđivanje naknade za rad predsjednika i članova drugostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka.

 (5) Član drugostupanjskog tijela vještačenja koji je zaposlen u ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi ima pravo na naknadu za rad, sukladno stavku 4. i 5. članka 23. ovoga pravilnika, ako rad obavlja izvan radnog vremena.

(6) Stručni radnik koji obavlja stručno administrativne poslove za tijelo vještačenja ima pravo na naknadu za rad sukladno stavku 4. i 5. članka 23. ovoga pravilnika, ako rad obavlja izvan radnog vremena.

Članak 25.

 (1) Centar za socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja osigurat će prostor i potrebne uvjete rada prvostupanjskog tijela vještačenja.

(2) Pregledi liječnika s liste stručnjaka koji se ne mogu obaviti u prostoru centra za socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja obavit će se u zdravstvenoj ustanovi u kojoj je u radnom odnosu ili u privatnoj ordinaciji koje je vlasnik ili zaposlenik ili u drugoj ustanovi s kojom se zaključuje ugovor.

(3) Pregled i ispitivanje osobe, koja je nesposobna samostalno se kretati ni uz ortopedska pomagala, obavit će se u stanu/kući u kojoj stanuje, a predsjednik i članovi prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaci s liste stručnjaka za obavljeni pregled i ispitivanje imaju pravo na naknadu utvrđenu na način propisan stavkom 5. i 6. članka 23. ovoga pravilnika uvećanu za 100%.

(4) Predsjedniku, članovima tijela vještačenja i njihovim zamjenicima, te stručnjacima s liste stručnjaka, koji žive izvan mjesta u kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja pripada naknada troškova prijevoza u odlasku i pri povratku u visini cijene prijevoza sredstvima javnog prijevoza, a iznimno, naknada troškova za uporabu osobnog vozila u visini i prema mjerilima propisanim za djelatnika tijela državne uprave.

Članak 26.

(1) Sredstva za naknadu za rad prvostupanjskog tijela vještačenja, sukladno članku 23. i 25. ovoga pravilnika, osigurat će Ministarstvo rada i socijalne skrbi, putem centra za socijalnu skrb pri kojem je sjedište, a za drugostupanjsko tijelo vještačenja Ministarstvo rada i socijalne skrbi, sukladno članku 24. ovoga pravilnika

(2) Centar za socijalnu skrb pri kojem je sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja odlukom će utvrditi visinu i način isplate naknade predsjedniku i članovima, te stručnjacima s liste stručnjaka, sukladno odredbama ovoga pravilnika.

(3) Odluka iz stavka 2. ovoga članka donosit će se prema mjesečnom Popisu članova prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka koji su vještačili osobu i trajanje dijelova postupka vještačenja iz članka 23. stavka 6. ovoga pravilnika, a koji potpisuje predsjednik prvostupanjskog tijela vješta­čenja (obrazac br. 18).

(4) Podaci u Popisu iz stavka 3. ovoga članka moraju odgovarati podacima iz zapisnika sa pripremne sjednice, te sjednica trijaže i sinteze.

(5) Odredbe stavka 2., 3. i 4. ovoga članka odgovarajuće se primjenjuju na utvrđivanje visine i načina isplate naknade predsjedniku, članovima tijela vještačenja i njihovim zamjenicima, te stručnjacima s liste stručnjaka za drugostupanjsko tijelo vješta­čenja, prema Popisu članova drugostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka koji su vještačili osobu i trajanje dijelova postupka vještačenja (obrazac br. 19).

VI. VRSTE I STUPNJEVI TEŽINE TJELESNIH
I MENTALNIH OŠTEĆENJA, TE VRSTE I TEŽINE PSIHIČKIH BOLESTI

Članak 27.

U smislu odredbi ovoga pravilnika, vrste i stupnjevi težine tjelesnih i mentalnih oštećenja, te vrste i težine psihičkih bolesti propisani su odredbama članaka od 28. do 38. ovoga pravilnika.

Članak 28.

OŠteĆenje vida

(1) Oštećenja vida su sljepoća i slabovidnost.

(2) Sljepoćom se smatra kada je na boljem oku uz najbolju moguću korekciju oštrina vida 0,05 i manje ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju 0,25 uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva ili manje.

(3) Prema stupnju težine oštećenja sljepoća se dijeli na:

– potpuni gubitak osjeta svjetla (amauroza) ili na osjet svje­tla bez ili s projekcijom svjetla;

– ostatak vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju do 0,02 (brojenje prstiju na udaljenosti od 1 metra) ili manje;

– ostatak oštrine vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,02 do 0,05 ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju do 0,25 uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva ili ispod 20 stupnjeva;

– koncentrično suženje vidnog polja oba oka s vidnim po­ljem širine 5 stupnjeva do 10 stupnjeva oko centralne fiksacijske točke.

(4) Prema stupnju težine oštećenja slabovidnost se dijeli na:

– oštrinu vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,1 do 0,3 i manje;

– oštrinu vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,3 do 0,4.

(5) Sljepoćom u smislu potrebe edukacije na Braillovom pismu smatra se nesposobnost čitanja slova ili znakova veličine Jaeger 8 na blizinu.

Članak 29.

OŠteĆenja sluha

(1) Oštećenja sluha su gluhoća i nagluhost.

(2) Gluhoćom se smatra gubitak sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz) veći od 81 decibela.

(3) Nagluhošću se smatra oštećenje sluha od 25 do 80 decibela.

(4) Prema stupnju težine oštećenja sluha nagluhost se dijeli na:

– lakše oštećenje sluha od 25 do 35 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz);

– umjereno oštećenje sluha od 36 do 60 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz);

– teže oštećenje sluha od 61 do 80 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz).

Članak 30.

OŠteĆenje govorno-glasovne komunikacije

(1) Oštećenja govorno-glasovne komunikacije (govor, glas, jezik, čitanje, pisanje) su ona kod kojih je zbog funkcionalnih oštećenja komunikacija govorom otežana ili ne postoji.

(2) Oštećenja govorno-glasovne komunikacije ocjenjuju se u okviru osnovnog oboljenja.

Članak 31.

OŠteĆenje lokomotornog sustava

Oštećenje lokomotornog sustava je prirođeni ili stečeni nedostatak ili deformacija, smanjenje ili gubitak motoričkih ili funkcionalnih sposobnosti u izvođenju pojedinih aktivnosti.

Članak 32.

OŠteĆenje srediŠnjeg ŽivČanog sustava

Oštećenje središnjeg živčanog sustava je posljedica priro­đene ili stečene bolesti ili povrede koje uzrokuje smanjenje ili gubitak funkcionalnih sposobnosti u izvršenju pojedinih aktivnosti ili promjena svijesti.

Članak 33.

OŠteĆenje perifernog ŽivČanog i miŠiĆnog sustava

Oštećenje perifernog živčanog i mišićnog sustava je posljedica prirođene ili stečene bolesti ili povrede koja uzrokuje smanjenje ili gubitak mišićne funkcije u izvršenju pojedinih aktivnosti.

Članak 34.

OŠteĆenje drugih organa i organskih sustava

Oštećenje drugih organa i organskih sustava (dišni, cirkulacijski, probavni, endokrini, kože i potkožnog tkiva i urogenitalni sustav) je posljedica prirođene ili stečene bolesti ili povrede organa ili organskog sustava koje dovodi do smanjenja ili gubitka sposobnosti u izvršavanju pojedinih aktivnosti.

Članak 35.

Mentalna oŠteĆenja

(1) Mentalnim oštećenjem smatra se mentalna retardacija.

(2) Mentalna retardacija je stanje u kojem je značajno otežano uključivanje u društveni život, a povezano je sa zaustavljenim ili nedovršenim razvojem intelektualnog funkcioniranja što je utvrđeno na osnovi medicinske, psihologijske, defektologijske i socijalne ekspertize. Intelektualna razina izražava se kvocijentom inteligencije od 0 do 69, kako je utvrđeno u međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema (Deseta revizija).

(3) Stupnjevi težine mentalne retardacije su:

laka

   približni IQ 50 do 69

umjerena

   približni IQ 35 do 49

teža

   približni IQ 20 do 34

teška

   približni IQ ispod 20.

(4) Za utvrđivanje postojanja i određivanja stupnja težine mentalne retardacije, nastale prije 18-e godine života, potrebna je kompletna medicinska dokumentacija (opći klinički pregled, pregled vida i sluha, psihijatrijski pregled, a eventualno i drugi), psihologijska i defektologijska dokumentacija (o trajanju ispitivanja i promatranja s dobivenim rezultatima), te dokumentacija o socijalnim okolnostima u kojima osoba živi.

Članak 36.

PsihiČke bolesti

(1) Psihičke bolesti izražavaju se promjenama u ponašanju i u reakcijama, za koje je, na osnovi medicinske, psihologijske, defektologijske i socijalne ekspertize utvrđeno da su uzrokovani organskim čimbenikom ili psihozom raznih etiologija.

(2) Promjenama u ponašanju i reakcijama u smislu stavka 1. ovoga članka smatraju se:

1. poremećaji razvoja koji se izražavaju u emocionalnom poremećaju, nenormalnosti uzajamnih socijalnih odnosa i modela komunikacije, postepenim propadanjem ličnosti i smanjenim intelektualnim funkcioniranjem;

2. dugotrajni poremećaji osobnosti i poremećaji ponašanja s regresijom osobnosti ili sa teškim zakazivanjem u socijalnom kontaktu;

3. organski uvjetovani duševni poremećaji s progresivnim tijekom koji se očituju teškim oštećenjima u intelektualnom, emocionalnom i socijalnom funkcioniranju;

4. psihoze prema učestalosti psihotičnih epizoda i oštećenja osobnosti:

– s jednom ili dvije akutne psihotične epizode u određenim vremenskim razmacima (dulje remisije) uz blaže oštećenje osobnosti;

– s učestalim recidivima psihotičnih epizoda uz izraženo oštećenje osobnosti;

– s dugotrajnim progresivnim tijekom uz izraženu dezorganizaciju osobnosti.

Članak 37.

ViŠe vrsta oŠteĆenja

(1) Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) uključuje dvije ili više njih predviđenih ovim Pravilnikom.

(2) Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) uključuje jednu od njih izraženu u stupnju težine predviđene ovim Pravilnikom i jednu ili više njih koje nisu izražene u stupnju težine predviđene ovim Pravilnikom, ali njihovo istodobno postojanje daje novu kvalitetu oštećenja ili bolesti.

(3) Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) koje uključuje dvije ili više njih od kojih niti jedna nije izražena u stupnju težine određene ovim Pravilnikom, a njihovo istodobno postojanje daje novu kvalitetu oštećenja ili bolesti.

Članak 38.

TeŽina oŠteĆenja zdravlja

(1) Težinom oštećenja zdravlja u smislu odredbi ovoga Pravilnika smatraju se tjelesna ili mentalna oštećenja ili psihičke bolesti zbog kojih osoba ne može samostalno izvoditi aktivnosti primjerene životnoj dobi.

(2) Za utvrđivanje tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psi­hič­ke bolesti u smislu stavka 1. ovoga članka primjenjuju se mjerila, kao što su:

– nesposobnost samostalnog kretanja ni uz ortopedska pomagala (štake, hodalice, kolica, vozilo i dr.);

– hranjenje putem sonde ili gastrostome;

– nemogućnost samostalnog održavanja osobne higijene i obavljanja fizioloških potreba, te samostalnog svlačenja i obla­če­nja – Barthelov indeks od 0 do 22;

– nemogućnost primanja i pamćenja raznih informacija i nesposobnost uspostavljanja socijalnih odnosa s drugim osobama, što ju čini potpuno ovisnim o brizi druge osobe;

– promjene osobnosti u ponašanju i u reakcijama s progresivnim oštećenjem u intelektualnom, emocionalnom i socijalnom funkcioniranju uz potpunu ovisnost o brizi druge osobe.

(3) Ako centar za socijalnu skrb na osnovi postojeće medicinske i druge dokumentacije prethodno vještačene osobe po tijelima vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima nije u mogućnosti na nedvojben način utvrditi postojanje težeg tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili teže psihičke bolesti, zaključkom će zatražiti mišlje­nje mjerodavnog prvostupanjskog tijela vještačenja, uz dostavu obrasca »Nalaz i mišljenje« i dokumentacije na osnovi koje je donijet.

VII. TRAJNA ILI PRIVREMENA PROMJENA U ZDRAVSTVENOM STANJU, POSTOJANJE SPOSOBNOSTI ZA OSPOSOBLJAVANJE ZA SAMOSTALAN ŽIVOT I RAD, POTPUNA NESPOSOBNOST ZA SAMOSTALAN ŽIVOT I RAD, PRIJEKA POTREBA STALNE ILI PRIVREMENE POMOĆI I NJEGE I NJEZIN OPSEG

Članak 39.

Trajna promjena u zdravstvenom stanju

(1) Trajna promjena u zdravstvenom stanju postoji kada se zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti, suvremenim liječenjem i suvremenim rehabilitacijskim postupcima ne može postići poboljšanje u zdravstvenom stanju osobe.

(2) Pri utvrđivanju teže trajne promjene u zdravstvenom stanju iz čl. 55. Zakona o socijalnoj skrbi, primjenjuju se mjerila iz članka 38. stavka 2. ovoga pravilnika.

Članak 40.

Privremena promjena u zdravstvenom stanju

Privremena promjena u zdravstvenom stanju postoji kada se, zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti, suvremenim liječenjem i suvremenim rehabilitacijskim postupcima može postići potpuno ozdravljenje ili znatno poboljšanje u zdravstvenom stanju osobe.

Članak 41.

Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan Život i za samostalan rad

(1) Postojanjem sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život smatra se kada za osobu, s obzirom na vrstu i stupanj težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi posebnih rehabilitacijskih programa može osposobiti za samostalan život.

(2) Postojanjem sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad smatra se kada za osobu, s obzirom na vrstu i stupanj težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi posebnih rehabilitacijskih programa može osposobiti za samostalan rad.

Članak 42.

Potpuna nesposobnost za samostalan Život

Potpuna nesposobnost za samostalan život postoji kada se osobu zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti ne može putem posebnih rehabilitacijskih programa osposobiti za samostalan život.

Članak 43.

Potpuna nesposobnost za rad

Potpuna nesposobnost za rad postoji kada, zbog vrste i stupnja težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili vrste i težine psihičke bolesti, osoba nije sposobna za rad kojim bi mogla osigurati sredstva za osnovne životne potrebe.

Članak 44.

Prijeka potreba pomoĆi i njege

(1) Prijeka potreba stalne pomoći i njege druge osobe u punom opsegu postoji kada osoba zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju ne može sama udovoljiti osnovnim životnim zah­tje­vima jer se ne može, ni uz pomoć ortopedskih pomagala, samostalno kretati u stanu i izvan stana, uzimati hranu, oblačiti se i svlačiti, održavati osobnu higijenu, kao ni obavljati druge osnovne fiziološke potrebe – Barthelov indeks od 0 do 60.

(2) Prijeka potreba stalne pomoći i njege druge osobe u smanjenom opsegu postoji kada osoba zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju ne može potpuno udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima, jer se ne može samostalno kretati izvan stana radi nabave osnovnih životnih potrepština i korištenja zdravstvene zaštite - Barthelov indeks od 61 do 90.

(3) Prijeka potreba privremene pomoći i njege u punom ili smanjenom opsegu postoji kada osoba zbog privremenih pro­mje­na u zdravstvenom stanju, odnosno privremenog oštećenja zdravlja, ne može udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima iz stavka 1. ili 2. ovoga članka.

Članak 45.

(1) Obrasci propisani ovim pravilnikom čine njegov sastavni dio.

(2) Obrasci iz stavka 1. ovoga članka mogu se oblikovati, popunjavati i ispisivati putem podrške na računalu, koju će izraditi ministarstvo nadležno za poslove socijalne skrbi.

VIII. PRIJELAZNE I ZAKLJUČNE ODREDBE

Članak. 46.

 (1) Tijela vještačenja osnovana po propisima koji su važili do dana stupanja na snagu ovoga pravilnika nastavljaju s radom do donošenja rješenja o osnivanju tijela vještačenja iz članaka 2, 4. i 5. ovoga pravilnika.

(2) Ministar nadležan za poslove socijalne skrbi donijet će naputak o postupku provođenja vještačenja, najkasnije u roku 90 dana od dana stupanja na snagu ovoga pravilnika.

Članak 47.

Stupanjem na snagu ovoga pravilnika prestaje važiti Pravilnik o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi (»Narodne novine«, broj 39/98).

Članak 48.

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Ministar rada i socijalne skrbi
Davorko Vidović,
v. r.

Ministar zdravstva
dr. Andro Vlahušić, v. r.

 

                                                                                               

 

 

Obrazac br. 1

 

 

Centar za socijalnu skrb __________________________

 

____________________________________________

            Sjedište Prvostupanjskog tijela vještačenja

 

______________________________________________

            Broj evidencije pri Prvostupanjskom tijelu vještačenja

 

______________________________________________

          Mjesto i datum popunjavanja

 

 

 

 

LIST SOCIJALNOG RADNIKA

 

 

1. ______________________________________  2. __________________________

                            Prezime i ime                                                                          Spol

 

3. ______________________  4. __________________________________________

     Dan, mjesec, godina rođenja                                      Mjesto, općina/grad, država rođenja

 

5. PODACI O RODITELJIMA (prezime, ime, datum rođenja, zanimanje, godina
     smrti)

     majka: ____________________________________________________________

     otac: ______________________________________________________________

 

6. ___________________________________________________________________

                                           Adresa prebivališta: ulica i broj, mjesto

 

 

7. PRAVO KOJE SE TRAŽI: ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

 

 

8. NAČIN PRIKUPLJANJA PODATAKA:

    

     8.1. datum i mjesto izravnog kontakta s ispitanikom i/ili osobom u pratnji te njezin
           odnos s ispitanikom (roditelj, dijete, skrbnik i slično)

    ___________________________________________________________________

 

 

     8.2. priložena i pregledana socijalna dokumentacija (vrsta dokumenta, tijelo koje ga
           je izdalo, mjesto, datum i broj):

 

 

 

 

9. OPIS ZDRAVSTVENOG STANJA, FUNKCIONIRANJA I POTREBA

 

 

 

 

 

10. SOCIJALNOANAMNESTIČKI PODACI (mjesto, trajanje i razlog privremenog boravka, dosada izvršena vještačenja, dosada ostvarena prava, podaci o članovima kućanstva, uvjeti stanovanja, materijalno stanje, okolnosti i tijek odgoja i obrazovanja, profesionalna orijentacija i rehabilitacija, radni staž i radni status, bračni status, odnosi u braku ispitanika ili njegovih roditelja, opis ponašanja, mišljenje ispitanika ili zakonskog zastupnika o sposobnostima i potrebama ispitanika)

 

 

 

 

 

 

 

11. MIŠLJENJE O POSTOJANJU SOCIJALNIH OKOLNOSTI KOJE BITNO
       UTJEČU NA ZDRAVSTVENO STANJE I OPĆE FUNKCIONIRANJE
       ISPITANIKA

 

 

 

 

12. Sažetak socijalnoanamnestičkih podataka iz točke 10. (tekst za Nalaz i mišljenje točke 1.9) koji obvezno uključuje: podatke o kućanstvu, uvjete stanovanja, materijalno stanje, obiteljski i bračni status, dosada izvršena vještačenja i ostvarena prava

 

 

 

 

13. SAŽETAK PODATAKA IZ TOČKE 9., 10. i 11. (tekst za Nalaz i mišljenje točke 2.) koji obvezno uključuje: privremeni boravak, odgojno-obrazovni status, radni status, zdravstveni status, funkcioniranje i potrebe, opis ponašanja, osobne i obiteljske utjecajne okolnosti

 

 

 

14. NAPOMENA

 

 

 

Datum: ______________         ____________________________________________

                                                   (Ime i prezime i zvanje tiskanim slovima i vlastoručno potpisati)

 

                                                                                               

 

Obrazac br. 2

 

                                                                       

__________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            ___________________________________                                                                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

ZDRAVSTVENI LIST ZA DJECU PREDŠKOLSKE DOBI

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

7. Tko daje podatke: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

8. S kim dijete živi: ____________________________________________________

 

9. Obiteljska anamneza:

    9.1. Otac:

    9.2. Majka:

    9.3. Braća:

    9.4. Ostali članovi obitelji:

 

10. Prenatalno doba ispitanika a) u redu,    b) s poteškoćama i kojima _____________

_____________________________________________________________________

 

11. Porođaj:

      11.1 Koji po redu _____________________

      11.2. a) u rodilištu

               b) u kući: sa stručnom pomoći liječnika, primalje, bez stručne pomoći
                    (odgovarajuće podcrtati)

      11.3. a) na vrijeme

               b) prijevremeno _______  poslije urednog termina i koliko _______

      11.4. Bez komplikacija, s komplikacijama i kojima ________________________

      __________________________________________________________________

 

 

 

 

 

12. Rano neonatalno razdoblje:

12.1. Uredno:  da,  ne

12.2. Asfikcija:  ne,  da,  APGAR u ______ minuti

12.3. Reanimacija: ne,  da _______________________________________________

12.4. Trauma intra partum:  ne,  da i koje ___________________________________

12.5. Porođajna: a) težina ______  gr. b) dužina ______ cm

12.6. Hiperbilirubinemija:  ne,  da _________________________________________

12.7. Apnoe:  ne, da i koji dan nakon porođaja _______________________________

12.8. Malformacije:  ne,  da i koje _________________________________________

12.9. Konvulzije:  ne,  da i koji dan nakon porođaja _____ i jesu li se ponavljale

         __________________

 

 

13. Razvoj:

13.1. Nicanje prvih zubi __________; samostalno sjedenje bez naslona ___________;

         samostalno hodanje ________; prve rečenice ____________________________

13.2. Kontrola sfinktera: a) mjehura-kada ___________________ b) crijeva-kada ___

         __________________

13.3.  Dešnjak, ljevak, ambidekster: _______________________________________

 

 

14. Cijepljenje, odnosno docjepljivanje:

14.1. Provedeno – protiv kojih bolesti ______________________________________

         ________________________________________________________________

14.2. Nije provedeno i zašto: _____________________________________________

14.3. Je li bilo komplikacija:  ne,  da i koje __________________________________

         ________________________________________________________________

 

 

15. Utvrđena oštećenja zdravlja (uz naznaku kalendarske godine ili dobi života
       ispitanika) anomalije, preboljele bolesti, traume, trovanja, operacije: __________

       _________________________________________________________________

       _________________________________________________________________

       _________________________________________________________________

       _________________________________________________________________

       _________________________________________________________________

       _________________________________________________________________

 

 

16. Specifičnost u prehrani (odbijanje neke hrane, potreba posebne prehrane u svezi
      neke bolesti i da li se provodi i dr.) _____________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

 

 

STATUS PRAESENS

 

 

17. Dob: _____  Težina: _________ kg;  Visina: _______ cm; Temperatura: _______

 

18. Pokretljivost: ______________________________________________________

 

19. Orijentacija u prostoru:       ODGOVARA DOBI:   DA   NE

 

20. Orijentacija u vremenu:       ODGOVARA DOBI:    DA   NE

 

21. Promjene na koži i kosi: nema, ima i koje ________________________________

___________________________________________________________________________________

 

22. Vanjski nalaz očiju: _________________________________________________

 

23. Smanjenje vida: nema, ima i koje ______________________________________

 

24. Vanjski nalaz uha: __________________________________________________

 

25. Smetnje sluha: nema, ima i koje ________________________________________

 

26. Nos: _____________________________________________________________

 

27. Usta, ždrijelo i jezik: ________________________________________________

 

28. Zubi: _____________________________________________________________

 

29. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje __________________________

_____________________________________________________________________

 

30. a) Vrat: _________________________  b) Štitna žljezda: ___________________

 

31. Pluća: ____________________________________________________________

 

32. Srce: _____________________________________________________________

 

33. a) Krvni tlak ______________________  b) Puls ______________________/min

 

34. a) Trbuh: ______________  b) Jetra: ______________  c) Slezena: ___________

 

35. Spolni organi (vanjski): ______________________________________________

 

36. Sekundarne spolne oznake: ___________________________________________

 

37. Kostur i muskulatura

37.1. Konfiguracija glave: _______________________________________________

37.2. Kralježnica: ______________________________________________________

37.3. Prsni koš: ________________________________________________________

37.4. Zdjelica: _________________________________________________________

37.5. Ekstremiteti gornji: ________________________________________________

37.6. Ekstremiteti donji: _________________________________________________

- 4 -

 

38. Drugi patološki nalazi i stigmata: _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

39. Dojam o psihičkom stanju ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

40. SE: _____________;  KKS: ___________________________________________

___________________________________________________________________________________

       Urin: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

 

41. Drugi nalazi:

 

 

 

 

 

 

42. Kontakti s ispitanikom:

 

 

 

 

 

43. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

 

 

 

 

 

 

 

 

44. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:

 

 

 

 

 

45. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj          klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

46. Sposobnost ispitanika za:

 

46.1. Osposobljavanje za samostalan život:  da,   djelomično,   ne

46.2. Osposobljavanje za samostalan rad:     da,   djelomično,   ne

         (odgovor zaokružiti)

 

47. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj_______).

 

47.1. Ne postoji

47.2. Postoji-prema čl. _________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

48. Sažetak zdravstveno anamnestičkih podataka koji se obvezno upisuju pod točkom 1.9. obrasca "Nalaz i mišljenje":

 

 

 

 

 

 

49. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

 

 

 

50. Prilog:

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)                                                

 

                                               

 

                                                Obrazac br. 3

 

                                                                        

____________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            ____________________________________                                                                                                            (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

ZDRAVSTVENI LIST ZA DJECU I MLADEŽ ŠKOLSKE DOBI

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

7. Tko daje podatke: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

8. S kim živi: _________________________________________________________

 

9. Obiteljska anamneza:

   

   

   

   

 

 

10. Prenatalno doba ispitanika a) u redu,    b) s poteškoćama i kojima _____________

_____________________________________________________________________

 

 

11. Porođaj:

           

      11.1. a) na vrijeme

               b) prijevremeno _______  poslije urednog termina i koliko _______

     

      11.2. Bez komplikacija, s komplikacijama i kojima ________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

 

 

 

 

12. Razvoj:

 

12.1. Nicanje prvih zubi __________; samostalno sjedenje bez naslona ___________;

         samostalno hodanje ________; prve rečenice ____________________________

 

12.2. Kontrola sfinktera: a) mjehura-kada ___________________ b) crijeva-kada ___

         __________________

 

12.3.  Dešnjak, ljevak, ambidekster: _______________________________________

 

 

 

13. Cijepljenje, odnosno docjepljivanje:

 

13.1. Provedeno – protiv kojih bolesti ______________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

 

13.2. Nije provedeno i zašto: _____________________________________________

 

13.3. Je li bilo komplikacija:  ne,  da i koje __________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

 

 

 

14. Utvrđena oštećenja zdravlja (uz naznaku kalendarske godine ili dobi života
       ispitanika) anomalije, preboljele bolesti, traume, trovanja, operacije: __________

       _________________________________________________________________

       _________________________________________________________________

       _________________________________________________________________

       _________________________________________________________________

       _________________________________________________________________

       _________________________________________________________________

       _________________________________________________________________

 

 

 

 

STATUS PRAESENS

 

 

15. Dob: _____  Težina: _________ kg;  Visina: _______ cm; Temperatura: _______

 

16. Pokretljivost: ______________________________________________________

 

17. Orijentacija u prostoru:       ODGOVARA DOBI:   DA   NE

 

18. Orijentacija u vremenu:       ODGOVARA DOBI:    DA   NE

 

19. Promjene na koži i kosi: nema, ima i koje ________________________________

___________________________________________________________________________________

 

20. Vanjski nalaz očiju: _________________________________________________

 

21. Smanjenje vida: nema, ima i koje ______________________________________

 

22. Vanjski nalaz uha: __________________________________________________

 

23. Smetnje sluha: nema, ima i koje ________________________________________

 

24. Nos: _____________________________________________________________

 

25. Usta, ždrijelo i jezik: ________________________________________________

 

26. Zubi: _____________________________________________________________

 

27. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje __________________________

_____________________________________________________________________

 

28. a) Vrat: _________________________  b) Štitna žljezda: ___________________

 

29. Pluća: ____________________________________________________________

 

30. Srce: _____________________________________________________________

 

31. a) Krvni tlak ______________________  b) Puls ______________________/min

 

32. a) Trbuh: ______________  b) Jetra: ______________  c) Slezena: ___________

 

33. Spolni organi (vanjski): ______________________________________________

 

34. Sekundarne spolne oznake: ___________________________________________

 

35. Kostur i muskulatura

35.1. Konfiguracija glave: _______________________________________________

35.2. Kralježnica: ______________________________________________________

35.3. Prsni koš: ________________________________________________________

35.4. Zdjelica: _________________________________________________________

35.5. Ekstremiteti gornji: ________________________________________________

35.6. Ekstremiteti donji: _________________________________________________

 

 

36. Drugi patološki nalazi i stigmata: _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

37. Dojam o psihičkom stanju ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

38. SE: _____________;  KKS: ___________________________________________

___________________________________________________________________________________

       Urin: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

 

39. Drugi nalazi:

 

 

 

 

 

 

40. Kontakti s ispitanikom:

 

 

 

41. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

 

 

42. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:

 

 

 

43. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj    klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema ) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU:

 

 

 

 

 

 

44. Sposobnost ispitanika za:

 

44.1. Osposobljavanje za samostalan život:  da,   djelomično,   ne

44.2. Osposobljavanje za samostalan rad:     da,   djelomično,   ne

         (odgovor zaokružiti)

 

45. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijlane skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj_______).

 

45.1. Ne postoji

45.2. Postoji-prema čl. _________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

46. Sažetak zdravstveno anamnestičkih podataka koji se obvezno upisuju pod točkom 1.9. obrasca "Nalaz i mišljenje":

 

 

 

 

 

 

 

 

47. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

 

 

 

 

 

 

 

48. Prilog:

 

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

 

 

                                                                                                            Obrazac br. 4

 

                                                                        

__________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            ___________________________________                                                                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

ZDRAVSTVENI LIST ZA ODRASLE OSOBE

 

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

7. Tko daje podatke: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

8. Anamneza:

   

   

 

   

   

 

9. Sadašnje tegobe:

 

 

        

     

STATUS PRAESENS

 

 

 

10. Dob: _____  Težina: _________ kg;  Visina: _______ cm; Temperatura: _______

 

 

11. Pokretljivost: ______________________________________________________

 

 

12. Orijentacija u prostoru: _______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

13. Orijentacija u vremenu: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

14. Promjene na koži i kosi: nema, ima i koje: _______________________________

___________________________________________________________________________________

 

 

15. Znaci nepravilne prehrane: ne postoje, postoje i koje: ______________________

_____________________________________________________________________

 

16. Vanjski nalaz očiju: _________________________________________________

 

 

17. Smanjenje vida: nema, ima i koje:______________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

18. Vanjski nalaz uha: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

19. Smetnje sluha: nema, ima i koje:______________________________________

___________________________________________________________________________________

 

 

20. Nos: _____________________________________________________________

 

 

 

21. Usta, ždrijelo i jezik: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

22. Zubi: _____________________________________________________________

 

 

 

 

23. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje:_________________________

_____________________________________________________________________

 

 

24.Vrat: ______________________________________________________________ 

 

 

25. Štitna žlijezda: _____________________________________________________

 

 

26. Pluća: ____________________________________________________________

 

 

26. Srce: _____________________________________________________________

 

 

28. a) Krvni tlak ______________________  b) Puls ______________________/min

 

 

29. Trbuh: ____________________________________________________________

 

 

30. Spolni organi (vanjski): ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

31. Sekundarne spolne oznake: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

32. Kostur i muskulatura

 

32.1. Konfiguracija glave: _______________________________________________

 

32.2. Kralježnica: ______________________________________________________

 

32.3. Prsni koš: ________________________________________________________

 

32.4. Zdjelica: _________________________________________________________

 

32.5. Ekstremiteti gornji: ________________________________________________

 

32.6. Ekstremiteti donji: _________________________________________________

 

33. Drugi patološki nalazi i stigmata: _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

34. Dojam o psihičkom stanju ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

35. SE: _____________;  KKS: ___________________________________________

___________________________________________________________________________________

       Urin: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

 

36. GUK: ____________________________________________________________

 

37. EKG: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

38. Mala spirometrija: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

39. Drugi nalazi:

 

 

 

 

40. Kontakti s ispitanikom:

 

41. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

 

 

42. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:

 

 

43. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj
 klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU:

 

 

 

 

44. Sposobnost ispitanika za:

 

44.1. Osposobljavanje za samostalan život:  da,   djelomično,   ne

44.2. Osposobljavanje za samostalan rad:     da,   djelomično,   ne

         (odgovor zaokružiti)

 

45. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijlane skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj_______).

 

45.1. Ne postoji

45.2. Postoji-prema čl. _________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

46. Sažetak zdravstveno anamnestičkih podataka koji se obvezno upisuju pod točkom 1.9. obrasca "Nalaz i mišljenje":

 

 

 

 

 

 

 

47. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

 

 

 

 

 

 

 

48. Prilog:

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                       

                                                                                    Ime, prezime i zvanje

                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

                                                                                                            Obrazac br. 5

 

                                                                        

__________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            ___________________________________                                                                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

INTERNISTIČKI LIST

 

 

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

7. Tko daje podatke: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

8. Anamneza:

   

   

 

   

   

 

 

 

 

9. Sadašnje tegobe:

 

 

           

     

 

 

 

10.  Nalaz:

 

 

 

 

11.  Dijagnoza-e prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema:

 

 

 

 

 

 

 

 

12.  Kontakti s ispitanikom:

 

 

 

 

 

13.  Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

 

 

 

 

 

14.  Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju-ako je, tko:

 

 

 

 

 

15. Sposobnost ispitanika za:

 

15.1. Osposobljavanje za samostalan život:  da,   djelomično,   ne

15.2. Osposobljavanje za samostalan rad:     da,   djelomično,   ne

         (odgovor zaokružiti)

 

16. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijlane skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine", broj_______).

 

16.1. Ne postoji

16.2. Postoji-prema čl. _________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

 

17. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

 

 

 

 

 

 

 

18. Prilog:

 

 

 

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

 

 

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

  1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

 

 

                                                                                                            Obrazac br. 6

                                                            ___________________________________

(naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            ___________________________________                                                                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

OFTALMOLOŠKI LIST

 

 

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________

 

7. Tko daje podatke: ____________________________________________________

 

8. Anamneza:

   

   

 

 

 

9. DESNO OKO

 

 

9.1. Vid:

-         na daljinu bez korekcije_______________________________________________

 

-         na daljninu s korekcijom _____________________________________________

 

 

-         na blizinu s korekcijom ______________________________________________

 

 

 

10. Skijaskopija _______________________________________________________

 

 

11. Tlak ______________________________________________________________

 

 

12. Adneksa __________________________________________________________

 

 

13. Očna jabučica ______________________________________________________

 

 

14.  Bulbomotorika _____________________________________________________

 

 

15. Rožnica ___________________________________________________________

 

 

16.Prednja komorica ___________________________________________________

 

 

17.  Šarenica __________________________________________________________

 

 

18.  Leća _____________________________________________________________

 

 

19.  Staklasto tijelo _____________________________________________________

 

 

20.  Očna pozadina _____________________________________________________

 

 

 

 

 

21.  LIJEVO OKO

 

21.1.  Vid

-         na daljinu bez korekcije_______________________________________________

 

-         na daljninu s korekcijom _____________________________________________

 

 

-         na blizinu s korekcijom ______________________________________________

 

 

 

22. Skijaskopija _______________________________________________________

 

 

23. Tlak ______________________________________________________________

 

 

24. Adneksa __________________________________________________________

 

 

25. Očna jabučica ______________________________________________________

 

 

26. Bulbomotorika _____________________________________________________

 

 

27. Rožnica ___________________________________________________________

 

 

28.Prednja komorica ___________________________________________________

 

 

29. Šarenica __________________________________________________________

 

 

  1. Leća _____________________________________________________________

 

 

31.Staklasto tijelo _____________________________________________________

 

 

32.Očna pozadina _____________________________________________________

 

 

 

 

  1. Nalaz dopunskih pretraga – vidno polje, osjet boja, ERG, EOG, VEP, adaptometrija i dr.:

 

 

 

 

 

 

  1. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

 

 

 

  1. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU:

 

 

 

 

 

 

 

 

3.6  .Sposobnost ispitanika za:

36.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

36.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

 

37. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema “Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela 
       vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po
       posebnim propisima (“Narodne novine” broj ________),

37.1. Ne postoji

37.2. Postoji – prema čl. ________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

38. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca “Nalaz i mišljenje”

 

39. Prilog:

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

 

 

                                                                                                            Obrazac br. 7

 

                                                                       

__________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

___________________________________                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

OTORINOLARINGOLOŠKI LIST

 

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

7. Tko daje podatke: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

8. Anamneza:

   

   

 

 

 

 

 

9. Otorinolaringološki nalaz s osobitim osvrtom na organe sluha, ravnoteže, glasa i
   
govora:

 

 

 

 

10. Audiometrijski nalaz:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. Nalaz pretraga sluha:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. Nalaz pretraga ravnoteže:

 

 

 

 

 

 

 

13. Razvoj govora i govorni status:

 

 

 

 

 

 

 

14.  Glasovni status:

 

 

 

 

 

 

 

15.Mogućnost slušne, glasovne i govorne komunikacije:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16.Kontakti s ispitanikom:

 

 

 

 

 

 

17. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

 

 

 

 

 

  1. Je li tko bio nazočan pregledu – ako je, tko:

 

 

 

 

 

19. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj   klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU:

 

 

 

 

 

20.  Spsobnost ispitanika za:

20.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

20.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

 

21.  Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),

21.1.  Ne postoji

21.2. Postoji – prema čl. ________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

22. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

23. Prilog:

 

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                       

                                                                                    Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

 

 

 

Obrazac br. 8

 

                                                                        

__________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            ___________________________________                                                                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

FIZIJATRIJSKO-ORTOPEDSKI LIST

 

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

7. Tko daje podatke: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

8. Osnovni podaci o nastanku oštećenja i dosadašnjem liječenju i rehabilitaciji:

   

   

 

 

 

9. Opis funkcionalnih ispada glave, sustava za kretanje (nogu i kralježnice) i ruku s
    neophodnim mjerama:

 

 

 

 

 

10. Ovisno o ispadima iz točke 9., prilažu se nalazi (priloženo zaokružiti):

10.1. ispitivanja snage mišića,

10.2. opsega pokreta zglobova,

10.3. mjerenja opsega ekstremiteta,

10.4. mjerenja duljine donjih ekstremiteta,

10.5. visine, mase, RR – spirometrije (prema potrebi),

10.6. drugi nalazi potrebni s obzirom na stanje i dob.

 

11. Laboratorijski i drugi nalazi:

 

 

 

 

 

12. Medicinska rehabilitacija

12.1. potpuno završena

12.2. nije završena, potrebna je još:

 

 

 

 

 

 

13. Korištenje pomagala

13.1. koja pomagala koristi:

 

 

 

 

13.2. koristi li pomagalo cijeli dan ili dio dana:

 

 

 

 

 

13.3. utječe li pomgalao na profesionalnu orijentaciju i poboljšava li radne i životne
         aktivnosti:

 

 

 

 

 

14. Ocjena

14.1. mogućnost stajanja, kretanja, sjedenja, ravnoteže (stojeći i sjedeći):

 

 

 

 

14.2. uvjeta pohađanja škole – radnog mjesta:

 

 

 

 

14.3. stava tijela na radnom mjestu:

 

 

 

 

14.4. položaj tijela u ležećem položaju kod osoba iznad 65 godina:

 

 

 

 

14.5. mogućnost rada ruku

-         dominantne:

-         nedominantne:

 

14.6. kontraindikacije za profesionalno usmjeravanje s obzirom na radne uvjete i
          radnu okolinu:

 

 

 

 

14.7. indikacije za osposobljavanje starijih osoba za kretanje, stajanje, sjedenje
          (invalidska kolica), sa ili bez ortopedskih pomagala:

 

 

 

 

 

 

15. Kontakti s ispitanikom:

 

 

 

 

 

16. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

 

 

 

 

 

17.  Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:

 

 

 

 

 

18. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj  klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU;

 

 

 

 

 

 

 

19.Sposobnost ispitanika za:

19.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

19.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

 

20.Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),

20.1.Ne postoji

20.2. Postoji – prema čl. ________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

21. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

22. Prilog:

 

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

 

Obrazac br. 9

 

                                                                       

__________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

___________________________________                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

NEUROLOŠKI LIST

 

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

7. Tko daje podatke: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

8. Neurološka anamneza:

   

 

 

 

 

 

9. Neurološki nalaz (glave i kralježnice, kranijalnih živaca, mišićne snage i tonusa, aktivne i pasivne pokretljvosti, refleksa, osjeta, ravnoteže, koordinacije kretnji, brzine i konzistentnosti kretnji, dominacija desno-lijevo, sheme tijela, senzo-motorne integracije, snalaženja u prostoru, hod, govor, agnozija i apraksija, hiperkineza, vegetativna inervacija, specifični neurološki testovi):

 

 

 

 

 

 

 

10. Učinjene pretrage (EEG, kraniogram i drugi specijalistički pregledi relevantni za
      neorološka oštećenja):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

 

12.  Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:

 

 

 

 

13. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj
 klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema) I MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU, O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI,  TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU:

 

 

 

 

 

14. Sposobnost ispitanika za:

14.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

14.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

 

 

15.Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),

15.1.Ne postoji

15.2. Postoji – prema čl. ________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

16. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

 

 

 

 

17. Prilog:

 

 

 

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                       

                                                                                    Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

 

                                                           

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

 

 

 

                                                                                                            Obrazac br. 10

 

 

                                                            _________________________________

                                                            ( naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            _________________________________________

                                                            (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                           

 

 

 

PSIHIJATRIJSKI  LIST

 

 

 

1.  Ime i prezime:______________________________________2. Spol:_______

 

3. Dan mjesec i godina rođenja:________________________________________

 

4. Mjesto i općina / grad rođenja:_______________________________________

 

5. Adresa stanovanja:________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje:___________________________________________

_________________________________________________________________

 

7. Tko daje podatke:_________________________________________________

 

 

8. Psihijatrijska anamneza:

 

 

 

 

 

 

9. Psihijatrijski nalaz (komunikacija i suradnja, svijest i pažnja, tijek misli, pamćenje, opća informiranost, intelektualno funkcioniranje, raspoloženje i tip afektivnog reagiranja, tolerancija na frustracije, psihomotorika – (nemir, uvećanje i smanjenje inicijative, upornost, prkos i negativizam, manire, bizarnost), emocionalna zrelost u odnosu na dob, emocionalna oštećenja, opći dojam o ponašanju – (izraz, mimika, geste, uklapanje u grupu, sredinu, interes za stjecanje znanja, poučljivost), patološki sadržaji – (neurotski, psihotički, ostalo):

 

 

 

 

 

 

 

10. Učinjene pretrage (EEG, kraniogram i drugi specijalistički pregledi relevantni za psihijatrijska oštećenja):

 

 

 

 

 

 

 

11. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

 

 

 

 

 

 

12. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju – ako je, tko:

 

 

 

13. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj      klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema)  MIŠLJENJE O      ZDRAVSTVENOM STANJU,  O POTREBI LIJEČENJA, REHABILITACIJI, RADNOJ SPOSOBNOSTI, TUĐOJ POMOĆI I NJEZI I DALJNJEM MEDICINSKOM TRETMANU:

 

 

 

 

 

 

14. Sposobnost ispitanika za:

14.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

14.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

 

15. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),

15.1.Ne postoji

15.2. Postoji – prema čl. ________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

16. Sažetak rezultata pregleda i ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

17. Prilog:

 

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

 

 

Obrazac br. 11

 

                                                                       

__________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            ___________________________________                                                                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

DERMATOLOŠKI LIST

 

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

7. Tko daje podatke: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

8. Anamneza:

   

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Sadašnje tegobe:

 

 

 

 

 

 

 

10. Nalaz

 

 

 

 

 

 

 

 

11. Dijagnoza-e prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema:

 

 

 

 

 

12.  Gdje je ispitivanje provedeno:

 

 

 

 

 

 

13. Nalaz i mišljenje:

 

 

 

 

 

 

 

14. Preporuka:

 

 

 

 

 

 

 

15.  Sposobnost ispitanika za:

15.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

15.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

 

16.  Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
       vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),

16.1. Ne postoji

16.2. Postoji – prema čl. ________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

17. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

18. Prilog:

 

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

 

Obrazac br. 12

 

 

                                                            _________________________________

                                                            ( naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            _________________________________________

                                                            (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                           

 

 

 

PSIHOLOGIJSKI   LIST

 

 

 

1.  Ime i prezime:______________________________________2. Spol:_______

 

3. Dan mjesec i godina rođenja:________________________________________

 

4. Mjesto i općina / grad rođenja:_______________________________________

 

5. Adresa stanovanja:________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje:___________________________________________

_________________________________________________________________

 

7. Tko daje podatke:_________________________________________________

 

 

8. Primijenjeni testovi:

 

          Datum                                       Naziv testa                                          Rezultat

      ispitivanja

 

.........................                                ....................................................                   ...............................

 

.........................                                ....................................................                   ...............................

 

.........................                                ....................................................                   ...............................

 

.........................                                .....................................................                  ...............................

 

.........................                                ....................................................                   ...............................

 

.........................                                ....................................................                   ................................ 

 

.........................                               .....................................................                    ...............................

 

.........................                                ....................................................                    ................................

 

 

 

 

 

9. Kvalitativna analiza rezultata:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Intervju s ispitanikom:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. Ponašanje ispitanika tijekom ispitivanja:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Gdje je ispitivanje provedeno:

 

 

 

 

 

 

     13. Nalaz i mišljenje:

 

 

 

 

 

 

 

14. Preporuka:

 

 

 

 

 

 

 

15.  Sposobnost ispitanika za:

15.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

15.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

 

16.  Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
       vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),

16.1. Ne postoji

16.2. Postoji – prema čl. ________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

17. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

18. Prilog:

 

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

 

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

 

 

Obrazac br. 13a

 

                                                                        

__________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            ___________________________________                                                                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE

S OŠTEĆENJEM VIDA

 

 

 

 

1. Ime i prezime: _______________________________  2. Spol: _____________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: _________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: _________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: _________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje___________________________________________

 

 

7. Uvjeti i instrumenti procjene

 

7.1. Tko daje podatke: __________________________________________________

 

7.2. Tko je prisutan prilikom procjene: _____________________________________

 

7.3. Mjesto provođenja ispitivanja: ________________________________________

 

7.4. Ukupno vrijeme procjene: ____________________________________________

 

7.5. Mjerni instrumenti:_________________________________________________

 

 

  1. Razlog podnošenja zahtjeva

 

Navesti:

 

 

 

9. Odnos prema oštećenju

 

9.1. Obitelji

 

Navesti osobitosti stavova roditelja i utjecajnih članova obitelji prema oštećenju vida (na kraju procjene).

 

9.2.Osoba oštećena vida

 

Navesti osobitosti stavova ispitanika (na kraju procjene).

 

10. Vid prema oftalmološkim nalazima (dijagnoze, rezidualni vid)

 

Navesti dijagnoze, izraziti ostatak vida

 

 

 

11. Vrijeme nastanka oštećenja

 

Navesti vrijeme i okolnosti nastanka oštećenja

 

12. Vizualna precepcija (funkcionalni vid)

 

Opisati funkcionalnost korištenja vida prema rezultatima ispitivanja vizualne percepcije po Barragi. U kojim područjima (situacijama) postoje osobitosti u korištenju vida.

 

13. Funkcioniranje intaktnih osjetila

 

Opisati funkcioniranje intaktnih osjetila (procjena prema dobi) ako postoje osobitosti u funkcioniranju navesti, te upisati kao dodatnu poteškoću (u cjelini br.)

 

13.1. auditivna percepcija

 

Procjeniti prepoznavanje zvukova (kakvo je usmjereno slušanje, uočavanje specifičnih zvukova)

 

13.2. olfaktorna percepcija

 

Procjeniti prepoznavanje mirisa (ugodnih, neugodnih, onih koji upućuju na opasnost)

 

13.3. taktilno konestetička percepcija

 

Procjeniti uočavanje dijelova i cjeline, veličine, oblika, manipulacije i diskriminacije predmeta

 

 

13.4. gustativna percepcija

 

Procjeniti razlikovanje okusa

 

14. Dodatne poteškoće

 

Navesti ukoliko postoje dodatne poteškoće npr. motorika, intelektualno funkcioniranje, blindizmi, posebnosti u funkcioniranju intaktnih osjetila

 

15. Osposobljenost i samostalnost u rehabilitacijskim područjima

 

15.1. Bio/la uključen/a u rehabilitacijski proces  da

                                                                                    ne (nastaviti procjenu kod 10,3)

 

15.2. Vrste i mjesto provođenja programa

 

Osim vrste programa moguće je navesti i vrijeme (trajanje) provođeno u programu. Važan je podatak je li trenutno uključen u rehabilitacijske programe, te ako je bio uključen u program je li završen

 

15.3. Brajica /uvećani crni tisak

 

Navesti brzinu čitanja brajice te osobitosti prilikom čitanja ako ih ima (za slijepe)

 

Navesti optimalnu veličinu slova (Jager) te brzinu čitanja. Jednako tako osobitosti uvjeta koji su potrebni za uspješno čitanje.

 

15.4. Orijentacija i kretanje

 

Prilikom procjene obuhvatiti sljedeća područja (sukladno ispitanikovoj dobi). Obratiti pozornost na samostalnost u korištenju metoda orijentacije i kretanja.

 

15.4.1. Usvojenost osnovnih znanja, vještina i pojmova

 

Orjentacija (u vremenu i prostoru)

Pojmovi (vlastito tijelo, prostor, okolina)

Držanje tijela (način hodanja)

Odnosni (dijelovi tijela, tijela prema predmetima, među predmetima)

 

15.4.2. Korištenje intaktnih osjetila

 

15.4.3. Kretanje (koje tehnike zna i koje koristi samostalno)

 

Tehnike u zatvorenom prostoru

 

Tehnike u otvorenom prostoru

 

 

15.4.4. Mobilitet (kreće li se samostalno i koje rute koristi)

 

15.5. Svakodnevne vještine

 

-         Procjeniti samostalnost u sljedećim područjima svakodnevnih vještina (navesti treba li pomoć i u kojoj mjeri)

-         briga o sebi (osobna higijena, odijevanje)

 

-         briga o okolini (kućni poslovi)

 

-         kuhanje (termička obrada, serviranje, hranjenje)

 

15.6. Socijalni trening

 

Procjeniti samostalost u sljedećim područjima:

 

-         rukovanje, upoznavanje

-         ponašanje kod stola (upotreba pribora, posluživanje)

-         novac (raspoznavanje, plaćanje računa)

-         telefoniranje

-         upućenost i uključenost u socijalizacijske sadržaje

-         upućen je i prati pravila u školi, razredu, domu

 

15.7. Vježbe vida

 

 

16. Tiflotehnika

 

16.1. Što koristi od tiflotehničkih pomagala

 

Navesti koja pomagala posjeduje i koja koristi

Npr. štap, četverokanalni kazetofon, sat (brajični ili govorni), brajev stroj, softverska rješenja za slijepe, lupe, posebna rasvjetna tijela, geometrijski pribor..........

 

16.2. Samostalnost u korištenju tiflotehničkih pomagala

 

Navesti koliko je ispitanik samostalan u korištenju pomagala, treba li pomoć prilikom korištenja i u kojoj mjeri.

 

17. Obrazovna razina

 

Navesti koju školu, razred pohađa.

Škola (specijalna, redovna)

program (redovan, prilagođen, poseban)

 

Ako je ispitanik odrasla osoba koju je školu završio

 

 

18. Posebnosti u funkcioniranju u procesu odgoja, obrazovanja i rehabilitacije

 

Navesti posebne potrebe koje ispitanik ima da bi što uspješnije funkcionirao u školskoj sredini. Koje prilagodbe zahtjeva oštećenje vida.

 

Npr. osvjetljenje, položaj u razredu, veličina slova, koje metode i koliko sadržaji moraju biti prilagođeni i u kojoj mjeri.

 

 

19. Mišljenje i prijedlog

 

 

20.  Sposobnost ispitanika za:

20.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

20.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

 

 

21.Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu  rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i  prava na doplatak za djecu ("Narodne novine" broj ________),

21.1. Ne postoji

21.2. Postoji – prema čl. ________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

 

22. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

 

 

23. Prilog:

 

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

 

 

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

 

Obrazac br. 13b

 

                                                                        

__________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            ___________________________________                                                                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM SLUHA

 

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

7. Tko daje podatke: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

8. U kojoj je dobi primijećeno oštećenje sluha: _______________________________

    ___________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

 

9. Koristi li slušni aparat:

9.1. Ne – zašto: ________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

9.2. Da – na oba uha, na jedno uho i koje: ___________________________________

9.3. Slušni aparat koristi stalno ili povremeno (u kojim prilikama):________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

9.4. Razlozi zbog kojih se slušni aparat ne koristi stalno: _______________________

       _________________________________________________________________

9.5. Tip slušnog aparata: ________________________________________________

       _________________________________________________________________

       _________________________________________________________________

 

 

10. Razumije glasovni govor:

10.1. Potpuno

10.2. Djelomično (što razumije) ___________________________________________

         ________________________________________________________________

10.3. Ništa ne razumije: _________________________________________________

         ________________________________________________________________

 

11. Razumije geste:

11.2. Potpuno

11.2. Djelomično (i što razumije): _________________________________________

         ________________________________________________________________

 

12. Služi se gestama

12.1. Potpuno

12.2. Djelomično

 

13. Govorno izražavanje:

13.1. Glasovnim govorom (razvijen, djelomično razvijen, nerazvijen): ___________

         ________________________________________________________________

13.2. Istodobno glasovnim govorom i gestom (koji oblik prevladava): ____________

         ________________________________________________________________

13.3. Samo gestom (koliko uspješno): ______________________________________

         ________________________________________________________________

 

14.Tijek razvoja glasovnog govora: _______________________________________

__________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

 

15.Stupanj govornog razvoja:

15.1. Fonacija: neartikulirana, plač, krik, gukanje:___________________________

         ________________________________________________________________

15.2. Govorni glasovi (upisuju se svi glasovi)

          - korektni: _______________________________________________________

          - nekorektni: _____________________________________________________

          - ne artikulira: ____________________________________________________

15.3. Izražavanje – glasovima, slogovima, riječima, nepotpunom rečenicom, potpunom  rečenicom (jednočlanom, dvočlanom, višečlanom):  _____________________________________________________________________         _____________________________________________________________________

 

16. Fonetske karakteristike:

16.1. Intonacija ________________________________________________________

16.2. Tempo __________________________________________________________

16.3. Ritam ___________________________________________________________

16.4. Naglasak ________________________________________________________

16.5. Registar _________________________________________________________

16.6. Intenzitet ________________________________________________________

 

 

 

17. Gramatičke (morfološke) karakteristike govora – korektne, nekorektne (zamjena
      roda, broja padeža, glagolskih oblika, vrsta riječi i dr. ): _____________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

 

18. Rječnik:

18.1. Primjeren dobi

18.2. Neprimjeren dobi (u čemu se očituje) __________________________________

         ________________________________________________________________

 

19. Druge osobnosti i smetnje govora:  ne postoje,  postoje i koje: ________________

__________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

 

20. Odnos razvijenosti glasovnog govora i stanja sluha:

20.2.Govor adekvatan stanju sluha

20.3.Govor neadekvatan stanju sluha:  bolji,   lošiji

 

21.Sadašnji pedagoški status (u pravilu se popunjava za ispitanike u dječjoj i mladenačkoj dobi, a za odrasle ako je značajno):

21.1. Odgojni: adekvatan, neadekvatan (razmaženost, poremećaj u ponašanju,
         odgojna zapuštenost ili dr.) __________________________________________

         ________________________________________________________________

21.2. Obrazovni: odgovara dosadašnjem tretmanu, ne odgovara dosadašnjem tretmanu
         (u čemu ne odgovara) ______________________________________________

          ________________________________________________________________

          ________________________________________________________________

 

22. Psihomotorika:

22.1. Nema smetnji

22.2. Ima smetnje i kako se odražavaju: ____________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

 

23.  Drugi podaci:

 

 

 

 

 

 

24.  Odnos spram vlastitom oštećenju:

 

 

 

 

 

25.  Kontakti s ispitanikom:

 

 

 

 

 

26.  Gdje je ispitivanje provedeno:

 

 

 

 

 

27.  Je li tko bio nazočan ispitivanju – ako je, tko:

 

 

 

 

 

28.  Mišljenje i prijedlog:

 

 

 

 

 

29.  Sposobnost ispitanika za:

29.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

29.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

 

30.  Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela  vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),

30.1. Ne postoji

30.2. Postoji – prema čl. ________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

31. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

32. Prilog:

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

                                   

 

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

  1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

           

Obrazac br. 13c

 

                                                            ____________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                                                                                                                                                                                                                ___________________________________                                                             

(broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM

U GLASU I GOVORU

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: _____________________________________________

 

7. Tko daje podatke: ___________________________________________________

 

8. U kojoj je dobi primijećeno oštećenje(u kojim okolnostima)___________________

    ___________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

 

9. Postoji li govorni poremećaj kod osoba s kojima ispitanik dolazi u kontakt: ne, da
    (koje vrste)  _________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

 

10. Odnos okoline spram ispitaniku i njegovu oštećenju: _______________________

      __________________________________________________________________

 

11. Suradnja odgajatelja i nastavnika s logopedom u provođenju obrade i terapije:___

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

 

12. Odnos ispitanika spram svom oštećenju: _________________________________

       _________________________________________________________________

 

 

 

 

13. Na koji način ispitanik komunicira s okolinom (usmeno, pismeno, gestama,
       drugačije …): ______________________________________________________

       _________________________________________________________________

       _________________________________________________________________

 

14. Razumije li ispitanik govor:

14.1. Potpuno

14.2. Djelomično (što razumije) ___________________________________________

         ________________________________________________________________

14.3. Ništa ne razumije: _________________________________________________

         ________________________________________________________________

 

15. Funkcije govornog aparata:

15.1. Malformacija: ne postoji, postoji (kakva): ______________________________

         ________________________________________________________________

15.2. Pokretljivost jezika: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava): ______________

         ________________________________________________________________

15.3. Pokretljivost usana: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava): ______________

         ________________________________________________________________

15.4. Pokretljivost mekog nepca; pravilna, nepravilna (u čemu se izražava): _______

         ________________________________________________________________

15.5. Kakvo je disanje u stanju mirovanja: __________________________________

         ________________________________________________________________

15.6. Kakvo je disanje u vrijeme govora: ____________________________________

         ________________________________________________________________

15.7. Puhanje je moguće: na nos, na usta, kombinirano

 

15.8. Žvakanje: moguće, nije moguće

 

15.9. Gutanje tekuće hrane: moguće, otežano, nije moguće

 

15.10. Gutanje krute hrane; moguće, otežano, nije moguće

 

15.11. Slinjenje: ne postoji, postoji (u kojim prilikama): ________________________

           _______________________________________________________________

15.12. Mimika: postoji, ne postoji

 

15.13. Spazmi u govoru: ne postoje, postoje _________________________________

           _______________________________________________________________

 

 

16.Reakcija na zvuk, glazbu i pjesmu: _____________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

 

 

17.Desnoruk, ljevoruk: _________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

 

18. Ekspresivni govor

18.1. Sposobnost artikulacije: ____________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

18.2. Izgovor riječi (inverzije, dodavanja, izostavljanja glasova i slogova – učestalost):

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

18.3. Služi se rečenicama (prostim, složenim, višesložnim): ____________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

 

19. Nazalnost

19.1. Ne postoji

19.2. Postoji (otvorena, zatvorena, mješovita – organska ili funkcionalna): _________

         ________________________________________________________________

19.3. Kako se nazalnost odražava u govoru i čitanju: __________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

 

20. Sposobnost čitanja i pisanja

20.1. Prepoznavanje pisanog znakovlja (ne prepoznaje, djelomično poznaje,
         prepoznaje): ______________________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

20.2. Poteškoće u čitanju – nema, ima (kako se očituju): _______________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

20.3. Poteškoće u pisanju – nema, ima (kako se očituju): _______________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

 

21. Razvijenost glasovno-govorne komunikacije (nerazvijena, djelomično razvijena,
      razvijena): _________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

 

22. Kontakti s ispitanikom:

 

 

 

23.Gdje je provedeno ispitivanje:

 

 

 

 

 

24.Je li tko bio nazočan ispitivanju – ako je, tko:

 

 

 

 

 

25.Mišljenje i prijedlog:

 

 

 

 

 

 

26. Sposobnost ispitanika za:

26.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

26.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

 

27.  Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema „Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima („Narodne novine“ broj ________),

27.1. Ne postoji

27.2. Postoji – prema čl. ________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

28. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca “Nalaz i mišljenje”

 

29.Prilog:

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

 

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

 

Obrazac br. 13d

 

                                                                        

__________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            ___________________________________                                                                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S TJELESNIM

OŠTEĆENJEM

 

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

7. Tko daje podatke: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

8. Dosadašnji tretman:

   

       

   

 

 

 

9. Položaj glave (podiže glavu iz ležećeg položaja, zadržava glavu uspravno u sjedećem položaju, mogućnosti okretanja glave i vrata, nošenje pomagala za korekciju položaja vrata i glave i sl.)

 

 

 

 

 

10. Položaj tijela i aktivnosti u određenom položaju:

10.1. u ležećem položaju (samostalno se okreće iz leđnog položaja u bočni i natrag, iz trbušnog položaja u bočni i natrag, iz leđnog položaja u bočni i trbušni i natrag, namještanje jastuka i pokrivača, dohvaćanje stvari s noćnog ormarića pored kreveta, prijelaz iz ležećeg položaja u sjedeći položaj, prijelaz iz kreveta u kolica ili u uspravni položaj uz korištenje pomagala ili bez pomagala i sl.)

 

 

 

 

10.2. u sjedećem položaju (sjedi samostalno, koristi prilagođene sjedalice, koristi specijalna kolica sa dodatnom opremom koja mu omogućava zadržavanje sjedećeg položaja)

 

 

 

 

10.3. u stojećem položaju (stoji samostalno, stoji uz oslonac-pomagalo, stoji uz pomoć druge osobe, uspravni položaj zadržava samo uz pomoć posebne opreme)

 

 

 

 

11. Kretanje

11.1. hoda samostalno

 

11.2. kreće se uz pomoć pomagala (proteze, hodalica, štake i sl.)

 

11.3. kreće se samostalno kolicima (naprijed, natrag, okret; otvoriti vrata, proći kroz njih, zatvoriti ih; kretanje rampom, uzbrdicom i nizbrdicom; vožnja ulicom i prijelazi preko rubnika; prijelazi s kolica na stolac, krevet, kauč, fotelju i obrnuto; prijelaz sa kolica na WC školjku i obrnuto; uređivanje odjeće nakon upotrebe WC-a; prijelaz iz kolica u kadu, pod tuš i obrnuto; prijelaz iz kolica u auto s ivičnjakom i obrnuto, prijelaz iz kolica u auto bez ivičnjaka i obrnuto; stavljanje kolica u auto i uzimanje iz auta; obavljanje kućnih aktivnosti iz kolica – kuhanje, spremanje i dr; obavljanje profesionalnih aktivnosti iz kolica)

 

11.4. kreće se kolicima uz pomoć druge osobe

 

 

11.5. ne može se samostalno kretati, a nema pomagalo ili kolica

 

 

11.6. ostalo

 

 

 

12. Samozbrinjavanje

12.1. prehrana (jede i pije samostalno koristeći uobičajeni pribor; jede i pije samostalno koristeći posebno prilagođen pribor; treba pomoć u rezanju hrane, nanošenju namaza, uzimanja tekuće hrane i sl.; jede posebno pripremljenu hranumiksanu; hrani se uz pomoć sonde; ostale specifičnosti)

 

 

 

 

12.2. oblačenje (oblačenje, svlačenje odjeće, obuvanje, zakopčavanje, otkopčavanje, zatvaranje i otvaranje zatvarača, vezivanje cipela, vezivanje kravate i sl.)

 

 

 

 

12.3. osobna higijena (umivanje, pranje zubi, češljanje i četkanje kose, pranje i sušenje kose, kupanje, rukovanje slavinom, tušem, korištenje ručnika; korištenje WC-a, korištenje WC-papira, svlačenje prije i poslije obavljanja nužde, korištenje guske, pražnjenje i čišćenje guske, korištenje noćne posude, samostalnost u korištenju pelena-skidanje, pranje tijela, stavljanje čiste pelene; stavljanje katetera; ostale specifičnosti vezane uz kontrolu stolice i mokraće)

 

 

 

 

12.4. nabava osnovnih potrepština i obavljanje poslova izvan kuće (odlazak u trgovinu i kupovanje i donošenje osnovnih potrepština, odlazak na vrt i branje i donošenje povrća, odlazak na dvorište po vodu, drva i sl.; odlazak liječniku, u crkvu, u kino i druge ustanove izvan kuće)

 

 

 

 

12.5. aktivnosti u stanu/kući (mogućnost samostalnog ulaza u stan ili kuću; mogućnost samostalnog kretanja po stanu ili kući-prilagođenost prostora za osobe s teškoćama u kretanju; samostalnost u obavljanju kućanskih poslova pripreme hrane, održavanje čistoće stana, odjeće i obuće i sl. na uobičajeni način ili uz korištenje specifičnih pomagala)

 

 

 

 

13. Ostale specifičnosti održavanja zdravlja i življenja (potreba stalnog korištenja tehničke opreme o kojoj ovisi održavanje života i sl.)

 

 

 

14. Gdje je provedeno ispitivanje:

 

 

 

 

15.  Tko je bio nazočan ispitivanju:

 

 

 

 

16.  Mišljenje i prijedlog:

 

 

 

 

17. Sposobnost ispitanika za:

17.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

17.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

 

18.  Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
       vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih  prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),

18.1. Ne postoji

18.2. Postoji – prema čl. ________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

19. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

20. Prilog:

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

 

 

 

 

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

 

 

Obrazac br. 13e

 

                                                                       

__________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            ___________________________________                                                                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S INDIKACIJOM

NA MENTALNU RETARDACIJU

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

 

7. Tko daje podatke: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

8. Podaci o odgojno-obazovnom i rehabilitacijskom tretmanu koji je eventualno prethodio inicijalnom ispitivanju s naznakom da li je ostvarivan prema prilagođenom ili posebnom nastavnom programu i je li obuhvaćao i produženi stručni postupak.

 

 

 

 

9. Primjenjeni testovi:

 

  Datum ispitivanja                                     Naziv testa                                Rezultat

 

_________________                          _________________              _______________

_________________                          _________________              _______________

_________________                          _________________              _______________

_________________                          _________________              _______________

_________________                          _________________              _______________

_________________                          _________________              _______________

_________________                          _________________              _______________

_________________                          _________________              _______________

 

 

 

 

 

10. Kvalitativna analiza rezultata:…………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

 

11. Obrazovni status i sposobnost za učenje

11.1. Hrvatski jezik ili drugi materinji jezik

11.1.1. G o v o r

- razvijen za dob………………………………………………………………...

- nerazvijen za dob……………………………………………………………...

- rječnik oskudan……………………………………………………………….

- govori u nepotpunim rečenicama……………………………………………..

- govor je agramatičan………………………………………………………….

- uz govor se služi pokretima…………………………………………………..

 

11.1.2. Č i t a nj e

- prepoznaje ili ne prepoznaje slova i glasove………………………………….

- kod čitanja slovka, sloguje, slijeva……………………………………………

- svladana tehnika čitanja……………………………………………………….

- shvaćanje smisla pročitanog…………………………………………………..

- samostalno prepričava pročitani tekst…………………………………………

- na osnovi pročitanog logički zaključuje……………………………………….

- poteškoće u čitanju: ispušta, dodaje, zamjenjuje i prebacuje pojedine glasove ili slogove u čitanju……………………………………………………………..

 

11.1.3. P i s a nj e

- prostorno snalaženje u koordinatnom sustavu (gore, dolje, lijevo, desno)……

…………………………………………………………………………………..

- postoji li koordinacija oko – ruka……………………………………………..

            - piše slova tiskana – pisana (djelomice – potpuno)……………………………

            - prepisuje jednostavne riječi, rečenice, tekst (s puno ili malo pogrešaka)……

            ………………………………………………………………………………….

- piše po diktatu (brzina i učestalost pogrešaka)……………………………….

…………………………………………………………………………………

- piše samostalno pismeni sastav na zadanu temu (sastav sadržajno bogat ili siromašan, vrste pogrešaka)………………………………………………….

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

- razvoj pismenosti odgovora – ne odgovara dobi (razredu koji polazi)…….

………………………………………………………………………………..

- poteškoće u pisanju: dodaje, ispušta, zamjenjuje, prebacuje slova i slogove u pisanju………………………………………………………………………….  

     

 

 

 

11.2. Matematika

 

-         znamenke (poznaje, ne poznaje, djelomice poznaje)……………………………….

-         pojam broja i količine shvaća – ne shvaća………………………………………….

-         računske operacije svladava – ne svladava (za djecu i mladež s obzirom na razred koji pohađaju ili su pohađala)………………………………………………………

-         matematičko mišljenje (mogućnost rješavanja matematičkih problema; primijenjenih zadataka) s obzirom na dob (za djecu i mladež s obzirom na razred koji pohađaju ili su pohađala)………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

-         specifične teškoće…………………………………………………………………

11.3. Priroda i društvo (popunjava se samo za djecu i mladež)

-     s obzirom na odgojno-obrazovni program posjeduje li dovoljno znanja iz ovog nastavnog područja…………………………………………………………………..

- kakve su mogućnosti samostalnog zaključivanja…………………………………..

11.4. Obrazovna dob ispitanika:……………………………………………………..

      ……………………………………………………………………………………

 

12. Eventualni drugi podaci od značaja za sagledavanje cjelovite slike o ispitaniku, a posebice o dotadanjim oblicima odgoja i obrazovanja kojima je osoba bila obuhvaćena:

 

 

 

 

 

 

13. Kontakti s ispitanikom (datumi i trajanja ispitivanja):

 

 

 

 

 

 

14. Gdje je provedeno ispitivanje:

 

 

15. Na koji je način provedeno ispitivanje (navesti metode ispitivanje):

 

 

 

 

 

16. Je li tko bio nazočan ispitivanju – ako je, tko i s kojim razlogom:

 

 

 

 

 

17.  Ukoliko se radi o osobi koja pohađa školu ili je bila polaznik, navesti:

-         da li je bila obuhvaćena dijagnostikom prema propisima prosvjete (da, ne),

-         da li je bila obuhvaćena dijagnostikom koja se provodi u svrhu profesionalne orijentacije (da, ne), a ukoliko je takva dijagnostika provedena – gdje je obavljena (služba za profesionalnu orijentaciju pri Zavodu za zapošljavanje, tim za profesionalnu orijentaciju pri posebnoj odgojno-obrazovnoj ili rehabilitacijskoj ustanovi, drugdje ....)

 

 

 

18.  Da li je osoba bila obuhvaćena ili je to još i sada radno-proizvodnim aktivnostima (da, ne),

 

 

19.  Nalaz i mišljenje:

 

 

 

 

 

20. Sposobnost ispitanika za:

20.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

20.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

 

21.  Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela
       vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima ("Narodne novine" broj ________),

21.1. Ne postoji

21.2. Postoji – prema čl. ________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

22. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca "Nalaz i mišljenje"

 

 

 

23. Prilog:

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

  1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

 

 

Obrazac br. 13f

                                                            ___________________________________

                                                            (naziv/sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

                                                            ___________________________________                                                                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 

 

 

LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE

S PROMJENAMA OSOBNOSTI

(u ponašanju i osobnosti)

 

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

 

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

 

6. Zašto se traži vještačenje: _____________________________________________

 

7. Tko daje podatke: __________________________________________________

 

8. Podaci o dosadašnjem tretmanu i drugi relevantni podaci:

 

 

 

 

9.Ponašanje u ispitnoj situaciji:

 

 

 

 

10.Karakteristično ponašanje prema ispitivaču:

 

 

 

 

 

11. Podaci o stavu i ponašanju;

11.1. prema pojedinim članovima obitelji, odnosno drugim osobama u zajedničkom
         kućanstvu ________________________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

11.2. prema rodbini i susjedima ___________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

11.3. prema osobama istog i suprotnog spola ________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

11.4. u društvenoj sredini ________________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

11.5. u igri ___________________________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

 

12. Kulturne navike:

 

 

 

 

 

13.Usvojenost higijenskih navika:

 

 

 

 

 

14.Radne navike

14.1. u školi __________________________________________________________

         ________________________________________________________________

14.2..u užoj i široj socijalnoj sredini _______________________________________

         ________________________________________________________________

 

15.Podaci o ponašanju u odnosu na fiziološke funkcije:

15.1. hranjenje

15.2. spavanje _________________________________________________________

         ________________________________________________________________

15.3. vršenje nužde _____________________________________________________

         ________________________________________________________________

15.4. spolnost _________________________________________________________

         ________________________________________________________________

 

 

 

16.Odnos prema:

16.1. prirodi __________________________________________________________

         ________________________________________________________________

 

16.2. imovini (svojoj, tuđoj) ______________________________________________

         ________________________________________________________________

 

17.Što motivira ispitanika na ponašanje u skladu s pravilima sredine:

 

 

 

 

 

18.Što djeluje destimulativno na ispitanika u odnosu na pravila sredine:

 

 

 

 

 

19. Gdje, s kom i kako provodi vrijeme tijekom dana:_________________________

 

20. Posebne sklonosti i interesi: ___________________________________________

      __________________________________________________________________

 

21.Podaci o stavu prema:

21.1. osobnom izgledu __________________________________________________

         ________________________________________________________________

21.2. zdravlju _________________________________________________________

         ________________________________________________________________

21.3. vlastitoj osobi ____________________________________________________

         ________________________________________________________________

21.4. drugim osobama __________________________________________________

         ________________________________________________________________

 

22.Opći dojam o urednosti i vanjskom izgledu:

 

 

 

 

23.Gdje je provedeno ispitivanje:

 

 

 

 

 

 

24.Je li tko prisustvovao ispitivanju – ako je, tko:

 

 

 

 

 

 

25.Mišljenje i prijedlog:

 

 

 

 

 

 

26. Sposobnost ispitanika za:

26.1. osposobljavanje za samostalan život:        da,       djelomično,       ne

26.2. osposobljavanje za samostalan rad:          da,       djelomično,       ne

         (odgovor zaokružiti)

 

27.Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema „Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima („Narodne novine“ broj ________),

27.1. Ne postoji

27.2. Postoji – prema čl. ________,  st. _________,  toč. ________,  alineji ________

 

28. Sažetak rezultata ispitivanja za točku 2. obrasca “Nalaz i mišljenje”

 

29. Prilog:

 

 

 

                                                                                    Potpis

Datum: __________________                                    __________________                                   

Ime, prezime i zvanje

                                                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

 

NALAZ I MIŠLJENJE STRUČNJAKA S LISTE STRUČNJAKA NA OSNOVI DOSTAVLJENE DOKUMENTACIJE (Popunjava stručnjak kada može dati nalaz i mišljenje na osnovi dostavljene dokumentacije bez neposrednog pregleda ili ispitivanja).

 

 

1. Podaci o dostavljenoj dokumentaciji na osnovu koje je utvrđena vrsta i težina oštećenja:

 

 

 

 

 

 

2. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, pomoći i njezi druge osobe i daljnjem medicinskom tretmanu:

 

 

 

 

 

 

 

3. Sposobnost ispitanika za:

3.1. osposobljavanje za samostalan život:     da,      djelomično,       ne

3.2. osposobljavanje za samostalan rad:        da,       djelomično,      ne

       (odgovor zaokružiti)

 

4. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi i drugih prava po posebnim propisima (“Narodne novine”, broj___),

4.1. Ne postoji

4.2. Postoji  - prema čl.____, st. ______,  toč. _____,  alineji ____

 

5. Prilog:

 

 

Datum: _______________                                    Potpis

                                                                               __________________________

                                                                              Ime, prezime i zvanje

                                                                               (tiskanim slovima i vlastoručno)

 

 

 

Napomena: Podatke iz točke 1. do 6. ovoga obrasca popunjava stručnjak s liste stručnjaka.

 

PRVOSTUPANJSKO TIJELO VJEŠTAČENJA                                Obrazac br. 14

 _________________________

(puni naziv i sjedište)                                        

                                                                        Centar za socijalnu skrb koji podnosi zahtjev___________________________

                                                                        Broj zaključka centra za socijalnu skrb

                                                                          _____________________________

Broj evidencije: ____________________

Datum sjednice: ____________________

 _________________________________

(datum popunjavanja obrasca)

 

NALAZ I MIŠLJENJE

 

1.      Osobni podaci osobe

 

1.1. Ime i prezime: _______________________________  2. Spol  Ž.  M. (zaokružiti)

1.2. Dan, mjesec i godina rođenja: _________________________________________

1.3. JMBG: ___________________________________________________________

1.4. Općina/grad rođenja: ________________________________________________

1.5. Zdravstveno osiguranje ______________________________________________ 

1.6. Adresa prebivališta (stalnog boravka): __________________________________

       _________________________________________________________________

(mjesto, ulica, kućni broj, općina)

 

1.7.  Ime i prezime oca, godina rođenja i zanimanje: ___________________________

_________________________________________________________________

1.8.  Ime i prezime majke, godina rođenja i zanimanje: _________________________

_________________________________________________________________

 

 

2. Anamneza (sažetak bitnih činjenica)

- Socijalna:

 

 

 

 

 

 

 

- Zdravstvena:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Dijagnoze navedene u Izvješću nadležnog liječnika primarne zdravstvene zaštite:

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Sažeti rezultati pregleda i ispitivanja članova prvostupanjskog tijela vještačenja i stručnjaka s liste stručnjaka:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema- Deseta revizija)

 

 

 

 

 

 

6. Vrsta tjelesnog oštećenja uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje Pravilnika.

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Vrsta mentalnog oštećenja uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje Pravilnika.

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Vrsta psihičke bolesti uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje Pravilnika.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 9. Više vrsta oštećenja zdravlja - kada istodobno postoji više vrsta oštećenja i bolesti koje daju novu kvalitetu uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje Pravilnika.

 

 

 

 

10. Postojanje promjene u zdravstvenom stanju

      (zaokružiti odgovarajuću podtočku)

 

10.1. Privremena _______________________________________________

                           (obrazloženje)

10.2. Trajna ___________________________________________________

                                 (obrazloženje)

 

11. Vrsta i stupanj  težine oštećenja zdravlja u smislu članka 38.  stavka 2, Pravilnika.

    (zaokružiti odgovarajuću podtočku)

 

11.1. Postoji ___________________________________________________

                    (navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 38. Pravilnika i obrazloženje)

 

11.2. Ne postoji_________________________________________________

                                  (obrazloženje)

 

12. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život

      (zaokružiti odgovarajuću podtočku)

 

12.1. Postoji ___________________________________________________

                          (obrazloženje)

12.2. Ne postoji_________________________________________________

                          (obrazloženje)

 

13. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad

      (zaokružiti odgovarajuću podtočku)

 

13.1. Postoji ___________________________________________________

                                                 (obrazloženje)

 

13.2. Ne postoji_________________________________________________

                                                           (obrazloženje)

 

14. Postojanje potpune nesposobnosti za rad

      (zaokružiti odgovarajuću podtočku)

 

14.1. Postoji ___________________________________________________

                                                                    (obrazloženje)

14.2. Ne postoji___________________________________________

                                                         (obrazloženje)

 

 

 

 

15. Postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg  
      (navesti članak i stavak Pravilnika i obrazloženje)

 

 

 

 

16. Ponovno vještačenje:

16. 1. Potrebno (datum i obrazloženje)

 

 

16. 2. Nije potrebno (obrazloženje)

 

 

17.Popis priloženih obrazaca

 

 

 

 

 

 

 

18. Napomena:

 

 

 

 

 

 

Članovi prvostupanjskog tijela                                         Predsjednik prvostupanjskog tijela

vještačenja i stručnjaci s liste stručnjaka                          vještačenja

 

________________________________

________________________________                                _____________________________

________________________________                                (tiskanim slovima navesti ime, prezime

________________________________                                specijalnost te vlastoručni potpis)

________________________________

________________________________

________________________________

   (tiskanim slovima navesti ime, prezime

    specijalnost te vlastoručni potpis)

 

 

 

 

Jedan primjerak obrasca "Nalaz i mišljenje" obvezno se dostavlja, pismenim ili elektroničkim putem Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo Zagreb, Rockefellerova 7, sukladno članku 16. stavak 1. toč. 2. Zakona o Hrvatskom registru o osobama s invaliditetom ("Narodne novine", broj 64/01).

 

 

Obrazac br. 15

________________________

Naziv zdravstvene ustanove

 

Izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite

___________________________________________

 

Broj zdravstvenog kartona _____________________

Mjesto __________________

Datum __________________

 

IZVJEŠĆE

S NALAZOM NADLEŽNOG LIJEČNIKA  PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

 

Izvješće se daje na zahtjev  osobe  - centra za socijalnu skrb  -  službe mirovinskog osiguranja (potrebno zaokružiti) za potrebe provođenja postupka vještačenja zdravstvenog stanja osobe radi ostvarivanja prava iz socijalne skrbi ili prava na doplatak za djecu

 

1.      Osobni podaci

 

Ime, očevo ime, prezime: ____________________________________________

 

JMBG: ____________________

 

Adresa prebivališta: ________________________________________________

 

Zanimanje: _________________

 

2.      Osobna anamneza:

 

2.1. prijašnje bolesti, ozljede  _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2.2. sadašnje bolesti, ozljede _____________________________________________

__________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

2.3. eventualna upozorenja izabranog doktora medicine u vezi s anamnezom ili   
        statusom osobe ____________________________________________________

  _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

 

3.      Opći laboratorijski nalazi (urin, KKS, SE): _______________________________

__________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

 

 

 

4.      Podaci o liječenju i rezultatima liječenja

 

4.1. navesti najbitnije nalaze, laboratorijska, klinička i druga ispitivanja i testiranja na temelju kojih je definirano zdravstveno stanje osobe: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

4.2. navesti vrste ustanova u kojima je osoba liječena, vrste terapijskih tretmana, te trajanje i razultate liječenja:______________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

 

5. Dijagnoze (bolesti razvrstane po važnosti utjecaja na zdravstveno stanje osobe)

 

 

 

Oštećenje zdravlja

zbog kojeg se osoba

upućuje centru za

socijalnu skrb

Latinski naziv bolesti

Šifra

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Mišljenje izabranog doktora medicine u svezi s pripremom i upućivanjem osobe na vještačenje za ostvarivanje prava iz socijalne skrbi i prava na doplatak za djecu

 

6.1. jesu li sve mogućnosti liječenja iscrpljene – da    ne, ako nisu zašto ___________________________________________________________________________

______________________________________________

 

 

6. 2. osim oštećenja zdravlja osobe koje su druge okolnosti koje negativno utječu na njezine sposobnosti ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

7. Eventualne napomene izabranog doktora medicine _________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

Izabrani doktor medicine, uz svoj nalaz i mišljenje, ovom obrascu obvezno prilaže preslike odgovarajuće medicinske dokumentacije koja je bila osnova za utvrđivanje zdravstvenog stanja osobe i verifikaciju dijagnoza.

 

 

 

 

 

 

 

Potpis i faksimil izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite

Datum: _______________                              ____________________________

                                                     

                                                                                                           

 

 

 

 

Obrazac br. 16

 

Centar za socijalnu skrb

_____________________________

_____________________________

                   Ured, podružnica

_____________________________

                       Adresa

Klasa: _______________________

Ur.broj: ______________________

_____________________________

                       Mjesto i datum

 

 

 

SOCIJALNOANAMNESTIČKI PODACI

O OSOBI UPUĆENOJ NA VJEŠTAČENJE

 

 

1. Ime i prezime: _________________________________  2. Spol: ______________

 

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 

4. Mjesto, općina/grad, država rođenja: _____________________________________

2.      Podaci o roditeljima (prezime, ime, datum rođenja, zanimanje, godina smrti)

majka: ____________________________________________________________

     otac: _____________________________________________________________

 

3.      Adresa prebivališta: ulica i broj, mjesto, broj pošte, broj telefona ______________

__________________________________________________________________

 

4.      Adresa privremenog boravišta: ulica i broj, mjesto, broj pošte, broj telefona _____

__________________________________________________________________

 

5.      Razlog i trajanje privremenog boravka __________________________________

 

9.   Pravo koje se traži: __________________________________________________

      _________________________________________________________________

 

 

10. Dosad izvršena vještačenja u sustavu socijalne skrbi (datum i mjesto vještačenja)

 

 

 

 

 

11.  Dosad ostvarena prava u sustavu socijalne skrbi (vrsta, opseg i razdoblje korištenja)

 

 

 

12.  Dosad ostvarena prava izvan sustava socijalne skrbi vezana uz ocjenu zdravstvenog stanja (vrsta, opseg i razdoblje korištenja)

 

 

 

 

13.  Podaci o članovima kućanstva (prezime i ime, srodstvo ili odnos s ispitanikom, datum rođenja, postignuta naobrazba, zvanje i zanimanje, radni status i mjesto zaposlenja)

 

 

 

 

 

14.  Uvjeti stanovanja i način življenja (stambeni status, veličina, opremljenost i kvaliteta stana u odnosu na potrebe ispitanika i kućanstva, udaljenost mjesta stanovanja i prometna povezanost s mjestom rada, socijalnih i stambeno-komunalnih usluga, posebna obilježja načina življenja i slično)

 

 

 

 

15.  Materijalno stanje ispitanika i kućanstva (postojanje, vrsta i iznos mjesečnih prihoda, vrsta i iznos posebnih rashoda, pojava neracionalnog trošenja sredstava, postojanje i vrsta imovine)

 

 

 

 

16.  Okolnosti i tijek odgoja i obrazovanja (pohađanje predškolskih, školskih i okupacijskih ustanova, vrsta odgojno-obrazovnog programa, uspjeh, postignuta naobrazba i zvanje)

 

 

 

 

 

17.  Profesionalna orijentacija, osposobljavanje i rehabilitacija, radni status, mjesto zaposlenja, poslovi koje obavlja ili je obavljao, radni staž

 

 

 

 

 

18.  Bračni status ispitanika ili njegovih roditelja (postojanje i trajanje braka ili vanbračne zajednice, odnosi u braku, broj djece)

 

 

 

 

 

19.  Opis zdravstvenog stanja te mišljenje ispitanika ili zakonskog zastupnika o sposobnostima i potrebama ispitanika

 

 

 

20.  Opis ponašanja (radne, kulturne, higijenske i druge navike, samostalnost življenja, skrbi o sebi, odlučivanja, upravljanja novcem i imovinom, okupacija i interesi, teškoće u socijalnom funkcioniranju u obitelji, odgojno-obrazovnoj ustanovi, radnoj ili široj socijalnoj sredini i slično)

 

 

 

21.  Postojanje i opis otežavajućih okolnosti u obitelji, socijalno neprihvatljivih pojava u obitelji, teškoća u socijalnom funkcioniranju članova obitelji, poremećaja u odnosima i slično (npr. drugi član obitelji s invaliditetom, samohranost roditelja, alkoholizam, drugi brak roditelja)

 

 

 

22.  Napomena

 

 

 

23.  Nastavak točke ___________

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                ____________________________

                                                                 

         (ime i prezime i zvanje tiskanim

                                                                                                 

           slovima i vlastoručno)

 

 

 

 

 

 

 

DRUGOSTUPANJSKO TIJELO VJEŠTAČENJA                             Obrazac br. 17

__________________________________

(puni naziv i sjedište)

            Klasifikacijska oznaka:

                                                                                    ___________________________

                                                                                               

Broj evidencije: __________________                        Ur.broj: ____________________

 

Datum sjednice: __________________                       Datum donošenja zaključka

                                                                                    ___________________________

 ______________________________

(datum popunjavanja obrasca)

 

 

NALAZ I MIŠLJENJE

 

 

1.      Osobni podaci osobe

 

1.1. Ime i prezime: _______________________________  2. Spol  Ž.  M. (zaokružiti)

1.2. Dan, mjesec i godina rođenja: _________________________________________

1.3. JMBG: ___________________________________________________________

1.4. Općina/grad rođenja: ________________________________________________

1.5. Zdravstveno osiguranje ______________________________________________ 

1.6. Adresa prebivališta (stalnog boravka): __________________________________

       _________________________________________________________________

(mjesto, ulica, kućni broj, općina)

 

5.7.  Ime i prezime oca, godina rođenja i zanimanje: _________________________

_________________________________________________________________

5.8.  Ime i prezime majke, godina rođenja i zanimanje: _____________________

_________________________________________________________________

 

 

 

2. Medicinska i druga dokumentacija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Dijagnoze uz naznaku šifre (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i
    srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Mišljenje o dijagnozi prvostupanjskog tijela vještačenja:

 

 

 

 

 

5. Vrsta tjelesnog oštećenja uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka, točke i alineje
     Pravilnika:

 

 

 

 

 

6. Vrsta mentalnog oštećenja uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje
     Pravilnika.

 

 

 

 

 

7. Vrsta psihičke bolesti, uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka, točke i alineje
     Pravilnika.

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Više vrsta oštećenja zdravlja – kada istodobno postoji više vrsta oštećenja i bolesti
    koje daju novu kvalitetu uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje
   Pravilnika.

 

 

 

 

 

8.      Postojanje promjene u zdravstvenom stanu

      (zaokružiti odgovarajuću podtočku)

 

9.1. Privremena _______________________________________________

                           (obrazloženje)

9.2. Trajna ___________________________________________________

                                 (obrazloženje)

10. Vrsta i stupanj težine oštećenja zdravlja u smislu članka 38.  stavka 2. alineje _____  Pravilnika

 

 

10.1. Postoji ___________________________________________________

                    (navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 38. Pravilnika i obrazloženje)

10.2. Ne postoji_________________________________________________

                          (obrazloženje)

 

11. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život

      (zaokružiti odgovarajuću podtočku)

 

11.1. Postoji ___________________________________________________

11.2. Ne postoji_________________________________________________

                          (obrazloženje)

 

12. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad

      (zaokružiti odgovarajuću podtočku)

 

12.1. Postoji ___________________________________________________

                                                 (obrazloženje)

 

12.2. Ne postoji_________________________________________________

                                                           (obrazloženje)

 

13. Postojanje potpune nesposobnosti za rad:

             (zaokružiti odgovarajuću podtočku)

 

13.1. Postoji_____________________________________________________

                                                (obrazloženje) 

13.2. Ne postoji   _________________________________________________

                                                          (obrazloženje)

 

 

 

 

 

14. Postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg
      (navesti članak i stavak Pravilnika i obrazloženje)

 

 

 

 

15. Preporuka za daljnji tretman osobe

 

 

 

16.Ponovno vještačenje po prvostupanjskom tijelu vještačenja:

16.1. Potrebno (datum i obrazloženje)

 

 

 

16. 2. Nije potrebno (obrazloženje)

 

 

 

  1. Napomena:

 

 

 

 

 

Članovi drugostupanjskog tijela                                       Predsjednik drugostupanjskog tijela

vještačenja i stručnjaci s liste stručnjaka                                             vještačenja

 

________________________________

________________________________                                _____________________________

________________________________                                (tiskanim slovima navesti ime, prezime

________________________________                                specijalnost te vlastoručni potpis)

________________________________

________________________________

________________________________

   (tiskanim slovima navesti ime, prezime

    specijalnost te vlastoručni potpis)

 

 

 

Jedan primjerak obrasca "Nalaz i mišljenje" obvezno se dostavlja, pismenim ili elektroničkim putem, Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo Zagreb, Rockefellerova 7, sukladno članku 16. stavku 1. toč. 3. Zakona o Hrvatskom registru o osobama s invaliditetom ("Narodne novine", broj 64/01).