HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

1202

Na osnovi članka 132. Zakona o zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine« broj 94/01., 88/02. i 149/02.) i članka 19. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 16/02., 24/02. i 58/03.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 26. sjednici održanoj 14. svibnja 2003. godine donijelo je

Pravilnik

o pravima, uvjetima i naČinu ostvarivanja prava iz osnovnogA zdravstvenog osiguranja

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom uređuju se, u skladu s odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), prava i obveze iz osnovnog zdravstvenog osiguranja osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), te uvjeti i način njihovog ostvarivanja.

Članak 2.

Osiguranom osobom Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) smatra se osoba kojoj je na način propisan Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda utvrđen status osiguranika, odnosno osigurane osobe.

Članak 3.

Osiguranoj osobi osiguravaju se prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja u opsegu, na način i pod uvjetima propisanim Zakonom, drugim propisima, ovim Pravilnikom te drugim općim aktima Zavoda.

II. UTVRĐIVANJE STATUSA OSIGURANE OSOBE

Članak 4.

Status osigurane osobe utvrđuje Zavod.

Danom utvrđenog statusa osigurane osobe, osigurana osoba stječe prava i obveze iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja.

Osobi, kojoj Zavod utvrdi status osigurane osobe, izdaje se iskaznica osnovnog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: iskaznica) čiji je oblik, sadržaj, način izdavanja i korištenja propisan općim aktom Zavoda.

Općim aktom Zavoda propisuje se u kojim se slučajevima osobi kojoj je utvrđen status osigurane osobe ne izdaje iskaznica.

Članak 5.

Status osigurane osobe utvrđuje Zavod na osnovi prijave na osnovno zdravstveno osiguranje (prijava na osiguranje, prijava o promjeni osiguranja i odjava s osiguranja) koju podnosi pravna ili fizička osoba na način propisan općim aktom Zavoda.

Iznimno, ako Zavod u provedbenom postupku utvrdi da prav­na ili fizička osoba nije u propisanom roku podnijela prijavu na osnovno zdravstveno osiguranje, osobi će po službenoj dužnosti utvrditi status osigurane osobe.

Osobi, koja je zaposlena kod dva ili više poslodavaca, status osiguranika utvrđuje se na osnovi prijave na osnovno zdravstveno osiguranje pravne ili fizičke osobe – prvog podnosioca prijave i izdaje se jedna iskaznica.

Ako Zavod prihvati prijavu iz stavke 1. ovog članka, izdaje osiguranoj osobi iskaznicu, čime je postupak po prijavi okončan.

Ako Zavod iznimno po službenoj dužnosti utvrđuje status osigurane osobe, o tome obvezno donosi pisano rješenje.

U vremenu od podnošenja prijave na zdravstveno osiguranje do dana izdavanja iskaznice, kao i u slučajevima kada se ne izdaje iskaznica, osigurana osoba svoj status dokazuje kopijom ovjerene prijave na osnovno zdravstveno osiguranje.

Ako Zavod ne prihvati podnijetu prijavu ili utvrdi status osigurane osobe prema nekoj drugoj osnovi, o tome obvezno donosi pisano rješenje koje dostavlja podnosiocu prijave i zainteresiranoj osobi.

Protiv rješenja iz stavke 5. i 7. ovog članka može se izjaviti žalba Direkciji Zavoda.

Članak 6.

Pravna, odnosno fizička osoba obvezna je prijavu na osnovno zdravstveno osiguranje dostaviti u roku od 15 dana od dana nastanka ili promjene okolnosti na osnovi kojih se stječe, odnosno na osnovi kojih prestaje status osigurane osobe.

Zavod u skladu s općim aktom utvrđuje datum stjecanja, odnosno prestanka statusa osigurane osobe Zavoda.

Članak 7.

Podnosilac prijave obvezan je uz prijavu na osnovno zdravstveno osiguranje iz članka 5. ovog Pravilnika priložiti i odgova­rajuće dokaze kojima se dokazuje zakonska osnova osiguranja na osnovi kojih se može steći status osigurane osobe, a koji su propisani općim aktom Zavoda.

Članak 8.

Ako je stjecanje statusa osigurane osobe – člana obitelji osiguranika uvjetovano uzdržavanjem osobe, smatra se da osiguranik uzdržava osobu ako ta osoba ispunjava uvjete propisane člankom 9. ovog Pravilnika.

Ako je stjecanje statusa osigurane osobe – člana obitelji osiguranika uvjetovano nesposobnošću za samostalan život i rad i potrebom uzdržavanja od strane osiguranika, osobe moraju ispunjavati uvjete propisane člankom 9. i 10. ovog Pravilnika.

Članak 9.

Prema članku 8. stavci 1. ovog Pravilnika smatra se da osoba nema prihoda dovoljnih za uzdržavanje:

1. ako uopće nema vlastitih prihoda

2. ako joj mjesečni prihod ne prelazi iznos od 18% pro­računske osnovice utvrđene Zakonom o izvršavanju Državnog proračuna Republike Hrvatske za tekuću godinu.

Pod prihodom iz stavke 1. ovog članka smatraju se sva primanja koja osigurana osoba ostvari na ime dohotka od nesamostalnog rada, samostalne djelatnosti, imovine i imovinskih prava, kapitala, osiguranja, te sva druga primanja ostvarena prema posebnim propisima.

Pod dohotkom u smislu stavke 2. ovog članka smatra se: plaća ostvarena kod poslodavca za rad u tuzemstvu i inozemstvu, mirovine i drugi dohodci iz prijašnjih odnosa po osnovi rada, mirovine ostvarene u inozemstvu, dohodak od obrtničke djelatnosti, slobodnih zanimanja, poljoprivrede i šumarstva i drugih samostalnih djelatnosti, dohodak od zakupnina i najamnina, dohodak od iznajmljivanja postelja, soba i apartmana putnicima i turistima, dohodak od vremenski ograničenog ustupa autorskih prava, prava industrijskog vlasništva i drugih imovinskih prava, do­ho­­­dak od otuđenja i davanja na korištenje nekretnina i imovinskih prava, dohodak od dividenda i udjela u dobiti i kamata i dohodak po osnovi osiguranja života i dobrovoljnog mirovinskog osigura­nja.

Pod drugim primanjima podrazumijeva se naknada za vrije­me privremene spriječenosti za rad (bolovanje), naknade za porodni dopust, naknade zbog nezaposlenosti kao i druga davanja ostvarena prema propisima o socijalnoj skrbi.

Pod ukupnim prihodom osigurane osobe podrazumijeva se dohodak iz stavke 3. i druga primanja iz stavke 4. ovoga članka umanjen za iznos poreza i prireza.

U prihod iz stavke 2. ovoga članka ne uračunava se: pomoć za uzdržavanje, doplatak za pripomoć u kući, doplatak za djecu, iznos koji na osnovi propisa o obiteljskim odnosima član obitelji plaća za uzdržavanje druge osobe, pomoći za podmirenje troš­ko­va stanovanja i doplatak za pomoć i njegu, ortopedski doplatak i osobna invalidnina ostvarena prema propisima o socijalnoj skrbi i pravu hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata.

Članak 10.

Prema članku 8. stavci 2. ovog Pravilnika smatra se da je osoba nesposobna za samostalan život i rad ako je:

1. navršila 60 (žena), odnosno 65 (muškarac) godina života

2. prema propisima o mirovinskom osiguranju proglašena potpuno i trajno nesposobna za rad

3. prema propisima o socijalnoj skrbi proglašena potpuno i trajno nesposobna za rad

4. prema ocjeni liječničkog povjerenstva Zavoda ocijenjena nesposobnom za samostalan život i rad u trajanju od najmanje godinu dana, ovisno o zdravstvenom stanju osobe.

Članak 11.

Ako je članu obitelji osiguranika priznat status osigurane osobe na osnovi uzdržavanja, pravo na osnovno zdravstveno osiguranje ostvaruje sve dok su ispunjeni uvjeti uzdržavanja utvr­đeni u članku 9. ovog Pravilnika, s tim da je osigurana osoba nakon isteka godine dana od dana priznatog statusa obvezna ponovno dostaviti područnom uredu Zavoda dokaz da i dalje ispu­njava propisane uvjete.

Pri utvrđivanju statusa osigurane osobe iz članka 6. stavke 1. točke 3. i 4. Zakona, kao i u slučaju djeteta bez roditelja koje osiguranik uzdržava iz članka 6. stavke 1. točke 2. Zakona, Zavod obvezno donosi pisano rješenje.

Osigurana osoba iz stavke 1. ovog članka obvezna je prijaviti, u roku 15 dana, svaku promjenu koja bi bila od utjecaja na uvjete uzdržavanja iz stavke 1. ovog članka.

Članak 12.

Izvanbračni supružnik smatra se članom obitelji osiguranika u smislu članka 6. Zakona ako su uz uvjet iz članka 6. stavke 2. Zakona ispunjeni i sljedeći uvjeti:

1. da je oboje supružnika dalo pisanu izjavu pod materijalnom i kaznenom odgovornošću ovjerenu kod javnog bilježnika da žive u izvanbračnoj zajednici te da niti jedno od njih nije u braku s trećom osobom

2. da prebivaju na istoj adresi najmanje godinu dana što dokazuju potvrdom policijske uprave.

Članak 13.

Poljoprivrednici iz članka 5. točke 10. Zakona, koji u Republici Hrvatskoj obavljaju poljoprivrednu djelatnost kao jedino ili glavno zanimanje i koji su prema toj osnovi obvezno osigurani na mirovinsko osiguranje, ne mogu steći status člana obitelji osiguranika u smislu članka 6. Zakona.

Članak 14.

Osigurana osoba kod koje su prestale okolnosti na osnovi kojih je stekla status osigurane osobe, gubi taj status danom prestanka tih okolnosti.

Ako kod osigurane osobe nisu prestale okolnosti na osnovi kojih je stekla status osigurane osobe, ne može joj se osnovom njezinog zahtjeva utvrditi prestanak statusa osigurane osobe u Zavodu ako joj se istovremeno ne može utvrditi status osigurane osobe po nekoj drugoj osnovi.

III. PRAVA IZ OSNOVNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

1. Zdravstvena zaŠtita

Članak 15.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz osnovnog zdravstvenog osiguranja u utvrđenom opsegu, na način i pod uvjetima propisanim Zakonom, posebnim propisima, među­državnim ugovorima, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.

Osigurana osoba pravo na zdravstvenu zaštitu iz stavke 1. ovog članka ostvaruje putem primarne, specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite s odgovarajućom medicinskom rehabilitacijom.

Osim zdravstvene zaštite iz stavke 2. ovoga članka, pod uvjetima iz stavke 1. ovoga članka, osigurana osoba ima pravo u skladu s općim aktom Zavoda i na:

– ortopedska i druga pomagala

– stomatološko-protetsku pomoć i stomatološko-protetske nadomjestke

– lijekove s Liste lijekova Zavoda

– korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu.

Članak 16.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz osnovnog zdravstvenog osiguranja na području Republike Hrvat­ske u zdravstvenim ustanovama, kod zdravstvenih radnika privatne prakse i kod isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, odnosno ugovor o izradi, isporuci i popravku ortopedskih i drugih pomagala (u daljnjem tekstu: ugovorna zdravstvena ustanova, ugovorni zdravstveni radnik, odnosno ugovorni isporučitelj).

Osigurana osoba ostvaruje pravo na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu pod uvjetima i na način propisan općim aktom Zavoda.

Članak 17.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu na teret sredstava Zavoda na osnovi važeće iskaznice, odnosno na osnovi ovjerene kopije prijave na osnovno zdravstveno osiguranje.

Članak 18.

Troškovi zdravstvene zaštite terete sredstva Zavoda ako osigurana osoba ostvaruje tu zaštitu u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, kod ugovornog zdravstvenog radnika, odnosno ugovornog isporučitelja na način i pod uvjetima propisanim ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.

Članak 19.

Osigurana osoba obvezna je sudjelovati u pokriću razlike do pune vrijednosti prava na zdravstvenu zaštitu iz članka 17. stavke 2. točke 2. do 6. Zakona (u daljnjem tekstu: participacija), ako te obveze nije oslobođena prema odredbama Zakona i propisa donesenog na osnovi toga Zakona, što dokazuje ispravom koju izdaje Zavod.

Za osiguranu osobu koja je osigurana na dopunsko zdravstveno osiguranje obvezu plaćanja participacije preuzima dopunsko zdravstveno osiguranje.

Članak 20.

Propisanu participaciju iz članka 19. stavke 1. ovog Pravilnika naplaćuje neposredno osiguranoj osobi Zavoda ugovorna zdravstvena ustanova, ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse, odnosno ugovorni isporučitelj, a u slučaju korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu na osnovi općeg akta Zavoda nadležna služba Zavoda.

Ugovorna zdravstvena ustanova, ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse, odnosno ugovorni isporučitelj obvezni su osiguranoj osobi Zavoda prilikom naplate participacije iz stavke 1. ovog članka izdati potvrdu koja obvezno sadrži, najmanje, sljedeće podatke:

– naziv zdravstvene ustanove, ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse odnosno ugovornog isporučitelja

– ime i prezime osigurane osobe

– broj osigurane osobe

– naziv i šifru postupka

– datum pružene zdravstvene zaštite

– naplaćeni iznos participacije

– pečat, te potpis odgovorne osobe.

Članak 21.

Ugovorom između Zavoda i zdravstvene ustanove, zdravstvenog radnika privatne prakse, odnosno ugovornog isporučitelja određuju se međusobni odnosi u svezi s načinom obračuna i evidentiranja sredstava ostvarenih naplatom participacije.

Članak 22.

Kada ugovorna zdravstvena ustanova ili ugovorni zdravstveni radnik nisu u mogućnosti pružiti osiguranoj osobi potrebnu zdravstvenu zaštitu, obvezni su poduzeti sve mjere u svrhu pru­žanja hitne medicinske pomoći i upućivanja osigurane osobe u najbližu ugovornu zdravstvenu ustanovu koja je u mogućnosti osiguranoj osobi pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.

Članak 23.

Osigurana osoba obvezna je prilikom ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu postupati u skladu sa savjetima i uputama zdravstvenog radnika koji joj pruža zdravstvenu zaštitu.

Članak 24.

Osiguranik Zavoda koji ima prebivalište na području druge države, ostvaruje zdravstvenu zaštitu u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod ugovornog zdravstvenog radnika koji su najbliži njegovom mjestu rada, ako to nije drukčije uređeno međudržavnim ugovorom.

1.1. Primarna zdravstvena zaštita

Članak 25.

Mjere primarne zdravstvene zaštite utvrđene Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i programom mjera zdravstvene zaštite provode doktori medicine, specijalisti: opće medicine, školske medicine, pedijatri, ginekolozi, epidemiolozi, te doktori stomatologije i magistri farmacije, sa svojim suradnicima.

Članak 26.

Osigurana osoba primarnu zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite kojeg bira na način propisan općim aktom Zavoda.

Iznimno od stavke 1. ovog članka osigurana osoba koja privremeno boravi izvan mjesta prebivališta, odnosno boravišta (npr. službeni put, godišnji odmor) ima pravo u slučaju npr. traume, akut­ne upalne i zarazne bolesti, akutnog poremećaja koji zah­tije­va terapijsko zbrinjavanje i sl. koristiti primarnu zdravstvenu zaštitu, osim utvrđivanja prava na bolovanje, kod bilo kojeg ugovornog doktora primarne zdravstvene zaštite u mjestu privremenog boravka u istom opsegu kao i kod izabranog doktora.

Članak 27.

Osigurana osoba mjere primarne zdravstvene zaštite u skladu sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, ostvaruje kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite u okviru kojih izabrani doktor opće medicine obavlja i sljedeće poslove:

– utvrđuje kada je bolovanje osiguranika nastupilo i prestalo u skladu sa Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim propisima

– određuje izolaciju osigurane osobe ako postoji sumnja da se radi o zaraznoj bolesti

– određuje potrebu prijevoza i vrstu prijevoznog sredstva za prijevoz osigurane osobe s obzirom na njezino zdravstveno stanje i udaljenost odredišta

– ocjenjuje stupanj trudnoće osiguranice radi određivanja porodnog dopusta i porođaja na osnovi nalaza i mišljenja specijalista ginekologa

– utvrđuje potrebu izostanka osiguranika s posla radi njege bolesnog člana obitelji, u skladu sa Zakonom

– daje mišljenje je li bolovanje osiguranika svjesno pro­uzro­čeno, odnosno da li je ozdravljenje namjerno sprječavano

– utvrđuje potrebu pratnje bolesnika za vrijeme putovanja, te daje mišljenje o potrebi boravka pratioca za vrijeme liječenja u drugom mjestu na području Republike Hrvatske, u skladu s općim aktom Zavoda

– daje prijedlog nadležnom liječničkom povjerenstvu Zavoda u svezi sa stjecanjem prava na rad u skraćenom radnom vremenu radi njege djeteta kojem je potrebna pojačana skrb i njega

– odobrava promjenu mjesta boravka za vrijeme bolovanja osiguranika, ako bi promjena mjesta boravka povoljno utjecala na brže ozdravljenje i osposobljavanje osiguranika za rad

– upućuje osiguranu osobu osnovom njezinog prigovora s potrebnom dokumentacijom liječničkom povjerenstvu Zavoda radi davanja ocjene, nalaza i mišljenja

– upućuje osiguranika liječničkom povjerenstvu Zavoda radi utvrđivanja prava na bolovanje i duljine trajanja bolovanja nakon proteka roka trajanja bolovanja iz propisa koji donosi ministar nadležan za zdravstvo

– odlučuje o potrebi upućivanja osiguranika na ocjenu invalidnosti, upućuje ga na potrebnu dijagnostičku obradu te s kompletiranom medicinskom dokumentacijom upućuje osiguranika na ocjenu invalidnosti

– obavlja i druge poslove u svezi s ostvarivanjem prava na zdravstvenu zaštitu, odnosno prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja u skladu sa sklopljenim ugovorom sa Zavodom.

1.1.1. Liječenje u kući osigurane osobe

Članak 28.

Osigurana osoba ima pravo na liječenje u kući.

Liječenje u kući može se provoditi kao:

– kućna posjeta izabranog doktora, odnosno medicinske sestre iz tima izabranog doktora

– pružanje hitne medicinske pomoći u kući osigurane osobe.

Liječenje u kući osigurane osobe može se provoditi samo pod nazdorom izabranog doktora kada zdravstveno stanje osigurane osobe zahtijeva takvo liječenje, a ne postoji potreba za bolničkim liječenjem.

1.1.2. Zdravstvena njega u kući osigurane osobe

Članak 29.

Radi zdravstvene zaštite, u pravilu, kroničnih bolesnika, izabrani doktor može predložiti provođenje zdravstvene njege u kući osigurane osobe.

Suglasnost za provođenje zdravstvene njege u kući osigurane osobe daje liječničko povjerenstvo Zavoda.

Zdravstvenu njegu u kući osigurane osobe provodi samostalno medicinska sestra općeg smjera pod nadzorom izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite. Uvjeti i način ostvari­vanja prava na zdravstvenu njegu u kući osigurane osobe utvrđeni su općim aktom Zavoda.

1.1.3. Patronažna zdravstvena skrb

Članak 30.

U okviru patronažne zdravstvene skrbi osiguranoj osobi pruža se stručna pomoć i njega radi:

– praćenja stanja poslije porođaja osiguranoj osobi – rodilji i novorođenom djetetu

– promicanja i očuvanja zdravlja osigurane osobe

– praćenja i očuvanja zdravlja osigurane osobe kod koje postoji povećani rizik za nastanak bolesti.

Patronažnu zdravstvenu skrb provodi samostalno viša medicinska sestra u suradnji s doktorima primarne zdravstvene zaštite pri ugovornim zdravstvenim ustanovama, odnosno ugovornim zdravstvenim radnicima.

1.1.4. Hitna medicinska pomoć

Članak 31.

Osigurana osoba ostvaruje hitnu medicinsku pomoć, koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdrav­lje, bez uputnice kod najbližeg doktora primarne zdravstvene zaš­ti­te prema mjestu prebivališta, odnosno boravišta, odnosno mjestu gdje se osigurana osoba zatekla u trenutku potrebe pružanja hitne medicinske pomoći, te u:

– hitnoj službi doma zdravlja

– ustanovi hitne medicinske pomoći

– hitnoj službi bolničke ustanove.

Osigurana osoba može ostvariti pravo na hitnu medicinsku pomoć i u kući ako zbog prirode bolesti nije u mogućnosti ostvariti tu pomoć u zdravstvenoj ustanovi.

U slučaju potrebe, a nakon pružene hitne medicinske pomoći doktor iz stavke 1. ovog članka, koji je pružio hitnu medicinsku pomoć osiguranoj osobi, obvezan je osigurati prijevoz osigurane osobe do najbliže bolničke zdravstvene ustanove koja joj može pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.

1.1.5. Sanitetski prijevoz

Članak 32.

Pravo na sanitetski prijevoz ostvaruje osigurana osoba koja ispunjava uvjete propisane općim aktom koji donosi ministar nad­le­žan za zdravstvo.

Članak 33.

Pod sanitetskim prijevozom iz članka 32. ovog Pravilnika podrazumijeva se prijevoz osigurane osobe sanitetskim vozilom:

– iz mjesta prebivališta, odnosno boravišta u ugovornu zdrav­stvenu ustanovu ili ordinaciju ugovornog zdravstvenog radnika, od­nos­no iz ugovorne zdravstvene ustanove ili ordinacije ugovornog zdravstvenog radnika u mjesto prebivališta, odnosno bora­višta

– iz jedne ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije ugovornog zdravstvenog radnika u drugu ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno ordinaciju ugovornog zdravstvenog rad­nika      

– iz mjesta prebivališta u zdravstvenu ustanovu izvan po­d­ručja Republike Hrvatske i natrag u skladu s odredbama ovog Pravilnika i drugim općim aktima Zavoda.

Članak 34.

Potrebu sanitetskog prijevoza utvrđuje:

– izabrani doktor

– doktor u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u kojoj se osigurana osoba liječi, odnosno ugovorni doktor privatne prakse

– doktor u službi hitne medicinske pomoći kod kojeg je osigurana osoba u postupku liječenja

– liječničko povjerenstvo Zavoda u skladu s odredbama ovog Pravilnika i drugim općim aktima Zavoda.

Članak 35.

Pravo na sanitetski prijevoz osigurana osoba ostvaruje na osnovi ispravno ispunjenog naloga za sanitetski prijevoz koji izdaje i ovjerava:

– izabrani doktor – u slučaju kad se osigurana osoba upućuje radi korištenja zdravstvene zaštite iz mjesta prebivališta, odnosno boravišta u ugovornu zdravstvenu ustanovu ili ordinaciju ugovornog zdravstvenog radnika, te na prijedlog liječničkog povjerenstva u slučaju prijevoza osigurane osobe u inozemstvo ili povrat­ka iz inozemstva u skladu s odredbama ovog Pravilnika i dugih općih akata Zavoda

– doktor u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u kojoj se osigurana osoba liječi, odnosno ugovorni doktor privatne prakse kad se osiguranu osobu iz ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije ugovornog zdravstvenog radnika prevozi u mjesto prebi­vališta, odnosno boravišta, te kad se osigurana osoba premješta iz jedne ugovorne zdravstvene ustanove u drugu ugovornu zdravstvenu ustanovu.

Nalog za sanitetski prijevoz iz stavke 1. ovog članka daje se ugovornoj zdravstvenoj ustanovi za sanitetski prijevoz, koja ima ugovorenu spomenutu djelatnost, prema mjestu prebivališta, odnosno boravišta osigurane osobe.

Iznimno od stavke 2. ovog članka, kad prigodom premještaja osigurane osobe iz ugovorne bolnice za liječenje akutnih bolesti u ugovornu specijalnu bolnicu za medicinsku rehabilitaciju postoji potreba sanitetskog prijevoza, odjelni doktor bolnice za liječenje akutnih bolesti nalog za sanitetski prijevoz daje ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, koja ima ugovorenu spomenutu djelatnost, prema sjedištu bolnice za liječenje akutnih bolesti.

Tiskanice naloga za sanitetski prijevoz iz stavke 1. ovog članka sastavni je dio ovog Pravilnika.

1.2. Specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita

Članak 36.

Specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu osigurana oso­­­ba ostvaruje u najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse prema mjestu prebivališta, odnosno boravišta koji mogu pružiti tra­ženu zdravstvenu uslugu, odnosno u drugoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod drugog ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse u slučaju iz članka 39. stavke 3. ovog Pravilnika, na osnovi uputnice koju izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite:

– opće medicine

– pedijatar

– ginekolog

– stomatolog.

O potrebi upućivanja na specijalističke preglede i dijag­nostičke, odnosno terapijske postupke, osim izabranog doktora iz stavke 1. ovog članka odlučuje i doktor specijalist školske medicine, odnosno doktor specijalist epidemiolog.

Ako osigurana osoba želi specijalistički pregled ili dijag­nostičke, odnosno terapijske postupke obaviti na području Republike Hrvatske u drugoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a ne u najbližoj specijalističkoj ordinaciji koja može pružiti traženu zdrav­stvenu uslugu, ostvaruje ih na osnovi izdane uputnice, s time da nema pravo na naknadu troškova prijevoza, niti pravo na sanitetski prijevoz na teret sredstava Zavoda.

Članak 37.

Specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu iz djelatnosti medicinske rehabilitacije u kući osigurana osoba ostvaruje na način i pod uvjetima utvrđenim općim aktom Zavoda.

Članak 38.

Izabrani doktor obvezan je uz uputnicu za specijalističko-­
-kon­zilijarnu zdravstvenu zaštitu priložiti povijest bolesti i sve nalaze obavljenih specijalističkih pregleda, dijagnostičkih odnosno terapijskih postupaka.

Uputnica ima obilježje narudžbe za izvršenje traženog dijag­nos­tič­kog, odnosno terapijskog postupka.

Uputnica za specijalistički pregled vrijedi 30 dana od dana izdavanja uputnice.

Članak 39.

Ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik iz članka 36. ovog Pravilnika obvezni su osiguranu osobu upućenu radi korištenja specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite primiti odmah, a najkasnije u roku 30 dana od dana kad im se osigurana osoba s uputnicom izabranog doktora prvi put javila.

Kad ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik ne pruži osiguranoj osobi traženu zdravstvenu zaš­titu u roku iz stavke 1. ovog članka, doktor ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorni zdravstveni radnik obvezan je na uputnici naznačiti razlog nepružanja tražene zdravstvene zaštite s naznakom datuma kad će osiguranu osobu primiti na specija­listički pregled ili dijagnostički, odnosno terapijski postupak, s time da taj datum mora biti unutar roka od 60 dana od datuma prvog javljanja osigurane osobe ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno ugovornom zdravstvenom radniku.

Ako ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik ne naznače na uputnici datum kad će osiguranu osobu primiti na specijalistički pregled ili dijagnostički, odnosno terapijski postupak ili naznači datum koji prelazi rok iz stav­ke 2. ovog članka, osigurana osoba ima pravo, radi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu, obratiti se s takvom uputnicom rukovoditelju, odnosno po njemu ovlaštenom radniku područnog ureda Zavoda nadležnog prema prebivalištu, odnosno boravištu osigurane osobe ili prema sjedištu ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije ugovornog zdravstvenog radnika, koji će osiguranoj osobi osigurati traženu zdravstvenu zaštitu u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno ordinaciji ugovornog zdravstvenog radnika.

Članak 40.

Doktor specijalist nakon izvršenog dijagnostičkog, odnosno terapijskog postupka obvezan je dostaviti izabranom doktoru nalaz i mišljenje o zdravstvenom stanju osigurane osobe s uputama za daljnje liječenje.

Ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse, koji su pružili specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, obvezni su osiguranoj osobi izdati osobni račun.

Članak 41.

Nakon dobivenih nalaza o obavljenom dijagnostičkom, odnosno terapijskom postupku, osigurana osoba obvezna je javiti se s nalazom svom izabranom doktoru odmah, a najkasnije u roku tri dana.

1.3. Bolnička zdravstvena zaštita

Članak 42.

Bolničku zdravstvenu zaštitu osigurana osoba ostvaruje u ugovornim bolničkim ustanovama na osnovi izdane uputnice za bolničko liječenje koju osiguranoj osobi izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite ili doktor u službi hitne medicinske pomoći.

Bolničko liječenje osigurana osoba ostvaruje u najbližoj ugovornoj bolničkoj ustanovi prema mjestu prebivališta, odnosno boravišta koja može pružiti traženu uslugu, odnosno u drugoj ugovornoj bolničkoj ustanovi u slučaju iz članka 48. stavke 3. ovog Pravilnika.

Ako se osigurana osoba želi liječiti u drugoj ugovornoj bolničkoj ustanovi na području Republike Hrvatske, a ne u onoj u koju je uputi izabrani doktor, može to ostvariti na osnovi izdane uputnice, s time da nema pravo na naknadu troškova prijevoza, niti pravo na sanitetski prijevoz na teret sredstava Zavoda.

Članak 43.

Uputnica za bolničko liječenje obvezno mora sadržavati podatke iz članka 51. stavke 1. ovog Pravilnika.

Uz uputnicu iz stavke 1. ovog članka izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite obvezno mora priložiti cjelokupnu raspoloživu medicinsku dokumentaciju osigurane osobe.

Uputnica za bolničko liječenje vrijedi 30 dana od dana njezina izdavanja.

Članak 44.

Bolničko liječenje osiguranih osoba bolesnih od kroničnih bolesti provodi se u ugovornim specijalnim bolnicama za lije­če­nje: duševnih bolesti, plućnih bolesti, djece s trajnim psiho­fizičkim smetnjama, te fizikalnom medicinom i medicinskom rehabilitacijom.

Članak 45.

Pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju u ugovornoj bolničkoj ustanovi osigurana osoba ostvaruje kao nastavak bolničkog liječenja ili na osnovi uputnice izabranog doktora, na način i pod uvjetima utvrđenim općim aktom Zavoda.

Članak 46.

Pravo na smještaj uz dijete koje se nalazi na bolničkom liječenju u smislu članka 42., 44., i 45. ovog Pravilnika može, iznimno, ostvariti osigurana osoba – majka djeteta pod uvjetom da dijete nije starije od 6 mjeseci, da postoji potreba dojenja djeteta što utvrđuje izabrani doktor majke na prijedlog izabranog doktora djeteta, odnosno odjelnog doktora zdravstvene ustanove u kojoj se dijete liječi, te da je mjesto prebivališta, odnosno boravišta majke udaljeno od mjesta zdravstvene ustanove više od 25 kilometara.

Pravo iz stavke 1. ovog članka ostvaruje se na osnovi uputnice za bolničko liječenje koju izdaje izabrani doktor majke djeteta.

Na uputnicu iz stavke 2. ovog članka, pod rubrikom »Molim, traži se ---––– « izabrani doktor obvezno upisuje tekst: »smještaj majke uz dijete radi dojenja«.

Članak 47.

Iznimno, pravo na smještaj u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju može ostvariti osigurana osoba određena za pratitelja djeteta do navršene njegove treće godine života, uz uvjet da se primijeni točno određen i utvrđen program »mama – dijete« za izobrazbu pratitelja (roditelja).

Pravo iz stavke 1. ovog članka ostvaruje se na osnovi uputnice za bolničko liječenje koju izdaje izabrani doktor pratitelja djeteta.

Članak 48.

Ugovorna bolnička ustanova iz članka 42., 44. i 45. ovog Pravilnika obvezna je upućenu osiguranu osobu primiti na lije­če­nje ili radi provođenja dijagnostičkih, odnosno terapijskih postupaka u najkraćem mogućem roku, a u slučajevima ugroženosti ži­vo­ta, odmah.

Kad osiguranoj osobi na osnovi uputnice ugovorna bolnička ustanova ne osigura potrebno bolničko liječenje u roku od 30 dana od dana kad joj se osigurana osoba prvi put javila, doktor bolničke ustanove obvezan je na uputnici navesti razloge ne primanja osigurane osobe na bolničko liječenje i upute izabranom doktoru u svezi s daljnjim postupkom, te upisati datum kad će bolnička ustanova primiti osiguranu osobu na bolničko liječenje, s time da taj datum mora biti unutar roka od 60 dana od datuma prvog javljanja osigurane osobe ugovornoj bolničkoj ustanovi.

Ako doktor ugovorne bolničke ustanove ne upiše na uputnici datum kad će osiguranu osobu primiti na bolničko liječenje ili upiše datum koji prelazi rok iz stavke 2. ovog članka, osigurana osoba ima pravo, radi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu, obratiti se s takvom uputnicom rukovoditelju, odnosno po njemu ovlaštenom radniku područnog ureda Zavoda nadležnog prema prebivalištu, odnosno boravištu osigurane osobe ili prema sjedištu ugovorne bolničke ustanove koji će osiguranoj osobi osigurati traženu zdravstvenu zaštitu u ugovornoj bolničkoj ustanovi.

Članak 49.

Ugovorna bolnička ustanova obvezna je nakon obavljenog bolničkog liječenja izdati osiguranoj osobi otpusno pismo i osobni račun.

Članak 50.

Osigurana osoba obvezna je javiti se s otpusnim pismom iz članka 49. ovog Pravilnika osobno ili putem člana obitelji, odnosno treće osobe svom izabranom doktoru odmah, a najkasnije u roku od tri dana.

Članak 51.

Uputnica iz članka 36. i 42. ovog Pravilnika je propisana tiskanica Zavoda koja mora sadržavati:

1. puni naziv Zavoda

2. broj područnog ureda Zavoda osigurane osobe

3. broj područnog ureda Zavoda obveznika uplate doprinosa

4. broj osigurane osobe

5. oznaku osnove osiguranja

6. oznaku nositelja osiguranja ili člana obitelji

7. rok valjanosti iskaznice

8. oznaku države osiguranja (za ino-osigurane osobe)

9. ime i prezime osigurane osobe

10. broj obveze

11. dan, mjesec i godinu rođenja osigurane osobe

12. oznaku serije i broja uputnice

13. bar code

14. adresu stanovanja osigurane osobe

15. šifru dijagnoze prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, ozljeda i uzroka smrti

16. šifru zdravstvene ustanove ili ordinacije privatne prakse

17. šifru doktora

18. oznaku odnosi li se pravo na zdravstvenu zaštitu na od­red­­be članka 20. ili 110. Zakona

19. oznaku evidencijskog broja priznate ozljede na radu (Br.OR--/----g.) i evidencijskog broja priznate profesionalne bolesti (Br.PB--/----g.)

20. oznaku tiskanice (PRIJ-ORPB V.1.0.) i njezin evidencijski broj

21. oznaku šifre oslobađanja od sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite

22. oznaku kategorije osiguranja

23. spol osigurane osobe

24. državu osiguranja

25. broj iskaznice dopunskog zdravstvenog osiguranja

26. naziv: »UPUTNICA ZA«

27. šifru djelatnosti za A specijalistički pregled

28. šifru djelatnosti za B bolničko liječenje

29. šifru djelatnosti za C dijagnostičku pretragu

30. šifru djelatnosti za D ambulantno liječenje

31. naziv zdravstvene ustanove – ordinacije u koju se osiguranu osobu upućuje i mjesto

32. uputnu dijagnozu

33. oznaku vrste zdravstvene zaštite koju se uputnicom traži

34. oznaku da li se uz uputnicu prilaže povijest bolesti

35. oznaku da li se uz uputnicu prilažu dijagnostički nalazi

36. mjesto i datum izdavanja uputnice

37. potpis i faksimil izabranog doktora

38. pečat zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije doktora medicine privatne prakse.

Podatke iz stavke 1. točke 2. do 10. ovog članka na tiskanicu uputnice unosi se pretiskom s iskaznice osigurane osobe, odnosno upisom podatka iz dokumenta koji zamjenjuje iskaznicu, a ostale podatke čitljivo tintom ili kemijskom olovkom plave ili crne boje, odnosno kompjuterskim upisom, osim točke 37. i 38.

Članak 52.

Tiskanica uputnice je formata A-5 (21 cm x 14,5 cm) i sastav­ni je dio ovog Pravilnika.

1.4. Ortopedska i druga pomagala

Članak 53.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na ortopedska i druga pomagala pod uvjetima i na način propisan Zakonom, posebnim propisima i općim aktom Zavoda.

1.5. Stomatološko-protetska pomoć i stomatološko-protetski nadomjesci

Članak 54.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na stomatološko-protetsku pomoć, stomatološko-protetske nadomjestke i ortodontska pomagala pod uvjetima i na način propisan Zakonom, posebnim propisima i općim aktom Zavoda.

1.6. Pravo na lijekove

Članak 55.

Osigurana osoba ima pravo na korištenje lijekova koji su utvrđeni Listom lijekova Zavoda, pod uvjetima i na način propisan Zakonom, drugim propisima i općim aktom Zavoda.

Iznimno od stavke 1. ovog članka, a na osnovi nalaza, ocjene i mišljenja liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, osiguranoj osobi može se odobriti na teret sredstava Zavoda korištenje lijeka koji nije utvrđen Listom lijekova Zavoda, pod uvjetom da je potrebu korištenja lijeka predložilo povjerenstvo za lijekove bolnice u kojoj se osigurana osoba liječi.

Osiguranoj osobi može se iznimno, prema postupku iz stav­ke 2. ovog članka, odobriti na teret sredstava Zavoda korištenje lijeka koji je utvrđen Listom lijekova Zavoda, a za koji osigurana osoba ne ispunjava uvjete propisane Listom lijekova Zavoda.

1.7. Pravo na oslobađanje od plaćanja participacije

Članak 56.

Pravo na oslobađanje od plaćanja participacije iz članka 17. stavke 2. točke 2. do 6. Zakona ostvaruju osigurane osobe iz članka 18. stavke 2. i 4. Zakona.

Osigurane osobe iz članka 17. stavke 2. točke 1. podtočke 2. Zakona – učenici i redovni studenti stariji od 18 godina ostvaruju pravo na oslobađanje od plaćanja participacije u slučaju koriš­te­nja preventivne i kurativne zdravstvene zaštite, lijekova s liste li­je­­kova Zavoda i medicinsku rehabilitaciju.

Osigurane osobe iz članka 17. stavke 3. Zakona, dobrovoljni davatelji krvi s više od 25 davanja (muškarci), odnosno s više od 15 davanja (žene), te donatori organa u korist osigurane osobe Zavoda oslobađaju se plaćanja dijela participacije na način da im se osigurava plaćanje zdravstvenih usluga u iznosu 5% većem od Zakonom, posebnim propisima, odnosno općim aktom Zavoda predviđenih.

Članak 57.

Osiguranim osobama iz članka 56. stavke 1. i 2. ovog Pravil­nika Zavod izdaje potvrdu kojom dokazuju pravo na oslobađanje od plaćanja participacije čiji oblik, sadržaj i način izdavanja propisuje Zavod općim aktom, a osiguranim osobama iz članka 56. stavke 3. ovog Pravilnika Zavod izdaje posebnu potvrdu čiji oblik i sadržaj propisuje direktor Zavoda.

Potvrde iz stavke 1. ovog članka vrijede samo uz iskaznicu.

Broj osigurane osobe Zavoda naveden na potvrdi iz stavke 1. ovog članka mora biti istovjetan broju osigurane osobe Zavoda utisnutom na iskaznici.

Članak 58.

Osigurane osobe Zavoda iz članka 5. točke 13. do 22., članka 10., 12. i 58. Zakona ostvaruju pravo na oslobađanje od plaćanja participacije na osnovi utvrđenog im statusa osiguranih osoba Zavoda, a što dokazuju ovjerenom kopijom prijave na osnovno zdravstveno osiguranje, odnosno iskaznicom.

Osiguranim osobama iz članka 18. stavke 2. Zakona kojima je priznat status hrvatskog ratnog vojnog invalida prema Zakonu o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji, kao i osiguranim osobama kojima je priznato svojstvo ratnog vojnog invalida, mirnodopskog vojnog invalida i civilnog invalida rata prema Zakonu o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata utvrđuje se pravo na oslobađanje od plaćanja participacije na osnovi rješenja nadležnog tijela uprave kojim im je taj status priznat.

Osigurane osobe iz članka 18. stavke 4. podstavke 1. Zakona, djeca do 18. godine života pravo na oslobađanje od plaćanja participacije ostvaruju na osnovi iskaznice.

 Osiguranim osobama iz članka 18. stavke 4. podstavke 2. i 3. Zakona pravo na oslobađanje od plaćanja participacije utvrđuje se na osnovi rješenja Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje, Ministarstva hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata, Centra za socijalnu skrb ili rješenjem drugog nadležnog tijela, odnosno potvrdom Hrvatskog crvenog križa ili Hrvatskog zavoda za trans­fuzijsku medicinu o broju darivanja krvi.

Osiguranim osobama iz članka 56. stavke 2. i 3. ovog Pravilnika pravo na oslobađanje od plaćanja participacije, odnosno dijela participacije utvrđuje se na osnovi potvrde škole o redovnom školovanju ili potvrde fakulteta o statusu redovnog studenta, odnosno potvrde Hrvatskog crvenog križa ili Hrvatskog zavoda za transfuzijsku medicinu o broju darivanja krvi.

Članak 59.

Osigurane osobe Zavoda iz članka 18. stavke 4. podstavke 4. Zakona koje ostvaruju pravo na oslobađanje od plaćanja participacije u skladu s uvjetima utvrđenim Zakonom o oslobađanju od plaćanja dijela troškova zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: Zakon o oslobađanju) dokazuju visinu ukupnog prihoda ostvarenog u prethodnoj kalendarskoj godini, iskazanog po članu obitelji, na osnovi sljedećih dokaza:

– o visini plaće ostvarene kod poslodavca za rad u tuzemstvu i inozemstvu – potvrdom ovjerenom od poslodavca

– o visini mirovine ostvarene u Republici Hrvatskoj – potvrdom Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje

– o visini mirovine ostvarene u inozemstvu – potvrdom poslovne banke putem koje se mirovina isplaćuje

– o visini dohotka od obrtničke djelatnosti, slobodnih zanimanja, poljoprivrede i šumarstva i drugih samostalnih djelatnosti, dohotka od zakupnina i najamnina, dohotka od iznajmljivanja postelja, soba i apartmana putnicima i turistima, dohotka od vremenski ograničenog ustupa autorskih prava, prava industrijskog vlasništva i drugih imovinskih prava, dohotka od otuđenja i davanja na korištenje nekretnina i imovinskih prava, dohotka od dividenda i udjela u dobiti i kamata te dohotka po osnovi osiguranja života i dobrovoljnog mirovinskog osiguranja – potvrdom o ostvarenom dohotku Porezne uprave

– o visini naknade zbog nezaposlenosti – potvrdom Hrvat­skog zavoda za zapošljavanje

– o visini primitaka ostvarenih prema propisima o socijalnoj skrbi – potvrdom nadležnog centra za socijalnu skrb

– o visini drugih primitaka ostvarenih prema propisima o mirovinskom osiguranju, o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji i o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata – potvrdom nadležnog tijela.

Visinu ostvarenih prihoda od naknada plaće koja se isplaćuje na teret sredstava Zavoda, odnosno koju Zavod isplaćuje na teret sredstava državnog proračuna Zavod utvrđuje na osnovi svojih evidencija.

Članak 60.

Osiguranikom umirovljenikom – samcem iz članka 2. stavke 2. Zakona o oslobađanju smatra se osiguranik Zavoda – umirov­ljenik koji nema članova obitelji u smislu članka 6. Zakona.

Pod članom obitelji osiguranika Zavoda u smislu članka 59. stavke 1. ovog Pravilnika (osim bračnog i izvanbračnog supružnika) smatra se osigurana osoba Zavoda kojoj je status osigurane osobe utvrđen po nosiocu zdravstvenog osiguranja – podnositelju zahtjeva za oslobađanje od plaćanja participacije ili po njegovom bračnom ili izvanbračnom supružniku.

Svojstvo člana obitelji osigurana osoba Zavoda dokazuje iskaznicom, odnosno za bračnog ili izvanbračnog supružnika, koji nisu zdravstveno osigurani kao članovi obitelji, podnositelja zah­tje­va – izvatkom iz matične knjige vjenčanih, odnosno za izvan­bračnog supružnika dokazom iz članka 12. ovog Pravilnika.

Osigurana osoba Zavoda koja nema članove obitelji iz članka 6. Zakona, koji bi se u skladu sa Zakonom o oslobađanju uzimali u obzir prilikom utvrđivanja ukupnog prihodovnog cenzusa, navedenu činjenicu dokazuje izvatkom iz matične knjige rođenih ne starijim od 6 mjeseci, sudskom odlukom o rastavi braka, odnosno izvatkom iz matične knjige umrlih za bračnog, odnosno izvanbračnog supružnika.

Članak 61.

Osigurana osoba – podnosilac zahtjeva obvezna je za sebe i sve članove svoje obitelji uz zahtjev priložiti i dokaze propisane Zakonom o oslobađanju, odnosno ovim Pravilnikom.

O pravu na oslobađanje od plaćanja participacije područni ured Zavoda odlučuje istodobno za podnositelja zahtjeva i članove njegove obitelji.

O pravu iz stavke 2. ovog članka područni ured Zavoda odlučuje, u pravilu, bez donošenja rješenja.

Na pisani zahtjev osigurane osobe područni ured Zavoda obvezan je donijeti rješenje.

Članak 62.

Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite, doktor u službi hitne medicinske pomoći, odnosno doktor ovlašten za propisivanje ortopedskih i drugih pomagala obvezan je prilikom propisivanja lijeka na recept, propisivanja ortopedskih i drugih pomagala, odnosno izdavanja uputnice za specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu, na osnovi podataka sadržanih u potvrdi iz članka 57. ovog Pravilnika naznačiti na receptu, uputnici, odnosno potvrdi o ortopedskim i drugim pomagalima da je osigurana osoba Zavoda oslobođena plaćanja participacije.

Članak 63.

Osigurana osoba Zavoda, koja posjeduje važeću potvrdu iz članka 57. ovog Pravilnika, kojoj je prilikom korištenja prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnog zdravstvenog osiguranja zdravstvena ustanova, ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse, odnosno ugovorni isporučitelj neopravdano naplatio participaciju, ima pravo podnijeti Zavodu zahtjev za povrat naplaćenog iznosa.

O pravu iz stavke 1. ovog članka, na osnovi zahtjeva osigurane osobe i priložene orginalne potvrde o plaćenoj participaciji iz članka 20. stavke 2. ovog Pravilnika Zavod odlučuje rješenjem.

2. NovČane naknade

2.1. Naknada plaće za vrijeme bolovanja

Članak 64.

Osiguraniku za vrijeme bolovanja pripada naknada plaće u slučajevima, pod uvjetima i na način propisan Zakonom i ovim Pravilnikom.

Pod bolovanjem u smislu Zakona i ovog Pravilnika smatra se odsutnost s rada zbog bolesti ili ozljede, odnosno drugih okolnosti.

Članak 65.

Naknada plaće za vrijeme bolovanja (u daljnjem tekstu: naknada plaće) pripada osiguraniku – radniku od prvog dana bolovanja, a osiguraniku koji obavlja gospodarsku djelatnost, odnosno samostalno u obliku zanimanja obavlja profesionalnu djelatnost od 43. dana bolovanja i traje do posljednjeg dana bolovanja, odnosno do donošenja pravomoćnog rješenja o utvrđenoj invalidnosti osiguranika, ako Zakonom i ovim Pravilnikom nije drukčije određeno.

Iznimno od stavke 1. ovog članka kada se naknada plaće prema odredbama Zakona isplaćuje od prvog dana bolovanja na teret sredstava Zavoda, osiguraniku koji obavlja gospodarsku dje­lat­nost, odnosno samostalno u obliku zanimanja obavlja profesionalnu djelatnost, ona pripada od prvog dana bolovanja.

Članak 66.

Naknadu plaće iz članka 23. točke 1. i 2. Zakona obračunava i isplaćuje osiguraniku iz svojih sredstava pravna, odnosno fizička osoba – poslodavac u skladu s člankom 24., odnosno 25. Zakona i to:

1. za prvih 7 odnosno 42 dana bolovanja, a u slučaju rada osiguranika u inozemstvu za sve vrijeme dok se osiguranik nalazi u inozemstvu – na teret poslodavca ako Zakonom nije drukčije propisano

2. od 8. odnosno 43. dana bolovanja nadalje – na teret sredstava Zavoda ako Zakonom nije drukčije propisano.

Članak 67.

Osiguraniku kojemu je za vrijeme trajanja bolovanja prestao radni odnos, odnosno obavljanje djelatnosti osobnim radom, pripada naknada plaće u skladu s člankom 34. Zakona.

Članak 68.

Naknadu plaće prema odredbama Zakona i ovog Pravilnika obračunava i isplaćuje pravna, odnosno fizička osoba – poslodavac osim u slučajevima iz članka 23. točke 3., 6., 7., 8., 9., 10., 11., 12. i članka 33. stavke 5. Zakona, kada naknadu plaće obračunava i isplaćuje Zavod, ako dogovorom između Zavoda i poslodavca nije drukčije određeno.

Sredstva koja je poslodavac isplatio u skladu sa stavkom 1. ovog članka, a koja prema odredbama Zakona terete sredstva Zavoda, Zavod je obvezan vratiti poslodavcu u roku od 45 dana od dana primitka zahtjeva za povrat.

Uz zahtjev poslodavac je obvezan priložiti tiskanicu »Potvrda o plaći« i »Izvješće o bolovanju«, te dokumentaciju o izvršenim isplatama naknada plaće.

Iznimno, ako pravna, odnosno fizička osoba nije u mo­guć­nosti zbog nelikvidnosti isplatiti plaću, odnosno naknadu plaće svojim radnicima u trajanju od najmanje tri kalendarska mjeseca, kao i u slučaju stečajnog postupka, isplatu naknade pla­će, koja se isplaćuje na teret sredstva Zavoda, izvršit će Zavod neposredno osiguraniku.

Nelikvidnost poslodavca iz stavke 4. ovog članka poslodavac je obvezan dokazati potvrdom ovlaštene organizacije za obavljanje platnog prometa.

Članak 69.

Osiguraniku koji je upućen na rad u inozemstvo naknada plaće pripada u skladu s odredbama Zakona i ovog Pravilnika s time da se isplaćuje na teret sredstava Zavoda samo za vrijeme njegovog boravka u Republici Hrvatskoj, osim u slučajevima: korištenja obveznog porodnog dopusta, porodnog dopusta do jedne, odnosno dvije godine života djeteta, posvojiteljskog dopusta, prava na rad u skraćenom radnom vremenu do jedne, odnosno tri godine života djeteta iz članka 23. točke 8. Zakona, dopusta iz članka 23. točke 9. Zakona, te stanke za dojenje djeteta iz članka 23. točke 10. Zakona.

Članak 70.

Osiguraniku kojem je u vrijeme bolovanja određen pritvor pripada u skladu s odredbama Zakona i ovog Pravilnika naknada plaće u visini jedne trećine naknade, a ako uzdržava obitelj u visini jedne polovice pripadajuće naknade. Tako umanjena naknada pripada osiguraniku dok traje bolovanje za trajanja pritvora.

Osiguraniku iz stavke 1. ovog članka nakon otpuštanja iz pritvora kada je postupak protiv njega pravomoćnom presudom obustavljen ili je pravomoćnom presudom oslobođen optužbe ili je optužba odbijena, ali ne zbog nenadležnosti suda, ostvaruje pravo na obustavljeni dio naknade plaće.

Bolovanje za vrijeme trajanja pritvora u smislu stavke 1. ovog članka utvrđuje izabrani doktor opće medicine, na prijedlog doktora medicine ustanove u kojoj se osiguranik nalazi.

Članak 71.

Osiguraniku koji se nalazi na izdržavanju kazne zatvora ili u ustanovi zbog provođenja mjera obveznog čuvanja i liječenja ne pripada naknada plaće.

Osiguraniku koji je privremeno u skladu s člankom 145. stav­kom 10. Zakona o radu udaljen s rada, ne pripada naknada plaće ako za vrijeme dok je udaljen s rada stupi na bolovanje.

Osiguraniku koji za vrijeme trajanja otkaznog roka nije ob­vezan raditi prema zahtjevu poslodavca, u skladu s člankom 113. stavkom 3. Zakona o radu, ne pripada naknada plaće ako za to vrijeme nastupi privremena nesposobnost za rad zbog bolesti, ozljede, odnosno drugih okolnosti.

2.2. Naknada plaće zbog njege člana obitelji

Članak 72.

Osiguranik ima pravo na naknadu plaće zbog njege djeteta i supružnika (bračnog i izvanbračnog), s kojim živi u zajedničkom kućanstvu i to za svaku utvrđenu bolest u trajanju propisanom člankom 26. Zakona.

Pod djetetom iz stavke 1. ovog članka smatra se osim vlastitog djeteta i posvojeno dijete, pastorče, te dijete koje je na osnovi rješenja nadležnog tijela za poslove socijalne skrbi osiguraniku povjereno na čuvanje i odgoj.

Pravo na naknadu plaće iz stavke 1. ovog članka ne pripada osiguraniku za vrijeme dok se nalazi na godišnjem odmoru, odnosno plaćenom dopustu.

2.3. Naknada plaće zbog trudnoće i porođaja

Članak 73.

Pravo na naknadu plaće za vrijeme korištenja obveznog porodnog dopusta, porodnog dopusta do jedne, odnosno dvije godine života djeteta, posvojiteljskog dopusta, prava na rad u skraćenom radnom vremenu do jedne, odnosno tri godine života djeteta iz članka 23. točke 8. Zakona, dopusta iz članka 23. točke 9. Zakona, stanke za dojenje djeteta iz članka 23. točke 10. Zakona, pripada osiguraniku u visini, na način i u trajanju kako je to propisano Zakonom, Zakonom o radu, Zakonom o porodnom dopustu majki koje obavljaju samostalnu djelatnost i nezaposlenih majki i Zakonom o izvršavanju Državnog proračuna Republike Hrvatske za tekuću godinu, te ovim Pravilnikom.

2.4. Novčana naknada zbog nemogućnosti obavljanja poslova na osnovi kojih se ostvaruju primici prema propisima o doprinosima za obvezna osiguranja

Članak 74.

Osoba koja je status osiguranika stekla u skladu s člankom 12.a. Zakona ostvaruje pravo na novčanu naknadu prema člancima 39.a. do 39.d. Zakona pod uvjetom da je privremeno nesposobna za obavljanje ugovorenih poslova zbog bolesti (u daljnjem tekstu: privremena nesposobnost), koju utvrđuje liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda.

Pravo na novčanu naknadu iz stavke 1. ovog članka osiguranik ostvaruje u postupku i na način propisan ovim Pravilnikom.

Članak 75.

O pravu na novčanu naknadu zbog privremene nesposobnosti iz članka 74. ovog Pravilnika Zavod odlučuje rješenjem po prethodno pribavljenom nalazu, ocjeni i mišljenju liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda, a na osnovi pisanog zahtjeva osiguranika koji podnosi područnom uredu Zavoda nadležnom prema mjestu svog prebivališta, odnosno boravišta.

Uz zahtjev iz stavke 1. ovog članka osiguranik je obvezan priložiti:

– povijest bolesti izdanu od izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite ne stariju od 3 dana

– medicinsku dokumentaciju o nastaloj bolesti

– ugovor o djelu ili drugi pravni akt o stjecanju primitaka na koja se plaća doprinos za obvezna osiguranja

– potvrdu (potvrde) pravne ili fizičke osobe o novčanom primitku (primicima) koji je osiguraniku isplaćen u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupila nemogućnost osiguranika za obavljanje poslova na osnovi kojih se ostvaruju primici, uz naznaku iznosa i datuma isplate

– potvrdu pravne ili fizičke osobe o prekidu ili neizvršenju ugovorenog posla zbog bolesti osiguranika.

Osiguranik je obvezan zahtjev iz stavke 1. ovog članka podnijeti u roku od 3 dana od dana nastanka bolesti, odnosno u roku od tri dana od dana prestanka razloga vezanog uz njegovo zdravstveno stanje koji su ga u tome onemogućili.

Na osnovi zahtjeva osiguranika i priložene dokumentacije iz stavke 2. podstavke 1. do 3. ovog članka nadležni područni ured Zavoda upućuje osiguranika liječničkom povjerenstvu područnog ureda Zavoda radi utvrđivanja privremene nesposobnosti, a osiguranik je obvezan javiti se liječničkom povjerenstvu odmah, odnosno najkasnije u roku od tri dana.

Članak 76.

Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda nalaz, ocjenu i mišljenje donosi na osnovi dokumentacije iz članka 75. stavke 4. ovog Pravilnika i pregleda osiguranika.

Nalazom, ocjenom i mišljenjem liječničko povjerenstvo iz stavke 1. ovog članka utvrđuje početak, trajanje, odnosno prestanak privremene nesposobnosti osiguranika za obavljanje ugovorenih poslova, određujući pri tome da li je nastala bolest od utjecaja na obavljanje ugovorenih poslova s obzirom na vrstu posla, te rok njegovog izvršenja.

Osiguraniku koji nije podnio zahtjev u roku iz članka 75. stavke 3. ovog Pravilnika, odnosno koji se nije javio liječničkom povjerenstvu u roku iz članka 75. stavke 4. ovog Pravilnika, liječničko povjerenstvo može utvrditi početak privremene nesposobnosti najviše za šest dana koji prethode danu donošenja nalaza, ocjene i mišljenja iz stavke 1. ovog članka.

Članak 77.

 Rješenjem iz članka 75. stavke 1. ovog Pravilnika, kojim se osiguraniku priznaje pravo na novčanu naknadu zbog bolesti, obvezno se rješava o iznosu novčane naknade i razdoblju za koje mu pripada, uz navođenje osnovice i postotka na osnovi kojih je izračunata, te oznake nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda o privremenoj nesposobnosti osiguranika.

Članak 78.

Novčana naknada iz članka 74. ovog Pravilnika, koja osiguraniku pripada zbog privremene nesposobnosti, obračunava se kao prosječna dnevna naknada izračunata na osnovi šestodnevnog radnog tjedna.

Članak 79.

Osnovicu za utvrđivanje novčane naknade iz članka 74. ovog Pravilnika čini prosječni mjesečni iznos primitaka koji su osiguraniku isplaćeni u posljednjih šest mjeseci koji prethode mjesecu u kojem je nastupila privremena nesposobnost osiguranika, s tim da prosječni mjesečni iznos primitka ne može biti niži od najniže mjesečne osnovice za obračun doprinosa važeće za mjesece tog šestomjesečnog razdoblja.

Prosječni mjesečni iznos primitaka iz stavke 1. ovog članka utvrđuje se na način da se ukupni primitci isplaćeni u šesto­mjesečnom razdoblju zbroje i podijele sa šest, neovisno da li je u tom razdoblju isplaćen jedan ili više primitaka.

Pravo na novčanu naknadu iz stavke 1. ovog članka osiguranik može ostvariti samo pod uvjetom da su mu ukupni primitci iz stavke 2. ovog članka isplaćeni najmanje u visini šestomjesečne minimalne osnovice osiguranja prema kojoj se plaća doprinos za osnovno zdravstveno osiguranje u skladu s člankom 12.a. Zakona.

Članak 80.

Visina novčane naknade iz članka 74. ovog Pravilnika iznosi 70% od osnovice za naknadu utvrđene u skladu s člankom 79. ovog Pravilnika, s time da tako utvrđena novčana naknada ne može iznositi više od najvišeg iznosa naknade plaće iz članka 108. ovog Pravilnika.

Novčanu naknadu iz stavke 1. ovog članka osiguraniku obra­čunava i isplaćuje od prvog dana Zavod na teret svojih sredstava.

Članak 81.

Novčana naknada iz članka 74. ovog Pravilnika osiguraniku pripada za sve vrijeme trajanja privremene nesposobnosti, ali ne duže od šest mjeseci neprekidno, odnosno 30 dana od dana prestanka statusa osiguranika.

2.5. Naknada troškova prijevoza u svezi s korištenjem prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja

Članak 82.

Osiguranoj osobi, u skladu s odredbama Zakona i ovog Pravilnika, pripada pravo na naknadu troškova prijevoza nastalih radi korištenja prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja.

Pod troškovima prijevoza iz stavke 1. ovog članka podrazumijevaju se troškovi korištenja javnog prijevoznog sredstva ako ovim Pravilnikom nije drukčije propisano.

Članak 83.

Osiguranoj osobi koja je od izabranog doktora, ugovorne zdravstvene ustanove, ugovorne ordinacije privatne prakse ili Zavoda upućena ili pozvana u drugo mjesto koje je izvan njihova mjesta prebivališta, odnosno boravišta (u daljnjem tekstu: mjesto polaska), radi ostvarivanja prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja u skladu s ovim Pravilnikom pripada naknada troškova prijevoza po najnižoj cijeni za redovna prijevozna sredstva javnog prometa, te prema najkraćoj relaciji prema službenom daljinomjeru prijevoznika.

Pravo na naknadu troškova prijevoza pripada i osiguranoj osobi čiji izabrani doktor ima ordinaciju u mjestu koje je udaljeno više od 50 km, odnosno 15 morskih milja od mjesta polaska osigurane osobe, pod uvjetom da ne postoji mogućnost izbora doktora primarne zdravstvene zaštite unutar 50 km, odnosno 15 morskih milja.

 Pravo na naknadu troškova prijevoza iz stavke 2. ovog članka priznat će se osiguranoj osobi od mjesta polaska do mjesta ordinacije najbližeg doktora kojeg je imala mogućnost izabrati, a na osnovi tiskanice putnog naloga izdanog od izabranog doktora koji je izvršio pregled osigurane osobe.

Vrstu javnog prijevoznog sredstva određuje izabrani doktor prema zdravstvenom stanju osigurane osobe - korisnika prijevoza i dužini puta.

Iznimno od stavke 4. ovoga članka kada je osigurana osoba upućena ili pozvana od strane Zavoda u drugo mjesto, izvan mjesta polaska, vrstu javnog prijevoznog sredstva određuje Zavod.

Članak 84.

Naknada troškova prijevoza pripada osiguranoj osobi kada je prijevoz osigurane osobe potreban zbog primitka u ugovornu zdravstvenu ustanovu, ugovornu ordinaciju privatne prakse otpuštanja iz ugovorne zdravstvene ustanove, ugovorne ordinacije privatne prakse ili premještaja iz jedne u drugu ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno ostvarivanja drugih prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja.

Odredba stavke 1. ovog članka primjenjuje se i kada se osigurana osoba kojoj je zdravstvena zaštita pružena u inozemstvu u skladu s općim aktom Zavoda, prevozi iz inozemstva ako je potrebu prijevoza utvrdilo liječničko povjerenstvo Zavoda prema općem aktu Zavoda.

Osigurana osoba ima pravo na naknadu troškova prijevoza u slučaju upućivanja na liječenje u inozemstvo u skladu s općim aktom Zavoda.

Članak 85.

Naknada troškova prijevoza pripada i za prijevoz posmrtnih ostataka osigurane osobe koja je u svezi s ostvarivanjem prava iz članka 83. i 84. ovog Pravilnika bila upućena ili pozvana u drugo mjesto, kao i u slučaju iz članka 41. stavke 3. Zakona.

Pravo na naknadu troškova prijevoza iz stavke 1. ovog članka pripada pravnoj ili fizičkoj osobi koja je o svom trošku izvršila prijevoz i to u visini stvarnih troškova tog prijevoza.

Članak 86.

Osiguranoj osobi, koja je morala putovati radi ostvarivanja prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja u smislu odredbi članka 83. i 84. ovog Pravilnika, pripada naknada troškova pri­jevoza pod uvjetom:

– da je udaljenost od mjesta polaska do mjesta u koje je upućena ili pozvana veća od 50 km, odnosno veća od 15 morskih milja od mjesta polaska na otoku do mjesta dolaska na kopnu

– da je doktor medicine, odnosno stomatologije potvrdio na tiskanici putnog naloga da je izvršio traženi pregled, dijag­nos­tičku pretragu ili postupak

– da je, u slučaju kada je osigurana osoba upućena ili pozvana od strane Zavoda, ovlašteni radnik Zavoda potvrdio na tiskanici putnog naloga da je osigurana osoba obavila potrebnu radnju radi ostvarivanja prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja.

Iznimno, osiguranoj osobi koja je zbog liječenja morala više od 5 puta u razdoblju od 30 dana putovati iz mjesta boravka do najbližeg doktora medicine, doktora stomatologije, odnosno zdrav­stvene ustanove u drugom mjestu, pripada naknada za troškove prijevoza u slučaju kada je udaljenost između tih mjesta veća od 15 km, odnosno od 5 morskih milja.

Pravo na naknadu troškova prijevoza iz stavke 2. ovog članka pripada i majci djeteta mlađeg od 6 mjeseci koje se nalazi na bolničkom liječenju, pod uvjetom da postoji potreba dojenja djeteta što utvrđuje izabrani doktor majke na prijedlog izabranog doktora djeteta, odnosno odjelnog doktora zdravstvene ustanove u kojoj se dijete liječi, ako ne koristi ili ne može ostvariti pravo iz članka 46. ovog Pravilnika.

Kada zbog liječenja osigurana osoba mora tijekom kalendarskog mjeseca putovati više od 20 puta ili kada bi troškovi prijevoza toga putovanja bili viši od cijene mjesečne karte prijevoznika (pokaz ili sl.), osiguranoj osobi pripada pravo na novčanu naknadu u visini cijene mjesečne karte, ako mogućnost korištenja takve karte postoji i ako je udaljenost između mjesta polaska osigurane osobe do najbližeg ugovornog doktora, ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse veća od 15 km, odnosno od 5 morskih milja.

Osigurana osoba koja hemodijalizu koristi kao kronični bubrežni bolesnik, a ne koristi sanitetski prijevoz ima u ime troš­kova prijevoza pravo na naknadu u visini od 20% cijene litre eurosupera 95 oktana po prijeđenom kilometru.

Iznimno od odredbe stavke 5. ovog članka, osigurana osoba koja se zbog hemodijalize morala koristiti prijevozom na po­dručju grada ili mjesta stanovanja gdje postoji organizirani javni prijevoz, ima pravo na mjesečnu paušalnu naknadu u visini dvostrukog iznosa cijene mjesečne pokazne karte.

Članak 87.

Iznimno od članka 83. ovog Pravilnika, ako od mjesta polaska do najbližeg ugovornog doktora, ugovorne zdravstvene usta­nove, ugovorne ordinacije privatne prakse, odnosno Zavoda u drugom mjestu ne prometuje javno prijevozno sredstvo ili prometuje samo djelomice, osiguranoj osobi koja je koristila neko drugo prijevozno sredstvo naknađuju se troškovi prijevoza u visini 20% cijene litre eurosupera 95 oktana po prijeđenom kilometru.

Članak 88.

Osiguranoj osobi koja je umjesto javnog prijevoznog sredstva u skladu s odredbama ovog Pravilnika koristila osobno vozilo, naknađuju se troškovi prijevoza u visini troškova prijevoza javnim prijevoznim sredstvom u skladu s člankom 83. ovog Pravilnika, pod uvjetom da su troškovi prijevoza javnim prijevoznim sredstvom niži od troškova prijevoza osobnim automobilom.

Članak 89.

Osigurana osoba koju je kao hitan slučaj potrebno prevesti u ugovornu zdravstvenu ustanovu ili ugovornu ordinaciju privatne prakse zbog bolesti ili ozljede, odnosno porođajnih trudova, a koja je zbog nemogućnosti korištenja kola hitne medicinske po­moći morala koristiti prijevoz osobnim vozilom ili auto-taksi službu, ima pravo na naknadu troškova prijevoza ako doktor u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno ugovornoj ordinaciji privatne prakse koji je pružio zdravstvenu zaštitu, potvrdi da je takav prijevoz bio nužan.

Naknada troškova prijevoza iz stavke 1. ovog članka priznaje se osiguranoj osobi u visini cijene prijevoza auto-taksi službe, odnosno kada je prijevoz izvršen osobnim vozilom u visini cijene litre eurosupera 95 iz članka 87. ovog Pravilnika.

Članak 90.

Pravo na naknadu troškova prijevoza u skladu s odredbama ovog Pravilnika ima i osoba koju je izabrani doktor odredio za pratioca osigurane osobe.

Pravo na potrebu pratioca utvrđuje prema stavci 1. ovog članka izabrani doktor ovisno o zdravstvenom stanju osigurane osobe, osim u slučajevima djece do 18. godine života, odnosno djece koja su potpuno i trajno nesposobna za rad u skladu s posebnim propisima, za koju se smatra da im je potrebna pratnja.

Iznimno, izabrani doktor može u opravdanim slučajevima, uz prethodnu suglasnost liječničkog povjerenstva Zavoda, odrediti za pratioca dvije osobe.

Članak 91.

Osiguraniku ne pripada pravo na naknadu troškova prijevoza kada zbog korištenja zdravstvene zaštite, te ostvarivanja drugih prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja putuje iz mjesta polaska u mjesto svog rada, ako mu za vrijeme trajanja liječenja poslodavac isplaćuje naknadu za troškove putovanja od mjesta polaska do mjesta rada i obratno.

3. NaČin utvrĐivanja osnovice za odreĐivanje naknade plaĆe za vrijeme bolovanja i utvrĐivanja valorizacije (poveĆanja) osnovice za naknadu plaĆe

3.1. Osnovica za utvrđivanje naknade plaće za vrijeme bolovanja

Članak 92.

Osnovica za obračun naknade plaće za vrijeme bolovanja utvrđuje se kao satna ili dnevna osnovica, ovisno o rasporedu radnog vremena osiguranika – korisnika naknade.

Članak 93.

Osiguraniku koji obavlja gospodarsku djelatnost, odnosno samostalno u obliku zanimanja obavlja profesionalnu djelatnost, naknada plaće pripada za radne dane u tjednu, a obračunava se kao prosječna dnevna naknada.

Tjedan u smislu odredbe ovog članka ima 6 radnih dana.

Osiguraniku iz stavke 1. ovog članka naknada plaće pripada pod uvjetom da za vrijeme bolovanja ne radi.

Činjenicu iz stavke 3. ovog članka osiguranik iz stavke 1. ovog članka dokazuje rješenjem o obustavi djelatnosti ili ako to nije slučaj sklopljenim ugovorom o radu s najmanje jednim radnikom iste stručne spreme i ovlasti za obavljanje djelatnosti kao i osiguranik.

Članak 94.

Osnovicu za utvrđivanje naknade plaće čini prosječni iznos plaće koja je osiguraniku isplaćena u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu.

Pod prosječnim iznosom plaće iz stavke 1. ovog članka podrazumijeva se iznos dobiven na način da se zbroj isplaćenih plaća podijeli s brojem sati rada za koje je isplaćena.

Iznimno od stavke 1. ovog članka, ako osiguraniku nije isplaćena niti jedna plaća, odnosno ako je isplaćena samo jedna plaća u propisanom šestomjesečnom razdoblju, kao osnovica za naknadu uzima se plaća pripadajuća za tekući mjesec, odnosno plaća isplaćena do dana nastanka osiguranog slučaja. Tako utvr­đena osnovica za naknadu ne može biti viša od propisane najniže osnovice osiguranja koja služi za obračunavanje i plaćanje doprinosa za osnovno zdravstveno osiguranje važeće za mjesec koji prethodi mjesecu u kojem je nastupio osigurani slučaj.

Odredba stavke 3. ovog članka, koja se odnosi na primjenu najniže osnovice osiguranja, ne primjenjuje se za utvrđivanje osnovice za naknadu plaće u slučaju bolovanja zbog ozljede na radu ili profesionalne bolesti.

Ako je osiguranik u posljednjih 6 mjeseci bio zaposlen kod dva ili više poslodavaca, osnovica za naknadu plaće određuje se od plaće koja je osiguraniku isplaćena u svih 6 mjeseci.

Ako osiguranik radi istovremeno kod dva ili više poslodavaca, naknadu plaće osiguraniku isplaćuje svaki poslodavac, s tim da se osnovica za naknadu određuje u odnosu na razmjerni dio sati rada kod svakog poslodavca u odnosu na propisani najniži i najviši iznos naknade plaće koja se isplaćuje na teret sredstava Zavoda.

Pod isplaćenom plaćom iz stavke 1. ovog članka smatra se:

1. plaća isplaćena prema ugovoru o radu po svim osnovama i mjerilima općeg akta kojim je utvrđen obračun i isplata plaća

2. novčana primanja isplaćena na ime plaće, a na osnovi odluke poslodavca - pravne ili fizičke osobe o raspodjeli sredstava na osnovi ostvarenog rezultata poslovanja ili na osnovi pojedinačne odluke o isplati pripadajuće plaće s naslova naknadno utvrđene i priznate, odnosno dosuđene plaće ili razlike plaće, u dijelu koji se odnosi na mjesece na osnovi kojih se utvrđuje osnovica za naknadu, ako je isplaćena u roku dospijeća plaće u skladu s člankom 95. stavkom 3. ovog Pravilnika

3. naknada plaće isplaćena za vrijeme odsutnosti s rada u smislu propisa o radu (godišnji odmor, plaćeni dopust i sl.)

4. naknada plaće zbog bolovanja koja se isplaćuje na teret pravne ili fizičke osobe

5. novčana primanja koja se prema propisima o porezu na dohodak smatraju plaćom, u pripadajućem dijelu za mjesece na osnovi kojih se utvrđuje osnovica za nadoknadu, ako su isplaćena u roku dospijeća plaće u skladu s člankom 95. stavkom 3. ovog Pravilnika (npr. regres za godišnji odmor iznad neoporezivog iznosa).

U osnovicu za naknadu plaće iz stavke 1. ovog članka uračunavaju se i primitci ostvareni u skladu s propisima o doprinosima za obvezna osiguranja.

Članak 95.

Osnovica za naknadu utvrđena prema članku 94. i 97. ovog Pravilnika, koja je uzeta za obračun i isplatu naknade plaće, konačna je i ne može se mijenjati.

Iznimno od stavke 1. ovog članka, kada je osnovica za naknadu utvrđena na osnovi pogrešnih ili nepotpunih podataka, odnosno kada u času njezinog utvrđivanja nisu uzeti svi podaci o primanjima navedeni u članku 94. ovog Pravilnika, koja su osiguraniku - korisniku naknade isplaćena do dospijeća isplate tako obračunate naknade plaće, osiguranik – korisnik naknade plaće može tražiti ponovno utvrđivanje osnovice za naknadu i pripa­dajući iznos naknade od tako utvrđene osnovice za naknadu.

Pod dospijećem isplate prema stavci 2. ovog članka podrazumijeva se dan isplate plaće kod poslodavca osiguranika - korisnika naknade plaće za odnosni mjesec, a koji ne može biti prije posljednjeg dana u mjesecu za koji se obračunava naknada plaće.

Članak 96.

U osnovicu za naknadu ne uzimaju se:

1. primanja koja je osiguranik primio prema propisima o mirovinskom osiguranju, te o zdravstvenom osiguranju osim naknada plaće zbog bolovanja koja se isplaćuju na teret pravne ili fizičke osobe

2. posebne nagrade u znak priznanja i prigodne novčane isplate radnicima (menađerske nagrade, nagrade za dugogodišnji rad i sl., isplate za npr. Uskrs, Božić, obljetnice poslodavca i sl.), bez obzira jesu li u općem aktu poslodavca određene kao osnove za raspodjelu plaća

3. primanja u ime naknada troškova (terenski dodatak, naknada za odvojeni život i sl.)

4. naknade isplaćene za izume i tehnička unapređenja ostvarena na radu ili u svezi s radom

5. premije osiguranja koje poslodavac plaća za radnike po osnovi osiguranja života i dodatne mirovine te dopunskog zdravstvenog osiguranja

6. novčana primanja koja se prema propisima o porezu na dohodak ne smatraju plaćom (npr. regres za godišnji odmor do oporezivog iznosa).

Članak 97.

Osiguraniku koji obavlja gospodarsku djelatnost, odnosno samostalno u obliku zanimanja obavlja profesionalnu djelatnost, za utvrđivanje osnovice za naknadu plaće uzima se osnovica osiguranja tog osiguranika na osnovi koje se obračunavaju i plaćaju doprinosi za osnovno zdravstveno osiguranje, umanjena za zakonom propisane obvezne doprinose, poreze i prireze.

Ako osiguranik iz stavke 1. ovog članka nije bio zdravstveno osiguran po istoj osnovici šest mjeseci, kao plaća za utvrđivanje osnovice za naknadu uzima se prosječna osnovica osiguranja na koju je bio prijavljen u posljednjih šest mjeseci prije stjecanja prava na naknadu plaće.

Ako osiguranik iz stavke 1. ovog članka nije bio zdravstveno osiguran najmanje dva mjeseca prema osnovici osiguranja iz stavke 2. ovog članka, kao osnovica za naknadu uzima se najniža osnovica osiguranja iz članka 94. stavke 3. ovog Pravilnika.

U osnovicu za naknadu plaće iz stavke 1. ovog članka uračunavaju se i primitci ostvareni u skladu s propisima o doprinosima za obvezna osiguranja.

Iznimno, kada se osnovica za naknadu utvrđuje na osnovi više osnovice osiguranja izabrane odlukom osiguranika, tako izabrana osnovica osiguranja čini osnovicu za naknadu plaće u skladu sa stavkom 1. ovoga članka, ako je osiguranik na osnovi te osnovice bio zdravstveno osigurana najmanje šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu.

Odredba stavke 3. ovog članka ne primjenjuje se prilikom utvrđivanja osnovice za naknadu plaće u slučaju bolovanja zbog ozljede na radu i profesionalne bolesti.

Članak 98.

Pod prosječnom osnovicom osiguranja iz članka 97. stavke 2. ovog Pravilnika podrazumijeva se osnovica dobivena na način da se zbroj osnovica osiguranja vrijedećih u šestomjesečnom razdoblju podijeli sa zbrojem radnih dana za koje su te osnovice propisane.

Članak 99.

Kad se osnovica za naknadu plaće iz članka 94. i 97. ovog Pravilnika utvrđuje i na osnovi primitaka ostvarenih u skladu s propisima o doprinosima za obvezna osiguranja, osnovica za naknadu utvrđuje se na način da se ukupno isplaćena plaća, odnosno ostvarene osnovice osiguranja i isplaćeni primitci zbroje, te podijele s brojem šest, odnosno brojem dana ili sati za koje je ta plaća isplaćena – odnosno osnovica osiguranja ostvarena pod uvjetom da je plaća isplaćena, odnosno osnovica osiguranja ostvarena u svih posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu.

Iznimno od stavke 1. ovog članka kad se osnovica za naknadu plaće utvrđuje na osnovi primitaka iz stavke 1. ovog članka i plaća, odnosno osnovica osiguranja koje nisu isplaćene, odnosno ostvarene u svih posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu, osnovica za naknadu utvrđuje se tako da se isplaćeni primitci svedu na šestomjesečni prosječni iznos, a dobiveni iznos pomnoži s brojem mjeseci za koje je isplaćena plaća, odnosno ostvarena osnovica osiguranja, te tako dobiveni iznos pribroji ukupnoj masi isplaćenih plaća, odnosno ostvarenih osnovica osiguranja i podijeli s brojem mjeseci, dana ili sati za koje je ta plaća isplaćena, odnosno osnovica osiguranja ostvarena.

Osiguranik ima pravo na naknadu plaće obračunatu prema stavci 1. i 2. ovog članka pod uvjetom da ima ostvaren staž osiguranja u Zavodu od najmanje 6 mjeseci neprekidno ili 9 mjeseci s prekidima u posljednje dvije godine.

Članak 100.

Iznimno od članka 99. stavke 1. i 2. ovog Pravilnika u slučajevima kad se prema odredbi članka 37. stavke 3. Zakona i članka 94. stavke 3., odnosno članka 97. stavke 3. ovog Pravilnika za utvrđivanje naknade plaće kao osnovica za naknadu uzima najniža osnovica osiguranja, naknada plaće obračunava se od te najniže osnovice osiguranja neovisno da li su u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu osiguraniku isplaćeni primitci ostvareni u skladu s propisima o doprinosima za obvezna osiguranja.

Članak 101.

Kad obračun i isplatu naknade plaće, koja tereti sredstva Zavoda, obavlja poslodavac u skladu s člankom 25. stavkom 3. Zakona, naknadu plaće obračunava od osnovice za naknadu utvrđene prema članku 94. stavci 1. do 7. i članku 96. ovog Pravilnika neovisno da li su osiguraniku u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće isplaćeni i primitci ostvareni u skladu s propisima o doprinosima za obvezna osiguranja.

U slučaju kad je osiguraniku naknada plaće obračunata i isplaćena od osnovice za naknadu iz stavke 1. ovog članka, osiguranik ima pravo podnijeti pisani zahtjev Zavodu za priznavanje pra­va i na dio naknade plaće pripadajući osnovom primitaka os­tva­renih u skladu s propisima o doprinosima za obvezna osiguranja.

Pripadajući dio naknade plaće koja tereti sredstva Zavoda, odnosno koju u skladu sa Zakonom Zavod obračunava i isplaćuje na teret državnog proračuna, a koja je obračunata prema stavci 2. ovog članka, Zavod isplaćuje neposredno osiguraniku, s time da ukupno isplaćena naknada plaće ne može iznositi više od najvišeg iznosa naknade plaće iz članka 108. ovog Pravilnika.

Uz pisani zahtjev iz stavke 2. ovog članka, osiguranik je obvezan priložiti ugovor o djelu ili drugi pravni akt o stjecanju primitaka na koje se plaća doprinos za obvezna osiguranja i potvrdu pravne ili fizičke osobe o novčanom primitku koji je osiguraniku isplaćen u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu, uz naznaku iznosa i datuma isplate.

Članak 102.

Osnovica za naknadu utvrđena prema odredbama ovog Pravilnika služi za obračun naknade plaće za sve vrijeme trajanja neprekidnog bolovanja.

Pod neprekidnim bolovanjem prema stavci 1. ovog članka smatra se neprekidno bolovanje zbog istog uzroka bolovanja, bez ijednog radnog dana prekida, odnosno s prekidom jednog ili najviše 30 kalendarskih dana kada je do ponovnog bolovanja došlo zbog iste bolesti, ozljede ili stanja prema šifri međunarodne klasifikacije bolesti (nastavno bolovanje).

Pod uzrokom bolovanja u smislu stavke 2. ovog članka pod­razumijeva se bolest neovisno o njezinoj šifri prema među­na­rod­noj klasifikaciji bolesti, te svaki drugi pojedinačni razlog od­sut­nosti s rada za koji prema Zakonu osiguraniku pripada pravo na naknadu plaće (porodni dopust, njega člana obitelji, pratnja i sl.).

U slučaju iz stavke 2. ovog članka naknada plaće obračunava se i isplaćuje od iste osnovice za naknadu i na teret istog obveznika isplate te naknade u visini i trajanju propisanom Zakonom, općim aktom pravne, odnosno fizičke osobe – poslodavca, te ovim Pravilnikom.

Iznimno od odredbe stavke 2. ovog članka, pod neprekidnim bolovanjem smatra se i bolovanje zbog korištenje obveznog porodnog dopusta na koji osiguranica nastupa neposredno nakon korištenja bolovanja iz članka 23. točke 6. Zakona, ako je to za osiguranicu povoljnije.

Članak 103.

Podaci o isplaćenim plaćama, odnosno osnovicama osiguranja, koje služe za utvrđivanje osnovice za naknadu plaće, iskazuju se za radnike na tiskanici »Potvrda o plaći«, a za osobe koje obavljaju gospodarsku djelatnost i osobe koje samostalno u obliku zanimanja obavljaju profesionalnu djelatnost na tiskanici »Potvrda o osnovicama osiguranja«, koje su sastavni dio ovog Pravilnika.

Podatke u tiskanice iz stavke 1. ovog članka unosi i dostavlja nadležnoj službi Zavoda:

– u tiskanicu »Potvrda o plaći«, ovlaštena osoba poslodavca (pravna, odnosno fizička osoba)

– u tiskanicu »Potvrda o osnovicama osiguranja«, ovlaštena osoba Zavoda.

3.2. Način valorizacije (povećanja) osnovice za naknadu plaće

Članak 104.

Osiguraniku kojem se naknada plaće obračunava i isplaćuje od iste osnovice za naknadu neprekidno u trajanju propisanom Zakonom, osnovica za naknadu preračunat će se na odgovarajući viši iznos i od tako povećane osnovice ponovno odrediti pripadajuća naknada plaće, ako je ispunjen Zakonom propisan uvjet za valorizaciju (povećanje) osnovice.

U slučaju iz stavke 1. ovog članka, osnovica za naknadu valorizirat će se osiguraniku – korisniku naknade plaće za onoliko postotaka za koliko je porasla prosječna plaća svih zaposlenih u Republici Hrvatskoj isplaćena u razdoblju trajanja bolovanja korisnika naknade plaće, u odnosu na istovjetno utvrđenu prosječnu plaću isplaćenu u prethodnom obračunskom razdoblju, a za mjesece tih usporednih razdoblja.

Pod obračunskim razdobljem prema stavci 2. ovog članka smatra se razdoblje neprekidnog bolovanja osiguranika – korisnika naknade plaće, odnosno razdoblje za koje je utvrđena osnovica za naknadu prema članku 94. i 97. ovog Pravilnika, uspored­bom kojih se utvrđuje postotak za valorizaciju osnovice za naknadu (valorizacijski koeficijent).

Članak 105.

Ako povećanje naknade plaće nije izvršeno prema članku 104. ovog Pravilnika, jer je porast plaća bio manji od Zakonom propisanog postotka, povećanje naknade plaće prema navedenom članku izvršit će se nakon ispunjenja uvjeta za valorizaciju, a nakon proteka svakog idućeg mjeseca neprekidnog primanja naknade plaće od iste osnovice za naknadu, sve dok taj uvjet za valorizaciju ne bude ispunjen.

Povećana naknada plaće prema članku 104. ovog Pravilnika i stavci 1. ovoga članka pripada od prvog dana idućeg mjeseca nakon ispunjenja uvjeta za povećanje naknade plaće.

Članak 106.

Povećanje naknade plaće prema članku 104. i 105. ovog Pravilnika izvršit će po službenoj dužnosti Zavod na osnovi službenih podataka o kretanju prosjeka plaća svih zaposlenih u Republici Hrvatskoj u odnosnim obračunskim razdobljima.

3.3. Visina naknade plaće

Članak 107.

Naknada plaće pripada osiguraniku u visini propisanoj Zakonom i ovim Pravilnikom, pod uvjetom da prije dana nastanka slučaja, na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu, ima ostvaren staž osiguranja u Zavodu osnovnom radnog odnosa ili obavljanja gospodarske djelatnosti, odnosno obavljanja profesionalne djelatnosti samostalno u obliku zanimanja najmanje 6 mjeseci neprekidno ili 9 mjeseci s prekidima u posljednje dvije godine (prethodno osiguranje).

Osiguraniku, koji ne ispunjava uvjet prethodnog osiguranja iz stavke 1. ovoga članka, naknada plaće za sve vrijeme trajanja bolovanja pripada u najnižem iznosu naknade plaće utvrđene općim aktom Zavoda, osim u slučaju ako je bolovanje pro­uzro­če­no ozljedom na radu ili profesionalnom bolešću, odnosno u sluča­ju korištenja prava na obvezni porodni dopust.

Članak 108.

Mjesečna naknada plaće za puno radno vrijeme, utvrđena prema odredbama Zakona i ovog Pravilnika, ne može iznositi ma­nje od najnižeg iznosa naknade plaće koji u skladu s člankom 38. stavkom 1. Zakona utvrđuje Zavod općim aktom uz suglasnost Vlade Republike Hrvatske, a kad se naknada plaće isplaćuje na teret sredstava Zavoda niti više od peterostrukog najnižeg iznosa naknade plaće važećeg za mjesec za koji pripada naknada plaće.

Članak 109.

Naknada plaće koja se isplaćuje na teret sredstava Zavoda, ako Zakonom nije drukčije propisano, iznosi:

– 70% od osnovice za naknadu za prvih šest kalendarskih mjeseci neprekidnog bolovanja

– 80% od osnovice za naknadu od prvog sljedećeg dana nakon isteka roka neprekidnog trajanja bolovanja iz podstavke 1. ove stavke

– 100% od osnovice za naknadu, u slučajevima propisanim člankom 38. Zakona.

Članak 110.

Osiguranik kojem je za vrijeme korištenja naknade plaće zbog bolovanja, koja se isplaćuje na teret sredstava Zavoda, odnosno državnog proračuna, konačnim rješenjem nadležnog tijela mirovinskog osiguranja utvrđena invalidnost, od dana konačnosti do pravomoćnosti tog rješenja ima pravo i nadalje na naknadu plaće u visini 50% iznosa naknade plaće isplaćene za mjesec koji prethodi mjesecu u kojem je navedeno rješenje postalo konačno u upravnom postupku.

Naknadu plaće iz stavke 1. ovog članka obračunava i ispla­ćuje, u pravilu, područni ured Zavoda na području kojeg je sjedište poslodavca osiguranika.

IV. OSTVARIVANJE PRAVA IZ OSNOVNOGA ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

1. Ostvarivanje zdravstvene zaŠtite

Članak 111.

Osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda u inozemstvu, kao i u slučaju da je zdravstvenu zaštitu koristila na području Republike Hrvatske u zdravstvenoj ustanovi ili ordinaciji doktora privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, odnosno nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo kod neugovornog isporučitelja, obvezna je u cijelosti snositi troškove pružene zdrav­stvene zaštite, odnosno ortopedskog ili drugog pomagala.

Iznimno od stavke 1. ovog članka, osigurana osoba kojoj je u zdravstvenoj ustanovi ili ordinaciji doktora privatne prakse, s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju, ima pravo na osnovi osobno podnijetog zahtjeva, uz suglasnost liječničkog povjerenstva Zavoda na povrat plaćenih troškova za tu zdravstvenu zaštitu, ali najviše u visini vrijednosti zdravstvenog standarda utvrđenog Zakonom, drugim propisima, odnosno općim aktom Zavoda.

Članak 112.

Osigurana osoba kojoj je ugovorna zdravstvena ustanova, ugovorni zdravstveni radnik, odnosno ugovorni isporučitelj neopravdano:

– naplatio zdravstvenu uslugu

– odbio pružiti zdravstvenu zaštitu uvjetujući potonju pret­hod­nom kupnjom ugradbenih, odnosno potrošnih materijala ili lijekova s Liste lijekova Zavoda

– odbio propisati na recept lijek s Liste lijekova Zavoda

– naplatio u cijelosti ili djelomično odobreno ortopedsko ili drugo pomagalo, a koji su za osiguranu osobu bili medicinski indicirani, ima pravo na povrat tih troškova ako se u postupku pri nadležnom područnom uredu Zavoda pokrenutom na njezin zah­tjev, prema ocjeni liječničkog povjerenstva Zavoda, osim u slu­ča­ju iz podstavke 4. ove stavke, utvrdi da se radi o korištenju zdrav­stvene zaštite iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja.

Osigurana osoba obvezna je uz zahtjev za povrat sredstava iz stavke 1. ovog članka priložiti medicinsku dokumentaciju, te original osobnog računa za plaćenu zdravstvenu uslugu, odnosno plaćeni lijek, ugradbeni ili potrošni materijal, te ortopedsko ili drugo pomagalo.

2. Ostvarivanje novČanih naknada

2.1. Ostvarivanje naknade plaće za vrijeme bolovanja

Članak 113.

Naknadu plaće osiguranik ostvaruje kod pravne, odnosno fizičke osobe – poslodavca, odnosno Zavoda, u skladu s odredbama članka 24. i 25. Zakona i ovog Pravilnika.

Članak 114.

O pravu na naknadu plaće odlučuje se, u pravilu, bez do­nošenja pisanog rješenja, na osnovi izvješća o bolovanju koje izdaje izabrani doktor opće medicine.

Iznimno od stavke 1. ovog članka kada se bolovanje koristi zbog porodnog dopusta od 6 mjeseci do jedne, odnosno dvije godine života djeteta, posvojiteljskog dopusta, prava na rad u skraćenom radnom vremenu do jedne, odnosno tri godine života djeteta iz članka 23. točke 8. Zakona, dopusta iz članka 23. točke 9. Zakona, stanke za dojenje djeteta iz članka 23. točke 10. Zakona, te privremene nesposobnosti za rad zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu iz članka 23. točke 12. Zakona, o pravu na naknadu plaće odlučuje se pisanim rješenjem, a na osnovi zahtjeva osiguranika.

Članak 115.

Izabrani doktor opće medicine koji je utvrdio početak i prestanak bolovanja osiguranika u skladu s odredbama članka 31. Zakona, drugih propisa, ovog Pravilnika i drugih općih akata Za­voda, ispunjava i izdaje osiguraniku tiskanicu »Izvješće o bolovanju«.

Tiskanica iz stavke 1. ovog članka sastavni je dio ovog Pravilnika.

Kada izabrani doktor medicine iz stavke 1. ovog članka utvrdi da je osiguraniku prestalo bolovanje, u izvješću o bolovanju upisuje datum prestanka bolovanja i šifru završne dijagnoze.

Šifre početne i završne dijagnoze bolesti upisuju se u iz­vješće o bolovanju prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti, oz­ljeda i uzroka smrti.

Članak 116.

Izvješće o bolovanju izdaje se:

 1. kada bolovanje tereti sredstva pravne, odnosno fizičke osobe – poslodavca:

a) posljednjeg dana bolovanja, ako je bolovanje trajalo kraće od 7 odnosno 42 dana (članak 24. Zakona)

b) 7., odnosno 42. dana bolovanja ako je bolovanje trajalo duže od 7 odnosno 42 dana

2. kada bolovanje tereti sredstva Zavoda:

a) posljednjeg dana bolovanja ako je bolovanje prestalo prije posljednjeg dana u mjesecu

b) posljednjeg dana u mjesecu ako bolovanje prelazi iz jednog mjeseca u drugi.

U izvješću o bolovanju zbog korištenja obveznog porodnog dopusta upisuje se samo početni datum otvaranja bolovanja.

Za vrijeme trajanja bolovanja unutar rokova iz stavke 1. ovog članka, izabrani doktor opće medicine obvezan je na zahtjev osiguranika, radi obračuna naknade plaće koja tereti sredstva poslodavca, izdati pisanu obavijest o trajanju bolovanja na tiskanici koja je sastavni dio ovog Pravilnika.

Članak 117.

Osiguraniku koji je tijekom radnog vremena izbivao s rada zbog određenog liječenja ili medicinskog ispitivanja, prema odred­bi članka 23. točke 2. Zakona izabrani doktor opće medicine izdat će izvješće o bolovanju za onoliko sati za koliko je osiguranik izostao s rada tijekom radnog vremena.

Članak 118.

Naknada plaće koja na osnovi Zakona o radu osiguranici pripada nakon prekida porodnog dopusta zbog mrtvorođenog djeteta ili smrti novorođenog djeteta, obračunava se i isplaćuje kao pravo s osnove korištenja porodnog dopusta za sve vrijeme trajanja bolovanja, koje je prema izvješću o bolovanju izabranog doktora opće medicine potrebno osiguranici zbog oporavka od porođaja i psihičkog stanja prouzročenog gubitkom djeteta, s tim da osiguranici to bolovanje ne može biti kraće od 45 kalendarskih dana.

Članak 119.

Osiguranik nema pravo na naknadu plaće u slučajevima iz članka 36. Zakona i to od dana nastanka tih slučajeva do dana nji­hovog prestanka, odnosno prestanka posljedica njima prouz­ro­če­­nim.

Činjenicu prestanka postojanja slučaja, odnosno njegove posljedice u smislu stavke 1. ovog članka utvrđuje izabrani doktor opće medicine, liječničko povjerenstvo Zavoda, odnosno nadležni područni ured Zavoda.

O nepriznavanju naknade plaća u smislu stavke 1. ovog članka, na zahtjev osiguranika nadležni područni ured Zavoda izdaje pisano rješenje protiv kojeg osiguranik ima pravo izjaviti žalbu Direkciji Zavoda.

2.2. Ostvarivanje prava na naknadu troškova prijevoza

Članak 120.

Naknada troškova prijevoza isplaćuje se na osnovi dokaza propisanih ovim Pravilnikom, bez donošenja pisanog rješenja.

Na zahtjev osigurane osobe, koja nije zadovoljna izvršenom isplatom, prema stavci 1. ovog članka izdaje se pisano rješenje protiv kojeg osigurana osoba ima pravo izjaviti žalbu Direkciji Zavoda.

Članak 121.

Pravo na naknadu troškova prijevoza radi korištenja zdravstvene zaštite i ostvarivanja drugih prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja, osigurana osoba ostvaruje na osnovi putnog naloga i putne karte. U slučaju da osigurana osoba nije priložila putnu kartu, priznat će joj se troškovi prijevoza prema najkraćoj relaciji i po najnižoj cijeni za redovna prijevozna sredstva javnog prometa.

Putni nalog predstavlja valjanu pravnu osnovu za isplatu troškova prijevoza samo ako sadrži sve tražene podatke.

Tiskanice putnog naloga sastavni su dio ovog Pravilnika.

Članak 122.

Iznimno od odredbe članka 121. ovog Pravilnika, u slučaje­vi­ma iz članka 89. ovog Pravilnika osigurana osoba ima pravo na troškove prijevoza i bez posjedovanja putnog naloga, osnovom suglasnosti liječničkog povjerenstva Zavoda s time da je obvezna priložiti medicinsku dokumentaciju koja potvrđuje nužnost prije­voza u hitnim slučajevima.

Članak 123.

Pravo na naknadu troškova prijevoza osigurana osoba iz članka 86. stavke 6. ovog Pravilnika koja hemodijalizu koristi kao kronični bubrežni bolesnik ostvaruje na osnovi potvrde ugovorne zdravstvene ustanove o broju izvršenih hemodijaliza u prethodnom mjesecu, a u slučaju iz članka 86. stavke 5. ovog Pravilnika i na osnovi pisane izjave o udaljenosti od stana do ugovorne zdrav­stvene ustanove u kojoj se hemodijaliza provodi.

Isplata naknade iz ovog članka dospijeva 30. u mjesecu za prethodni mjesec.

3. ZaŠtita prava iz osnovnogA zdravstvenog osiguranja

Članak 124.

Pravo na novčane naknade, kao i druga prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja osigurana osoba, u pravilu, ostvaruje pri nadležnom područnom uredu, odnosno ispostavi područnog ureda Zavoda prema mjestu prebivališta osigurane osobe, ako Zakonom, ovim Pravilnikom ili drugim općim aktom Zavoda nije drukčije propisano.

Područni ured, odnosno ispostava područnog ureda Zavoda obvezna je zaprimiti svaki pisani zahtjev osigurane osobe za ostvarivanje prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja, te ga u slučaju nemogućnosti rješavanja po službenoj dužnosti proslijediti nadležnom područnom uredu, odnosno ispostavi područnog ureda Zavoda iz stavke 1. ovog članka.

Članak 125.

O pravu na naknadu plaće odlučuje se, u pravilu, bez donošenja pisanog rješenja na osnovi izvješća o bolovanju osiguranika.

Kada se isplata naknade plaće i ostalih naknada obavlja na osnovi podnijetih dokaza, bez donošenja pisanog rješenja, po­d­ruč­ni ured Zavoda obvezan je na zahtjev osigurane osobe izdati pisano rješenje.

Članak 126.

Radi zaštite prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja, osiguranoj osobi osigurava se dvostupanjsko rješavanje u postupku pokrenutom na njezin zahtjev.

O pravima iz stavke 1. ovog članka u prvom stupnju rješava nadležni područni ured Zavoda, ako nije drukčije propisano.

Protiv rješenja područnog ureda Zavoda osigurana osoba ima pravo izjaviti žalbu Direkciji Zavoda.

Žalba ne odgađa izvršenje rješenja.

Rješenje Direkcije Zavoda donijeto prema žalbi osigurane osobe je konačno i protiv njega se može pokrenuti upravni spor pred Upravnim sudom Republike Hrvatske.

Članak 127.

U postupku rješavanja o pravima iz osnovnog zdravstvenog osiguranja primjenjuju se odredbe Zakona o općem upravnom postupku, ako Zakonom nije drukčije propisano.

4. DospijeĆe prava i rokovi

Članak 128.

Osiguraniku zaposlenom pri pravnoj, odnosno fizičkoj osobi – poslodavcu, zahtjev za isplatu naknade plaće dospijeva danom kojim dospijeva isplata plaće kod poslodavca, za odnosni mjesec.

Osiguraniku iz stavke 1. ovog članka zahtjev za isplatu pripadajućeg dijela naknade plaće ostvarene osnovom primitaka na koje se plaća doprinos za obvezna osiguranja dospijeva 30. dana od dana podnošenja zahtjeva poslodavca za povrat ispla­će­nih naknada plaće iz članka 68. stavke 2. ovog Pravilnika.

Osiguraniku koji obavlja gospodarsku djelatnost, odnosno samostalno u obliku zanimanja obavlja profesionalnu djelatnost, zahtjev za isplatu naknade plaće dospijeva 15. dana u mjesecu za prethodni mjesec.

Osiguraniku iz članka 12.a. Zakona zahtjev za isplatu nov­čane naknade zbog privremene nesposobnosti dospijeva 60. dana od dana podnošenja zahtjeva.

Članak 129.

Zahtjev za isplatu naknade dospijeva:

1. za troškove prijevoza – 30. dana od dana podnošenja zah­tjeva osigurane osobe

2. za troškove nastale u svezi s ostvarivanjem pojedinih oblika ili mjera zdravstvene zaštite – 30. dana od dana pod­no­še­nja zahtjeva osigurane osobe.

Članak 130.

Zahtjev za ostvarivanje prava na novčane naknade zastarijeva nakon isteka roka od tri godine od dana nastanka troška za osiguranu osobu, odnosno od dana stjecanja prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja prema odredbama ovog Pravilnika.

V. PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 131.

Danom primjene ovog Pravilnika prestaje vrijediti Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja (»Narodne novine« broj 28/02. i 33/02.) osim članka 103., koji se primjenjuje do donošenja posebnih propisa kojima će se urediti pitanja njime regulirana.

Članak 132.

Tiskanice iz članka 35., 52., 103., 115., 116. i 121. ovog Pravilnika primjenjuju se od 1. srpnja 2003. godine.

Članak 133.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 025-04/03-01/113
Urbroj: 338-01-05-03-2
Zagreb, 14. svibnja 2003.

Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda
za zdravstveno osiguranje
doc. dr. sc. Nikica Gabrić, v. r.