HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
1235
Na osnovi odredbe članka 19. stavka 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine« broj 150/08.) i članka 26. točke 8. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 18/09.), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 2. izvanrednoj sjednici održanoj 14. travnja 2009. godine donijelo je
PRAVILNIK
U IZMJENAMA I DOPUNAMA PRAVILNIKA O UVJETIMA I NAČINU OSTVARIVANJA PRAVA NA ORTOPEDSKA I DRUGA POMAGALA
Članak 1.
U Pravilniku o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala (»Narodne novine« broj 17/09. i 23/09. – u daljnjem tekstu: Pravilnik) članak 3. mijenja se i glasi:
»Članak 3.
Osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagalo na teret sredstava Zavoda u skladu sa Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), propisima donesenim osnovom toga Zakona, te pod uvjetima i na način utvrđen ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda, ako međudržavnim ugovorom nije drukčije propisano.
Osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagala koja su utvrđena Popisom pomagala, koji je sastavni dio ovog Pravilnika, a na osnovi medicinske indikacije utvrđene za svako pojedino pomagalo u skladu s ovim Pravilnikom i odgovarajuće medicinske dokumentacije.
Pomagala iz stavka 2 ovog članka predlaže, odnosno propisuje doktor specijalist određene specijalnosti, odnosno izabrani doktor opće/obiteljske medicine, pedijatar i doktor stomatologije (u daljnjem tekstu: izabrani doktor), radnici ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorni doktori privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o pružanju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni doktor).
Ugovorni doktor iz stavka 3. ovog članka pomagalo propisuje na odgovarajućoj tiskanici potvrde o pomagalu utvrđenoj u članku 10. ovog Pravilnika. Pomagala, rezervni dio i potrošni materijal, u pravilu se propisuju u količini i za period utvrđen u Popisu pomagala.
Ako je za ostvarivanje prava na pomagalo potrebno odobrenje liječničkog povjerenstva Zavoda, ugovorni doktor propisuje pomagalo na odgovarajućoj tiskanici, koju zajedno s medicinskom dokumentacijom i potankim obrazloženjem medicinske indikacije za pomagalo, te tehničkom dokumentacijom osigurana osoba dostavlja na odobrenje nadležnom liječničkom povjerenstvu Zavoda, putem područnog ureda Zavoda, odnosno ispostave područnog ureda Zavoda.
Iznimno od stavka 2. ovog članka osigurana osoba može na osnovi odobrenja liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda (u daljnjem tekstu: liječničko povjerenstvo za pomagala Direkcije) ostvariti pravo na pomagala utvrđena u Popisu pomagala, za koja ne ispunjava propisanu medicinsku indikaciju, ako je prema prijedlogu ugovornog doktora primjena tog pomagala nužna za liječenje i rehabilitaciju osigurane osobe.
Za pojedine vrste pomagala, za koja je to utvrđeno u Popisu pomagala, ispunjenje uvjeta za njihovo ostvarivanje utvrđuje i odobrenje za pomagalo daje ovlašteni radnik Zavoda, te kada utvrdi da osigurana osoba ispunjava propisane uvjete za određeno pomagalo ovjerava potvrdu o pomagalu i dodjeljuje joj broj potvrde iz članka 11. ovog Pravilnika.
Pod pomagalima utvrđenim Popisom pomagala podrazumijevaju se pomagala izrađena po mjeri osigurane osobe i serijski proizvedena pomagala.
Pod pomagalom u smislu ovog Pravilnika ne smatraju se ugradbeni medicinski materijali.
Popis pomagala iz stavka 2. ovog članka, tiskan je uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.«
Članak 2.
Tiskanice potvrda o pomagalu iz članka 10. stavka 2. točke 1. i 2. Pravilnika mijenjaju se, tiskane su uz ovaj Pravilnik i čine njegov sastavni dio, a iza točke 2. dodaju se nove točke 3. i 4. koje glase:
»3. potvrda o očnim i tiflotehničkim pomagalima
4. potvrda o slušnim i surdotehničkim pomagalima.«
Iza stavka 3. dodaje se novi stavak 4. koji glasi:
»Za isporučeno pomagalo ugovorni isporučitelj ispostavlja račun iz stavka 3. ovog članka područnom uredu Zavoda prema sjedištu izabranog doktora koji je pomagalo propisao. Ako je isporučeno pomagalo koje podliježe odobrenju liječničkog povjerenstva ili ovlaštenog radnika Zavoda, račun se ispostavlja područnom uredu Zavoda u kojem je potvrdi o pomagalu iz stavka 2. ovog članka dodijeljen evidencijski broj (u daljnjem tekstu: broj potvrde).«
Tiskanice potvrda o pomagalu iz stavka 2. ovog članka tiskane su uz ovaj Pravilnik i čine njegov sastavni dio.
Članak 3.
Članak 11. Pravilnika mijenja se i glasi:
»Članak 11.
Potvrde iz članka 10. ovog Pravilnika ispunjava ugovorni doktor iz članka 3. stavka 3. ovog Pravilnika prema kliničkom statusu i medicinskoj dokumentaciji, te prema prijedlogu doktora specijaliste odgovarajuće specijalnosti za pomagala za koja je to utvrđeno Popisom pomagala, ako ovim Pravilnikom nije drugačije propisano.
Ako pomagalo propisuje izabrani doktor, pri propisivanju pomagala tiskanici potvrde o pomagalu iz članka 10. ovog Pravilnika dodjeljuje četrnaestoznamenkasti broj potvrde. Način generiranja broja potvrde utvrđen je općim aktom Zavoda.
Ako pomagalo propisuje doktor specijalist određene specijalnosti, tiskanici potvrde o pomagalu broj potvrde dodjeljuje Zavod u postupku utvrđivanja opravdanosti propisivanja pomagala na teret sredstava Zavoda.«
Članak 4.
U članku 13. Pravilnika iza stavka 3. dodaje se novi stavak 4. koji glasi:
»Odredbe stavka 2. ovog članka primjenjuje se samo na individualno proizvedena pomagala, te serijski proizvedena pomagala koja je potrebno prilagoditi osiguranoj osobi, dok se na serijska pomagala primjenjuju odredbe stavka 1. ovog članka.«
Članak 5.
U članku 15. Pravilnika, u stavku 4. iza riječi: »ali« dodaju se riječi: »u pravilu«.
U stavku 6. iza riječi: »povjerenstva,« dodaju se riječi: »odnosno ovlaštenog radnika Zavoda«.
Članak 6.
U članku 16. Pravilnika, u stavku 1. riječ: »izabranog« zamjenjuje se riječju: »ugovornog«.
U stavku 2. briše se riječ: »nadležnog«, a na kraju stavka briše se točka, upisuje zarez i dodaju riječi koje glase: »odnosno za stomatološka pomagala liječničko povjerenstvo za pomagala Direkcije.«
Članak 7.
Članak 17. Pravilnika mijenja se i glasi:
»Članak 17.
Pomagalo utvrđeno ovim Pravilnikom osiguranoj osobi propisuju na tiskanici potvrde o pomagalu iz članka 10. ovog Pravilnika ugovorni doktor prema kliničkom statusu i medicinskoj dokumentaciji, te prema prijedlogu doktora određene specijalnosti za pomagala za koja je to utvrđeno Popisom pomagala.
Ako se utvrdi da je izabrani doktor propisao pomagalo suprotno odredbama ovog Pravilnika, utvrđuje mu se kazna u skladu s općim aktima Zavoda i preuzetim ugovornim obvezama.
Ako se utvrdi da je doktor specijalist odgovarajuće specijalnosti propisao, odnosno predložio pomagalo u suprotnosti s odredbama ovog Pravilnika, uskraćuje mu se pravo propisivanja, odnosno predlaganja pomagala kroz 3 mjeseca, a za ponovljeno propisivanje, odnosno predlaganje u suprotnosti s odredbama ovog Pravilnika, uskraćuje mu se pravo propisivanja, odnosno predlaganja kroz godinu dana.
Ako je pomagalo isporučeno, a utvrđeno je da je propisano, odnosno predloženo od strane doktora specijaliste protivno odredbama ovog Pravilnika, ugovornu zdravstvenu ustanovu u kojoj je zaposlen doktor specijalist koji je propisao, odnosno predložio pomagalo, odnosno ugovornu specijalističku ordinaciju privatne prakse teretit će se za iznos vrijednosti isporučenog pomagala.
Potvrda o pomagalu iz članka 10. ovog Pravilnika izdana na osnovi prijedloga doktora specijaliste iz stavka 3. ovog članka, te na osnovi prijedloga neugovornog doktora, odnosno neugovorne zdravstvene ustanove smatra se nevažećom u smislu ovog Pravilnika.«
Članak 8.
U članku 19. Pravilnika, iza stavka 3. dodaju se novi stavci 4. i 5. koji glase:
»Ako je na potvrdi o pomagalu propisana količina serijski proizvedenog pomagala neusklađena s količinom pomagala u originalnom pakiranju, te nije moguće isporučiti propisanu količinu pomagala, ugovorni isporučitelj je dužan isporučiti najbližu nižu količinu pomagala, obzirom na količinu originalnog pakiranja serijski proizvedenog pomagala.
Ako je na potvrdi o pomagalu propisana veća količina serijski proizvedenog pomagala od količine koja se u skladu s člankom 3. ovog Pravilnika i količini pomagala iz Popisa pomagala može propisati jednokratno, ugovorni isporučitelj je dužan isporučiti samo maksimalno utvrđenu količinu pomagala u Popisu pomagala, odnosno najbližu nižu količinu, obzirom na količinu originalnog pakiranja serijski proizvedenog pomagala. Pod pojmom veća količina pomagala ne podrazumijeva se propisano uvećanje količine pomagala u komadima do količine originalnog pakiranja serijski proizvedenog pomagala.«
Članak 9.
U članku 20. Pravilnika stavku 3. u drugom retku iza riječi: »rehabilitaciju,« dodaju se riječi: « uključujući i rehabilitacijski postupak u bolnicama za liječenje akutnih bolesti,«.
Iza stavka 4. dodaje se novi stavak 5. koji glasi:
»Za propisano pomagalo u skladu sa stavkom 4. ovog članka potvrdi o pomagalu broj potvrde dodjeljuje Zavod nakon provedenog postupka stručno-medicinskog vještačenja liječničkog povjerenstva.«
Dosadašnji stavak 5. postaje stavak 6.
Članak 10.
U članku 21. Pravilnika stavak 3. mijenja se i glasi:
»Svako sljedeće propisivanje pomagala iz stavka 1. ovog članka može obaviti doktor specijalist odgovarajuće specijalnosti u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili u ugovornoj specijalističkoj ordinaciji privatne prakse.«
Članak 11.
U članku 27. Pravilnika, u stavku 2. riječi: »Izabrani doktor propisuje pomagalo« zamjenjuju se riječima: »Pomagalo propisuje doktor specijalist«.
Iza stavka 5. dodaju se novi stavci 6. i 7. koji glase:
»Potrebu za većom količinom pomagala od propisane ovim Pravilnikom utvrđuje i propisuje uz potanko obrazloženje potrebe za povećanom količinom pomagala ugovorni doktor nadležan za propisivanje tog pomagala u skladu s ovim Pravilnikom, a odobrenje daje liječničko povjerenstvo za pomagala Direkcije.
Nakon donošenja nalaza, mišljenja i ocjene, potvrdi o pomagalu dodjeljuje se broj potvrde.«
U stavku 6., koji postaje stavak 8. riječi: »stavka 2.« zamjenjuje se riječima: »stavka 2. i 3.«, a riječi: »izabranom doktoru« zamjenjuju se riječima: »osiguranoj osobi neposredno ili putem područnog ureda, odnosno ispostave područnog ureda Zavoda«.
Članak 12.
U članku 29. Pravilnika, u stavku 3. riječi: »a temeljem prijedloga doktora specijaliste odgovarajuće specijalnosti.« zamjenjuju se riječima: »a propisuje je doktor specijalist odgovarajuće specijalnosti.«.
U stavku 4. riječ: »bolničkoj« briše se.
Članak 13.
U članku 30. Pravilnika, u stavku 3. riječi: »a temeljem prijedloga doktora specijaliste odgovarajuće specijalnosti« zamjenjuju se riječima: »a propisuje je doktor specijalist odgovarajuće specijalnosti«.
U stavku 4. riječ: »bolničkoj« briše se.
U stavku 7. riječi: »predložiti, a izabrani doktor« brišu se.
Članak 14.
U članku 42. Pravilnika, stavak 5. briše se.
Članak 15.
U članku 47. Pravilnika, u stavku 5. riječi: »u specijalističkoj ordinaciji ugovorne zdravstvene ustanove.« zamjenjuju se riječima: »u ugovornoj specijalističkoj ordinaciji.«
Članak 16.
Članak 53. Pravilnika mijenja se i glasi:
»Članak 53.
Osigurana osoba ima pravo na pokrivala za rane utvrđena u Popisu pomagala u slučaju:
1. dekubitalnih kroničnih rana, ovisno o stupnju oštećenja (rane prekrivene suhim nekrozama, sa sekrecijom, inficirane rane, kombinirane površine rana i rane u fazi granulacije i epitelizacije)
2. potkoljeničnog vrijeda
3. dijabetičkog stopala
4. opekline
5. bulozne epidermolize.
Propisivanje pomagala iz stavka 1. ovoga članka obavlja izabrani doktor, na osnovi medicinske indikacije utvrđene pregledom osigurane osobe.
Ako je klinički status rane unutar jednog mjeseca bez poboljšanja, odnosno ako je nastupilo pogoršanje, izabrani doktor ne smije nastaviti propisivati istu vrstu pokrivala za rane.«
Članak 17.
U članku 62. Pravilnika stavak 3. briše se.
Dosadašnji stavak 4. postaje stavak 3.
U dosadašnjem stavku 5. koji postaje stavak 4. brišu se riječi: »uz odobrenje liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda«.
Članak 18.
U članku 63. Pravilnika stavak 3. mijenja se i glasi:
»Propisivanje pomagala iz stavka 1. i 2. ovoga članka obavlja doktor specijalist odgovarajuće specijalnosti uz odobrenje liječničkog povjerenstva za pomagala Direkcije Zavoda.«
Članak 19.
U članku 64. Pravilnika dodaje se stavak 2. koji glasi:
»Očna pomagala utvrđena u stavku 1. ovog članka propisuje doktor specijalist oftalmolog na potvrdi o očnim i tiflotehničkim pomagalima. Osigurana osoba potvrdu o očnim pomagalima dostavlja u područni ured Zavoda, odnosno u ispostavu područnog ureda Zavoda, gdje opravdanost propisanog pomagala na teret sredstava Zavoda utvrđuje liječničko povjerenstvo ili ovlašteni radnik Zavoda ovisno o vrsti propisanog pomagala, te se ujedno potvrdi o pomagalima dodjeljuje broj potvrde.«
Članak 20.
U članku 68. Pravilnika, u stavku 1. podstavak 2. mijenja se i glasi:
»- sfernih ametropija većih od 3 dioptrije«.
Članak 21.
U članku 74. Pravilnika, u stavku 2. riječi. »temeljem prijedloga specijaliste oftalmologa propisao izabrani doktor« zamjenjuje se riječima: »propisao specijalista oftalmolog.«
Članak 22.
U članku 77. Pravilnika stavak 4. mijenja se i glasi:
»Dijagnostički postupak i odabir slušnog pomagala provodi doktor specijalist otorinolaringolog, koji pomagalo i propisuje na potvrdi o slušnim i surdotehničkim pomagalima, a odobrenje za pomagalo daje liječničko povjerenstvo Zavoda.«
Članak 23.
U članku 78. Pravilnika stavak 2. mijenja se i glasi:
»Pomagala iz stavka 1. ovog članka propisuje doktor specijalist otorinolaringolog, uz odobrenje liječničkog povjerenstva Zavoda.«
Članak 24.
U članku 91. Pravilnika, u stavku 2. riječ. »izabrani« zamjenjuje se riječju: »ugovorni«.
Stavak 3. mijenja se i glasi:
»Potrebu za popravkom pomagala iz tehničkih razloga na zahtjev osigurane osobe propisuje ugovorni isporučitelj na potvrdi o pomagalima. Nakon provedenog postupka stručno-medicinskog vještačenja nadležnog liječničkog povjerenstva tiskanici potvrde o pomagalu broj potvrde dodjeljuje Zavod.«
Iza stavka 4. dodaje se novi stavak 5. koji glasi:
»Odobrenje popravka pomagala, za ona pomagala za nabavu kojih nije potrebno odobrenje liječničkog povjerenstva Zavoda, daje liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda, odnosno za stomatološka pomagala liječničko povjerenstvo za pomagala Direkcije.«
Članak 25.
U članku 92. Pravilnika, u stavku 1. riječ. »izabrani doktor« zamjenjuje se riječima: »ugovorni doktor, odnosno ugovorni isporučitelj«.
Iza stavka 3. dodaju se novi stavci 4. i 5. koji glase:
»Ako rezervne ili ostale sastavne dijelove i potrošni materijal propisuje ugovorni isporučitelj, odobrenje daje liječničko povjerenstvo koje je u skladu s ovim Pravilnikom nadležno za odobrenje nabave pomagala.
Odobrenje nabave rezervnih ili ostalih sastavnih dijelova, te potrošnog materijala za pomagala za nabavu kojih nije potrebno odobrenje liječničkog povjerenstva Zavoda, daje liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda.«
Članak 26.
U članku 97. u stavku 1. riječ: »izabrani« zamjenjuje se riječju: »ugovorni«, a riječi: »odnosno doktor iz članka 17. stavka 1. ovog Pravilnika« brišu se.
Članak 27.
U članku 107. Pravilnika podstavak 3. mijenja se i glasi:
»– uskratiti ugovornom doktoru ili ovlaštenoj zdravstvenoj ustanovi pravo propisivanja pomagala na teret sredstava Zavoda, kada su osiguranoj osobi propisali pomagalo koje ne odgovara njezinom zdravstvenom stanju, odnosno njezinim stvarnim potrebama, te kada osiguranu osobu upućuju da se zbog nabave pomagala obrati točno određenom ugovornom isporučitelju«.
Iza podstavka 3. dodaje se novi podstavak 4. koji glasi:
»- uskratiti ugovornom doktoru ili ovlaštenoj zdravstvenoj ustanovi pravo propisivanja pomagala na teret sredstava Zavoda kada za osiguranu osobu neposredno s ugovornim isporučiteljom Zavoda dogovaraju isporuku pomagala, kao i u slučaju kada ugovornom isporučitelju omogućuju da neposredno u kontaktu s osiguranom osobom, koja se nalazi na liječenju u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kada u ugovornoj ordinaciji doktora privatne prakse dogovaraju potrebu i isporuku ortopedskog ili drugog pomagala protivno ovim Pravilnikom propisanog postupka odobravanja pomagala, osim u slučajevima kada je ovim Pravilnikom drukčije propisano.«
Dodaje se novi stavak 2. koji glasi:
»Razlozi za uskratu prava propisivanja pomagala naznačeni u stavku 1. podstavku 4. ovog članka ne odnose se na opskrbu osigurane osobe individualno proizvedenim pomagalom za vrijeme boravka u zdravstvenoj ustanovi, uz uvjet da su stvoreni preduvjeti da osiguranoj osobi bude dostupno propisano pomagalo od svih ugovornih isporučitelja Zavoda, u skladu s prostornim i kadrovskim kapacitetima zdravstvene ustanove.«
Članak 28.
Od dana stupanja na snagu ovog Pravilnika, pored tiskanica potvrda o pomagalu iz članka 2. ovog Pravilnika i dalje su u primjeni tiskanice potvrda o pomagalu iz članka 10. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala (»Narodne novine«, broj 25/05, 41/05, 88/05, 125/05, 155/05, 24/06, 36/06, 46/06, 88/06, 96/06, 112/06, 136/06, 48/07, 57/07, 80/07, 89/07- pročišćeni tekst, 134/07, 11/08., 34/08., 79/08. i 128/08.), i tiskanice potvrda o pomagalu iz članka 10. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala (»Narodne novine« broj 17/09,), a zaključno do datuma koji će posebnom odlukom utvrditi Upravno vijeće Zavoda.
Članak 29.
Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u »Narodnim novinama«.
Klasa: 025-04/09-01/127
Urbroj: 338-01-01-09-1
Zagreb, 14. travnja 2009.
Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje
Dražen Jurković, dr. med., v. r.