HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi odredbi članka 85. Zakona o zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine« broj 94/01., 88/02., 149/02., 117/03. i 30/04.), članka 14. Odluke o osnovama za sklapanje ugovora sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima za razdoblje od 1. travnja do 31. prosinca 2004. godine i članka 19. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 16/02., 24/02. i 58/03.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 4. sjednici održanoj 22. trav­nja 2004. godine, uz suglasnost ministra nadležnog za zdravstvo, a po prethodno pribavljenom mišljenju nadležnih komora, donijelo je

ODLUKU

o posebnim standardima i mjerilima njihove primjene u provoĐenju primarne zdravstvene zaŠtite iz osnovnogA zdravstvenog osiguranja za razdoblje od 1. travnja do 31. prosinca 2004. godinE

OpĆe odredbe

Članak 1.

Ovom se Odlukom utvrđuju posebni standardi i mjerila za njihovu primjenu, a u svezi s provođenjem primarne zdravstvene zaštite na područjima gdje postoje veća odstupanja u organiziranju zdravstvene zaštite zbog nedostatka Pravilnikom o standardima i normativima prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja za razdoblje od 1. travnja do 31. prosinca 2004. godine propisanog broja osiguranih osoba po timu, odnosno broja timova iz razloga zemljopisnih, odnosno demografskih obilježja, prometne povezanosti/izoliranosti, gustoće naseljenosti i drugih posebnih okolnosti pod kojima se provodi zdravstvena zaštita.

Članak 2.

Mjerila za primjenu posebnih standarda iz članka 1. ove Odluke su kako slijedi:

1. Broj gravitirajućih osiguranih osoba određenim ordinacijama, odnosno punktovima.

2. Zemljopisno-prometna povezanost/izoliranost:

– povoljnija zemljopisna i prometna izoliranost

– izraženija zemljopisna i prometna izoliranost

– najteža zemljopisna i prometna izoliranost promatrana s osnova učestalosti prometne povezanosti, kao i udaljenosti od:

– sjedišta domova zdravlja odnosno organizacijske jedinice županijskog doma zdravlja ili druge ordinacije

– najbliže bolnice

– državne ceste

– otoka do kopna

– trajektne luke.

3. Demografska obilježja s osnova prosječne gustoće naseljenosti gravitirajućeg područja

4. Obilježja vezana za zdravstvene djelatnosti:

– potreba ustrojstva provođenja hitne medicinske pomoći

– kućnih posjeta

– kućnog liječenja

– patronažnih posjeta

– mogućnost većeg obuhvata područja vezano za dostupnost zdravstvene zaštite

– struktura izračuna godišnje novčane vrijednosti po osiguranoj osobi (udio materijalnih troškova u kalkulativnoj vrijednosti tima)

– prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja vezana za pojedinu djelatnost.

5. Obilježja vezana uz gustoću mreže i popunjenost mreže u djelatnostima primarne zdravstvene zaštite.

6. Obilježja vezana za morbiditetne specifičnosti

7. Ostala obilježja koja doprinose unaprjeđenju, djelotvornosti i dostupnosti zdravstvene zaštite.

Članak 3.

Novčani iznos za posebni standard utvrđuje se kao:

1. dodatna novčana sredstva do visine pune godišnje vrijednosti tima za određenu djelatnost

2. dodatna novčana sredstva obračunata s koeficijentom 1,5

3. dodatna novčana sredstva obračunata s koeficijentom 1,3

4. dodatna novčana sredstva obračunata s koeficijentom 1,1.

Koeficijent iz stavka 1. ovog članka utvrđuje se na način da se godišnji novčani iznos sredstava, utvrđen prema neprijeporno opredijeljenim osiguranim osobama, pomnoži s pripadajućim koeficijentom.

Članak 4.

Na osnovi mjerila iz članka 2. ove Odluke utvrđuju se prema odredbama članka 3. ove Odluke posebni standardi ugovaranja zdravstvene zaštite iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja u sljedećim djelatnostima:

DJELATNOST OPĆE/OBITELJSKE MEDICINE

I.

Posebni standard obuhvaća sve timove kojima u pravilu gravitira do 1 200 osiguranih osoba, a zadovoljeno je i mjerilo izra­žene zemljopisne i prometne izoliranosti, te mjerilo veće udalje­nosti od sjedišta doma zdravlja, odnosno organizacijske jedinice županijskog doma zdravlja ili druge ordinacije.

Tim iz prethodnog stavka ugovara se kao standardni tim s pravom na dodatna sredstva do visine godišnje kalkulativne vrijednosti tima za djelatnost opće medicine, odnosno za doktora medicine do 285.988,80 kn, a za doktora specijalista opće medicine do 295.673,66 kn.

Odredbe ove točke primjenjuju se pod uvjetom da je za tim opredijeljeno više od 75% osiguranih osoba koje gravitiraju tom timu.

II.

Posebni standard obuhvaća sve timove kojima gravitira u pravilu više od 1200 osiguranih osoba, uz mjerilo najteže zemljopisne i prometne izoliranosti, te potrebu većeg broja timova zbog ustrojstva provođenja hitne medicinske pomoći. Takvim timovima ugovara se stvarno opredijeljeni broj osiguranih osoba za koje se dodatna novčana sredstva obračunavaju s koeficijentom 1,5.

III.

Posebni standard obuhvaća sve timove kojima u pravilu gravitira više od 1.200 osiguranih osoba, uz mjerilo izraženije zemljopisne i prometne izoliranosti i dobre popunjenosti mreže zdrav­stvene djelatnosti. Takvim timovima ugovara se stvarno opredijeljeni broj osiguranih osoba za koje se dodatna novčana sredstva obračunavaju s koeficijentom 1,3.

Iznimno od stavka 1. ove točke posebni standard obuhvaća i timove koji skrbe o osiguranim osobama starijim od 65 godina, a smještenim u stacionar doma umirovljenika, odnosno timove koji skrbe o osiguranim osobama-bolesnoj djeci s trajnim psiho­fizič­kim smetnjama smještenoj u stacionar ustanova socijalne skrbi. Takvim timovima ugovara se stvarno opredijeljeni broj rečenih osiguranih osoba za koje se dodatna novčana sredstva obra­čunavaju s koeficijentom 1,3.

IV.

Posebni standard obuhvaća sve timove kojima u pravilu gravitira više od 1.200 osiguranih osoba, ali su mjerila zemljopisne i prometne izoliranosti povoljnija (otoci povezani mostom s kopnom, veća gustoća naseljenosti, zadovoljavajuća mreža u djelatnosti, blizina doma zdravlja, odnosno sjedišta organizacijske jedinice županijskog doma zdravlja, odnosno mjerodavne opće bolnice). Takvim timovima ugovara se stvarno opredijeljeni broj osiguranih osoba za koje se dodatna novčana sredstva obračunavaju s koeficijentom 1,1.

V.

Ako nekom timu u pravilu gravitira više od 1700 osiguranih osoba, a zdravstvenu zaštitu provodi jedan tim u više područnih ordinacija na više lokacija, ili na zemljopisno velikom području male gustoće naseljenosti, te ako je za taj tim opredijeljeno više od 75% osiguranih osoba koje mu gravitiraju, odluku o dodatnom načinu financiranja donijet će posebno povjerenstvo Zavoda.

DJELATNOST STOMATOLOŠKE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE (POLIVALENTNE)

I.

Posebni standard obuhvaća sve timove kojima u pravilu gravitira do 1.400 osiguranih osoba, a zadovoljeno je i mjerilo najteže zemljopisne i prometne izoliranosti, te mjerilo veće uda­lje­nosti od doma zdravlja, odnosno organizacijske jedinice županijskog doma zdravlja ili sljedeće ordinacije.

Tim iz prethodnog stavka ugovara se na osnovi standardnog tima s pravom na dodatna sredstva do visine godišnje vrijednosti tima, koju će za svaki pojedini tim utvrditi povjerenstvo Zavoda uvažavajući stvarne troškove provođenja zdravstvene zaštite u dijelu materijalnih troškova s obzirom na gravitirajući broj osiguranih osoba timu.

Odredbe ove točke primjenjuju se pod uvjetom da je za tim opredijeljeno više od 75% osiguranih osoba koje gravitiraju tom timu.

II.

Posebni standard obuhvaća sve timove kojima u pravilu gravitira više od 1.400 osiguranih osoba, uz mjerilo izražene zemljopisne i prometne izoliranosti i dobre popunjenosti mreže zdravstvene djelatnosti. Takvim timovima ugovara se stvarno opredijeljeni broj osiguranih osoba za koje se dodatna novčana sredstva obračunavaju s koeficijentom 1,3.

III.

Posebni standard obuhvaća sve timove kojima u pravilu gravitira više od 1.400 osiguranih osoba, ali su mjerila zemljopisne i prometne izoliranosti povoljnija (otoci povezani mostom s kopnom, veća gustoća naseljenosti, zadovoljavajuća popunjenost timova prema broju opredijeljenih osiguranih osoba). Takvim timovima, isključivo lociranim na hrvatskim otocima, ugovara se stvarno opredijeljeni broj osiguranih osoba za koje se dodatna novčana sredstva obračunavaju s koeficijentom 1,1.

DJELATNOST ZDRAVSTVENE ZAŠTITE PREDŠKOLSKE DJECE

I.

Posebni standard obuhvaća sve timove kojima u pravilu gravitira manje od 700 osiguranih osoba predškolskog uzrasta. Tim se ugovara kao puni standardni tim u djelatnosti.

Odredbe ove točke primjenjuju se pod uvjetom da je za tim opredijeljeno više od 75% osiguranih osoba koje gravitiraju tom timu.

II.

Posebni standard obuhvaća sve timove kojima gravitira od 700 do 1.000 osiguranih osoba predškolskog uzrasta uz mjerilo izražene zemljopisne i prometne izoliranosti. Tim se ugovara prema stvarno opredijeljenom broju osiguranih osoba za koje se dodatna novčana sredstva obračunavaju s koeficijentom 1,3.

III.

Posebni standard obuhvaća sve timove na hrvatskim otocima kojima u pravilu gravitira više od 1.000 osiguranih osoba pred­školskog uzrasta. Tim se ugovara prema stvarno opredijeljenom broju osiguranih osoba za koje se dodatna novčana sredstva obračunavaju s koeficijentom 1,1.

DJELATNOST ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ŽENA

I.

Posebni standard obuhvaća sve timove kojima u pravilu gravitira manje od 4.200 osiguranih osoba kao i timove na hrvatskim otocima kojima gravitira od 4.200 do 6.000 osiguranih osoba. Takvi timovi ugovaraju se kao puni standardni tim u djelatnosti.

Odredbe ove točke primjenjuju se pod uvjetom da je za tim opredijeljeno više od 75% osiguranih osoba koje gravitiraju tom timu.

II.

Posebni standard obuhvaća sve timove kojima gravitira od 4.200 do 6.000 osiguranih osoba, uz mjerilo izražene zemljopisne i prometne izoliranosti. Tim se ugovara prema stvarno opredijeljenom broju osiguranih osoba za koje se dodatna novčana sredstva obračunavaju s koeficijentom 1,3.

III.

Posebni standard obuhvaća sve ginekološke timove na hrvat­skim otocima kojima u pravilu gravitira više od 6.000 osiguranih osoba. Tim se ugovara prema stvarno opredijeljenom broju osiguranih osoba za koje se dodatna novčana sredstva obračunavaju s koeficijentom 1,1.

HIGIJENSKO-EPIDEMIOLOŠKA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

Županijskim zavodima za javno zdravstvo na području kojih je prosječna gustoća stanovnika na km² manja od 50, ugovaraju se dodatna novčana sredstva s koeficijentom 1,1.

PREVENTIVNO-ODGOJNE MJERE ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU ŠKOLSKE DJECE I STUDENATA

Županijskim zavodima za javno zdravstvo na području kojih je prosječna gustoća stanovnika na km² manja od 50, ugovara se dodatan tim u navedenoj djelatnosti.

Županijskim zavodima za javno zdravstvo, koji provode preventivno odgojne mjere u školskim ustanovama udaljenim više od 20 km od sjedišta tima, dodatna novčana sredstva za broj osiguranih osoba u tim školama obračunavaju se s koeficijentom 1,1.

Županijskim zavodima za javno zdravstvo, koji u značajnijoj mjeri provode preventivno-odgojne mjere zdravstvene zaštite školske djece i studenata na hrvatskim otocima, ugovaraju se dodatna sredstva visina kojih se utvrđuje u ovisnosti o objektivnom stanju na terenu:

– lokaciji tima

– veličini terena koji pokriva

– broju škola za koje tim skrbi.      

PATRONAŽNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

Domovima zdravlja, odnosno organizacijskim jedinicama županijskog doma zdravlja na području kojih je prosječan broj stanovnika na km² manji od 30, ugovara se razlika između stvarnog broja stanovnika na području doma zdravlja, odnosno organizacijske jedinice županijskog doma zdravlja i standardnog broja stanovnika s obzirom na broj ponuđenih patronažnih sestara VŠS, ali ne više od jednoga punog standardnog tima ili se na spe­cifičnom području unutar doma zdravlja, odnosno organizacijske jedinice županijskog doma zdravlja na kojem je broj stanovnika na/km² manji od 30, uz uvjet da je dom zdravlja, odnosno organizacijska jedinica županijskog doma zdravlja, formirao (ponudio) tim koji provodi patronažnu zdravstvenu zaštitu upravo za to područje, dodatno ugovara razlika novčanih sredstava od stvarno pripadajućih sredstava s obzirom na broj stanovnika do punog standardnog tima za djelatnost.

PRIMARNA LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA

Svi laboratoriji kojima gravitira do 16.250 osiguranih osoba ugo­varaju se prema fiksnom godišnjem novčanom iznosu od 496.843,77 kn.

Primarna laboratorijska dijagnostika na hrvatskim otocima koja zbrinjava više od 16.250, a manje od 20.400 osiguranih osoba, ugovara se kao 1/2 standardnog tima primarne laboratorijske dijagnostike.

Za dislocirane laboratorijske jedinice na područjima s izra­ženom zemljopisnom i prometnom izoliranošću, te većom udalje­nošću od sjedišta matičnog laboratorija, a u kojima postoji zaposleni laboratorijski radnik, posebno povjerenstvo koje imenuje direktor Zavoda utvrdit će potrebna dodatna sredstva.

ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 5.

Timovima kojima gravitira više od maksimalno dopuštenog broja osiguranih osoba, a mreža se iz objektivnih razloga ne može popuniti, iznimno se dopušta ugovaranje svih stvarno opredijeljenih osiguranih osoba.

Zavod i domovi zdravlja mogu za djelatnost za koju ne po­sto­ji dovoljan broj doktora specijalista sklopiti ugovor za »tim bez nositelja« koji se ugovara prema stvarnom broju opredi­je­lje­nih osiguranih osoba.

Ako timu gravitira značajno veći broj osiguranih osoba od onog koji je opredijeljen timu na punktu, odnosno ako na pod­ručju gdje je broj timova usklađen s odredbama mreže zdravstvene djelatnosti, a tim iz iste djelatnosti zbog broja opredijeljenih osiguranih osoba primjenom odredaba iz ove Odluke ostvaruje godišnje 25% sredstava više od godišnje novčane vrijednosti stan­­dardnog tima, novčana naknada za tim obračunava se s koeficijentom prve niže skupine od koeficijenta skupine koja bi mu ina­če pripadala prema mjerilima propisanim ovom Odlukom, a kada nema niže skupine s pripadajućim koeficijen­tom na tim se primjenjuje koeficijent 1,0.

Članak 6.

Mjerila za ugovaranje hitne medicinske pomoći, koja nisu obuhvaćena »korektivnim faktorima« iz Pravilnika o standardima i normativima prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnog zdravstvenog osiguranja za razdoblje od 1. travnja do 31. prosinca 2004. godine, u svezi s rješavanjem posebitosti pružanja hitne medicinske pomoći na području Republike Hrvatske, kao i primjenu mjerila propisanih ovom Odlukom u drugim djelatnostima, utvrđuje posebno povjerenstvo koje imenuje direktor Zavoda. Jednog člana povjerenstva imenuje ministarstvo nadležno za zdravstvo.

Članak 7.

Ova Odluka stupa na snagu danom objave u »Narodnim novinama«, a primjenjuje se od 1. travnja 2004. godine.

Klasa: 025-04/04-01/68
Urbroj: 338-01-05-04-1
Zagreb, 22. travnja 2004.

Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda
za zdravstveno osiguranje
prim. Stjepan Bačić, dr. med., v. r.