HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

2857

Na osnovi odredbe članka 33. stavka 5. i članka 111. stavka 2. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine« broj 150/08. i 94/09.) i članka 26. točke 20. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 18/09.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 6. sjednici održanoj 7. rujna 2009. godine donijelo je

PRAVILNIK

O OVLASTIMA I NAČINU RADA OVLAŠTENIH DOKTORA I LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) uređuju se ovlasti i način rada ovlaštenih doktora, te sastav, ovlasti i način rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod).

Članak 2.

(1) Ovlašteni doktor Zavoda (u daljnjem tekstu: ovlašteni doktor) sudjeluje u postupcima za priznavanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja osiguranih osoba Zavoda ako Zakonom, drugim zakonima, općim aktima Zavoda ili ovim Pravilnikom nije drukčije utvrđeno.

(2) Ovlašteni doktor Zavoda obavlja nadzor nad korištenjem bolovanja osiguranika Zavoda u skladu s odredbama Zakona i propisima donesenim na osnovi Zakona.

(3) Ovlašteni doktor svoj identitet, te ovlasti za obavljanje poslova iz stavka 1. i 2. ovog članka dokazuje iskaznicom čiji oblik i sadržaj posebnom odlukom utvrđuje ravnatelj Zavoda.

Članak 3.

(1) Liječnička povjerenstva Zavoda koja sudjeluju u postupcima ostvarivanja prava osiguranih osoba iz obveznog zdravstvenog osiguranja su:

1. liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda

2. liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda

3. liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda

4. više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.

(2) U ostvarivanju prava osiguranih osoba Zavoda na rodiljne i roditeljske potpore prema posebnom zakonu u prvom stupnju sudjeluje liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda (u daljnjem tekstu: liječničko povjerenstvo Zavoda) u sastavu po tri ovlaštena doktora iz članka 2. ovog Pravilnika, a u drugom stupnju liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.

Članak 4.

(1) Ovlašteni doktori iz članka 2. ovog Pravilnika i članovi liječničkih povjerenstava iz članka 3. ovog Pravilnika, u pravilu, radnici su Zavoda.

(2) Broj ovlaštenih doktora, kao i broj vijeća liječničkih povjerenstava područnih ureda Zavoda, te područje njihove nadležnosti utvrđuje posebnim aktom ravnatelj Zavoda.

II. OBVEZE OVLAŠTENOG DOKTORA ZAVODA, TE SASTAV I OBVEZE PREDSJEDNIKA I ČLANOVA LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA ZAVODA

Članak 5.

(1) Ovlašteni doktori, odnosno liječnička povjerenstva Zavoda obavljaju stručno-medicinsko vještačenje, te o potonjem daju nalaz, mišljenje i ocjenu u slučajevima predviđenim Zakonom, drugim propisom, ovim Pravilnikom te drugim općim aktima Zavoda i odgovorni su za svoj rad ravnatelju Zavoda, odnosno po ravnatelju ovlaštenom zaposleniku Zavoda.

(2) Liječnička povjerenstva Direkcije Zavoda imaju predsjednika i dva člana koje imenuje ravnatelj Zavoda.

Članak 6.

(1) Predsjednik liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, predsjednik liječničkog povjerenstva za lijekove Direkcije Zavoda, kao i predsjednik višeg liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda obvezno mora biti doktor medicine specijalist, a predsjednik liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda doktor medicine specijalist ortoped ili fizijatar koji imaju najmanje dvije godine radnog iskustva i odobrenje (licencu) za rad nadležne komore.

(2) Za ovlaštenog doktora, kao i za člana liječničkog povjerenstva iz stavka 1. ovog članka može biti izabran doktor medicine s najmanje pet godina radnog iskustva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili doktor medicine specijalist, odnosno doktor stomatologije s najmanje dvije godine radnog iskustva u struci ili doktor stomatologije specijalist koji imaju odobrenje (licencu) za rad nadležne komore.

Članak 7.

(1) Ovlašteni doktor i liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 2. i 3. ovog Pravilnika osnovom provedenog stručno-medicinskog vještačenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno pravu na rodiljne i roditeljske potpore donose odluku u obliku nalaza, mišljenja i ocjene u predmetu o kojem je odlučivalo. Liječničko povjerenstvo važeće odluke može donositi samo kada radi u punom sastavu (3 člana). Iznimno, ako liječničko povjerenstvo iz opravdanih razloga radi u sastavu dva člana, odluka je pravovaljana ako je donijeta jednoglasno.

(2) Nalaz, mišljenje i ocjena, koji moraju biti sačinjeni u skladu s člankom 8. ovog Pravilnika, daje se na tiskanici iz članka 18. ovog Pravilnika koju mora potpisati ovlašteni doktor, odnosno članovi liječničkog povjerenstva.

(3) Član liječničkog povjerenstva koji nije suglasan s ocjenom drugih članova liječničkog povjerenstva te stoga uskraćuje svoj potpis na nalazu, mišljenju i ocjeni obvezan je u pisanom obliku dati svoju izdvojenu ocjenu i obrazloženje.

(4) Nepotpisan nalaz, mišljenje i ocjena, te u slučaju da je odluku donijelo liječničko povjerenstvo koji ima samo jedan potpis, nije važeći.

Članak 8.

(1) Nalaz predstavlja činjeničnu osnovu za provođenje stručno-medicinskog vještačenja i donošenja ocjene o pravu osigurane osobe. Ovlašteni doktor, odnosno liječničko povjerenstvo u nalazu obvezno navode na osnovi koje su medicinske i druge dokumentacije odlučivali, uz navođenje nalaza u svezi s bolesti, te činjenica koje iz njih proizlaze, kao i da li su obavili pregled osigurane osobe i što je njime utvrđeno, uz navođenje kliničkog i funkcionalnog statusa s osvrtom na organski sustav, a u slučaju stručno-medicinskog vještačenja prava na bolovanje – radnu anamnezu.

(2) U mišljenju, a na osnovi nalaza iz stavka 1. ovog članka te prijedloga, odnosno zahtjeva za priznavanjem pojedinog prava, ovlašteni doktor, odnosno liječničko povjerenstvo obrazlaže postojanje, odnosno nepostojanje medicinskih indikacija koje su osnova za priznavanje prava, odnosno postojanje medicinskih kontraindikacija za njihovo ostvarivanje.

(3) Ocjena predstavlja odluku ovlaštenog doktora, odnosno liječničkog povjerenstva kojom se osiguranoj osobi odobrava, djelomice odobrava ili ne odobrava pojedino pravo, odnosno kojom se utvrđuje postojanje, odnosno nepostojanje određenih činjenica o kojima ovisi ispunjenje uvjeta za ostvarivanje prava.

(4) Ocjena obvezno mora biti obrazložena i iz nje mora biti jasno vidljiv razlog zbog kojeg je osiguranoj osobi odobreno ili djelomice odobreno pojedino pravo, odnosno zašto je osiguranoj osobi ovlašteni doktor Zavoda, odnosno liječničko povjerenstvo uskratilo dati odobrenje za ostvarivanje prava.

Članak 9.

(1) Kada u postupku provođenja stručno-medicinskog vještačenja pokrenutog na osnovi prijedloga izabranog doktora osigurane osobe, odnosno doktora specijalista ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse ovlašteni doktor, odnosno liječničko povjerenstvo nije u mogućnosti donijeti valjanu ocjenu jer prijedlog nije dostatno obrazložen, odnosno uz prijedlog nije priložena potrebna medicinska dokumentacija obvezan je u neposrednom kontaktu (usmenom, a po potrebi i pisanim putem) s izabranim doktorom, odnosno doktorom specijalistom zatražiti dopunu obrazloženja, odnosno medicinske dokumentacije.

(2) Ovlašteni doktor, odnosno liječničko povjerenstvo ima pravo, ali i obvezu radi utvrđivanja relevantnog činjeničnog stanja i osiguranu osobu zatražiti dopunu medicinske i druge dokumentacije kojom ona raspolaže, a koju nije mogao pribaviti na način utvrđen stavkom 1. ovog članka.

(3) U slučaju da ovlašteni doktor, odnosno liječničko povjerenstvo dopunu dokumentacije traži osiguranu osobu, obvezan joj je naznačiti koju dokumentaciju mora dostaviti, te joj odrediti rok dostave potonje koji ne može biti duži od 15 dana. Pri tome je osiguranu osobu potrebno upozoriti da će, ako u ostavljenom roku ne dostavi traženo, ocjena biti donijeta na osnovi raspoložive dokumentacije i u skladu s njom utvrđenog činjeničnog stanja.

(4) U postupku stručno-medicinskog vještačenja ovlašteni doktor i liječnička povjerenstva Zavoda imaju pravo i obvezu tražiti usmena i pisana pojašnjenja ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse o činjenicama koje se odnose na ostvarivanje prava na ugovorenu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, a koje mogu biti od utjecaja na donošenje odluke o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

(5) Ovlašteni doktor, odnosno liječničko povjerenstvo u postupku stručno-medicinskog vještačenja ne može donijeti negativnu ocjenu samo stoga jer za donošenje valjane ocjene nije raspolagalo dostatnom dokumentacijom, a da prije toga nije provelo postupak utvrđen stavkom 1., 2. i 4. ovog članka.

Članak 10.

Pod medicinskom dokumentacijom na osnovi koje ovlašteni doktor, odnosno liječnička povjerenstva Zavoda obavljaju stručno-medicinsko vještačenje u skladu s ovim Pravilnikom smatra se dokumentacija koja obvezno sadrži podatke:

1. o dijagnozi, početku i tijeku bolesti

2. o provedenim dijagnostičkim i terapijskim postupcima, te bolničkom liječenju

3. o uspješnosti provedenih rehabilitacijskih i drugih terapijskih postupaka

4. o ocjeni i mišljenju izabranog doktora o potrebi bolovanja

5. o prethodnim istim ili sličnim zdravstvenim problemima osigurane osobe

6. o ocjeni i mišljenju izabranog doktora s nalazom o pregledu osigurane osobe, te druge podatke o zdravstvenom stanju osigurane osobe.

III. OVLASTI I NAČIN RADA OVLAŠTENOG DOKTORA ZAVODA I LIJEČNIČKOG POVJERENSTVA ZAVODA

1. OVLAŠTENI DOKTOR

a) Davanje odobrenja o pravima iz obveznog zdravstvenog osiguranja

Članak 11.

(1) U skladu s odredbama Zakona, drugih propisa i općih akata Zavoda ovlašteni doktor daje odobrenje osiguranim osobama Zavoda za ostvarivanje sljedećih prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja:

1. bolovanje i duljinu trajanja bolovanja nakon proteka roka trajanja bolovanja utvrđenog propisom koji u skladu s člankom 33. Zakona donosi ministar nadležan za zdravstvo

2. bolovanje zbog njege osigurane osobe člana obitelji – djeteta do 18. godine života (članak 29. stavak 3. Zakona)

3. privremenu nesposobnost zbog bolesti za obavljanje ugovorenih poslova na osnovi kojih se ostvaruju primitci od kojih se utvrđuje drugi dohodak (članak 46. Zakona)

4. korištenje skupljeg javnog prijevoznog sredstva (članak 52. stavak 2. Zakona)

5. povrat troškova zdravstvene zaštite pružene u hitnom slučaju u neugovornim zdravstvenim ustanovama, odnosno ordinacijama privatne prakse, u kojem slučaju utvrđuje visinu vrijednosti zdravstvenog standarda iz obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu s općim aktom Zavoda

6. povrat troškova nastalih neopravdanom naplatom ili uskratom zdravstvene zaštite koja je medicinski bila indicirana u skladu s općim aktom Zavoda

7. povrat troškova prijevoza osobnim vozilom ili auto taksi službom u hitnom slučaju u skladu s općim aktom Zavoda

8. bolničku medicinsku rehabilitaciju u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju, uključujući i pravo na smještaj uz dijete za vrijeme bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom u skladu s općim aktom Zavoda

9. fizikalnu terapiju u kući osigurane osobe

10. zdravstvenu njegu u kući osigurane osobe

11. ortopedska i druga pomagala za koja je to općim aktom Zavoda određeno

12. lijekove za koje je to općim aktom Zavoda određeno

13. povrat troškova nastalih korištenjem zdravstvene zaštite u inozemstvu u skladu s općim aktom Zavoda.

(2) Odobrenje iz stavka 1. ovog članka ovlašteni doktor daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a po potrebi i osnovom pregleda osigurane osobe radi utvrđivanja njezinog zdravstvenog stanja.

(3) Ovlašteni doktor nalazom, mišljenjem i ocjenom u slučaju iz stavka 1. točke 3. ovog članka utvrđuje početak, trajanje, odnosno prestanak privremene nesposobnosti osiguranika za obavljanje ugovorenih poslova na osnovi povijesti bolesti ne starije od 3 dana koju je izdao izabrani doktor, medicinske dokumentacije o nastaloj bolesti, te ugovora o djelu ili drugog pravnog akta o stjecanju primitaka, a po potrebi i osnovom pregleda osiguranika određujući da li je nastala bolest od utjecaja na obavljanje ugovorenih poslova s obzirom na vrstu posla, te rok njegovog izvršenja.

(4) Odobrenje iz stavka 1. točke 8. ovog članka (bolnička medicinska rehabilitacija) ovlašteni doktor daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a po potrebi i osnovom pregleda osigurane osobe kada to ocijeni nužnim zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja osigurane osobe i medicinske indiciranosti za provođenje bolničke medicinske rehabilitacije.

(5) Zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja osigurane osobe, ovlašteni doktor daje odobrenje u slučajevima iz stavka 1. točke 9. i 10. ovog članka (fizikalna terapija u kući, zdravstvena njega) na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, te iznimno pregleda u kući osigurane osobe pri davanju odobrenja na zdravstvenu njegu i fizikalnu terapiju u kući koja neprekidno traje duže od 3 mjeseca.

(6) U ostalim slučajevima iz stavka 1. ovog članka ovlašteni doktor Zavoda odobrenje daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, što ne isključuje pravo ovlaštenog doktora da obavi pregled osigurane osobe ako je potreban zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja i davanja odobrenja.

b) Utvrđivanje postojanja, odnosno nepostojanja određenih činjenica koje su uvjet za ostvarivanje pojedinih prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja

Članak 12.

(1) Ovlašteni doktor obavlja stručno-medicinsko vještačenje te daje nalaz, mišljenje i ocjenu:

1. o nepridržavanju osiguranika uputa za liječenje (članak 40. Zakona)

2. o nesposobnosti za samostalan život i rad člana obitelji osiguranika kada je to potrebno za utvrđivanje statusa osigurane osobe u skladu s općim aktom Zavoda.

(2) Osim u slučajevima iz stavka 1. ovog članka ovlašteni doktor obvezan je dati nalaz, mišljenje i ocjenu i u svim drugim slučajevima za potrebe provođenja prvostupanjskog upravnog postupka kada je to potrebno zbog utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

(3) Nalaz, mišljenje i ocjenu u slučajevima iz stavka 1. i 2. ovog članka ovlašteni doktor daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, što ne isključuje pravo ovlaštenog doktora da obavi pregled osigurane osobe ako je potreban zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja i davanja odobrenja.

c) Rješavanje po prigovoru osigurane osobe

Članak 13.

(1) Ovlašteni doktor obavlja stručno-medicinsko vještačenje te daje nalaz, mišljenje i ocjenu na osnovi prigovora:

1. osiguranika na ocjenu izabranog doktora o pravu na bolovanje

2. osiguranika na ocjenu izabranog doktora da se ne pridržava uputa za liječenje

3. osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora o potrebi bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom

4. osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora o pravu na provođenje zdravstvene njege u kući

5. osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora o pravu na provođenje fizikalne terapije u kući

6. osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora o pravu na prijevoz, te vrsti prijevoznog sredstva, kao i određivanju potrebe pratioca osiguranoj osobi u svezi s ostvarivanjem prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja

7. osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora, odnosno drugog nadležnog doktora u svezi s propisivanjem, odnosno primjenom lijekova s osnovne i dopunske liste lijekova Zavoda

8. osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora, odnosno drugog nadležnog doktora o ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja koja nisu obuhvaćena točkama 2. do 5. i 7. ovog stavka.

(2) U slučaju iz stavka 1. točke 8. ovog članka, kada se prigovor osigurane osobe odnosi na ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala za čije odobrenje je nadležno liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda, kao i u slučaju kada se prigovor odnosi na ostvarivanje prava na lijekove za čije je odobrenje nadležno liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda, prigovor se upućuje liječničkom povjerenstvu koje je nadležno za odobrenje ortopedskog i drugog pomagala, odnosno lijeka u svezi kojeg je prigovor podnesen.

(3) Ovlašteni doktor daje nalaz, mišljenje i ocjenu na osnovi medicinske dokumentacije, a po potrebi i pregleda osigurane osobe.

(4) Osigurana osoba ima pravo izjaviti prigovor u slučajevima iz stavka 1. ovog članka ovlaštenom doktoru u roku od 8 dana od dana nastanka okolnosti koja je povod prigovoru, putem izabranog doktora.

(5) Prigovor iz stavka 1. ovog članka podnosi se putem tiskanice iz članka 18. ovog Pravilnika.

d) Nadzor nad korištenjem bolovanja

Članak 14.

(1) Ovlašteni doktor obavlja nadzor kod ugovornih izabranih doktora opće/obiteljske medicine zbog utvrđivanja prava na bolovanje osiguranika Zavoda u skladu sa Zakonom, propisima donesenim osnovom Zakona i općih akata Zavoda.

(2) Nadzor iz stavka 1. ovog članka ovlašteni doktor obavlja pregledom medicinske i druge dokumentacije kod izabranog doktora, a može obaviti i pregled osiguranika kada ocijeni da je to nužno za utvrđivanje objektivne dijagnoze i zdravstvenog stanja osiguranika.

(3) Ovlašteni doktor obvezan je podatak o izvršenom nadzoru i utvrđenim činjenicama evidentirati na posebnoj tiskanici čiji oblik i sadržaj propisuje Zavod.

(4) U provođenju nadzora iz stavka 1. ovog članka ovlašteni doktor ima pravo utvrđivati postojanje medicinske indikacije za daljnje korištenje bolovanja osiguranika i prije isteka roka iz članka 11. stavka 1. točke 1. ovog Pravilnika. Ako utvrdi da bolovanje nije medicinski opravdano o istome je obvezan odmah donijeti nalaz, mišljenje i ocjenu kojom ujedno utvrđuje datum radne sposobnosti osiguranika osnovom koje će izabrani doktor prekinuti bolovanje osiguranika.

(5) Ovlašteni doktor nalaz, mišljenje i ocjenu donosi na tiskanici iz članka 18. ovog Pravilnika.

2. LIJEČNIČKO POVJERENSTVO ZAVODA

Članak 15.

(1) Liječničko povjerenstvo Zavoda iz članka 3. stavka 2. ovog Pravilnika obavlja sljedeće poslove u svezi s ostvarivanjem prava s osnova rodiljnih i roditeljskih potpora:

1. utvrđuje činjenicu preranog rođenja djeteta, te utvrđuje broj dana za produženje rodiljnog dopusta

2. utvrđuje potrebu, kao i dužinu trajanja pojačane brige i njege djeteta zbog ostvarivanja prava na rad u skraćenom radnom vremenu do 3. godine života djeteta u skladu sa člankom 16. Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama i člankom 6. stavkom 1. Pravilnika o uvjetima i postupku stjecanja prava na rad u skraćenom radnom vremenu radi pojačane brige i njege djeteta

3. utvrđuje psihofizičko stanje roditelja koji nema status zaposlene ili samozaposlene osobe kako bi se utvrdilo može li ili ne pružati pojačanu brigu i njegu djetetu (članak 6. stavak 2. Pravilnika o uvjetima i postupku stjecanja prava na rad u skraćenom radnom vremenu radi pojačane brige i njege djeteta)

4. utvrđuje postojanje okolnosti vezanih uz zdravstveno stanje roditelja koji ima status zaposlene i samozaposlene osobe utvrđene člankom 18. stavkom 2. podstavkom 3. Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama zbog kojih se prava utvrđena tim Zakonom u cijelosti prenose na drugog roditelja

5. utvrđuje postojanje okolnosti vezanih uz zdravstveno stanje drugog roditelja koji nema status zaposlene i samozaposlene osobe utvrđene člankom 18. stavkom 2. podstavkom 3. Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama zbog kojih taj roditelj nije u mogućnosti pružati djetetu pojačanu brigu i njegu (članak 6. stavak 2. Pravilnika o uvjetima i postupku stjecanja prava na rad u skraćenom radnom vremenu radi pojačane brige i njege djeteta)

6. utvrđuje postojanje težeg tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti djeteta zbog ostvarivanja prava zaposlenog i samozaposlenog roditelja na dopust do navršene 8. godine života djeteta s težim smetnjama u razvoju u skladu s člankom 23. stavkom 1. Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama i člankom 3. Pravilnika o uvjetima i postupku za stjecanje prava zaposlenog roditelja ili samozaposlenog roditelja djeteta s težim smetnjama u razvoju na dopust ili na rad u skraćenom radnom vremenu radi njege djeteta

7. utvrđuje postojanje težeg tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti djeteta zbog ostvarivanja prava zaposlenog i samozaposlenog roditelja na rad u skraćenom radnom vremenu u skladu s člankom 23. stavkom 1. do 3. Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama i člankom 3. Pravilnika o uvjetima i postupku za stjecanje prava zaposlenog roditelja ili samozaposlenog roditelja djeteta s težim smetnjama u razvoju na dopust ili na rad u skraćenom radnom vremenu radi njege djeteta

8. utvrđuje nemogućnost roditelja da zbog svog psihofizičkog stanja pruža potrebnu njegu djetetu s težim smetnjama u razvoju u skladu s člankom 5. Pravilnika o uvjetima i postupku za stjecanje prava zaposlenog roditelja ili samozaposlenog roditelja djeteta s težim smetnjama u razvoju na dopust ili na rad u skraćenom radnom vremenu radi njege djeteta.

(2) Pod prerano rođenim djetetom iz stavka 1. točke 1. ovog članka smatra se dijete rođeno prije navršenog 37-og tjedna trudnoće (prije 259-og dana trudnoće) te se rodiljni dopust produžuje za onoliko dana za koliko je dijete prerano rođeno, s naznakom da se kao termin porođaja uzima navršeni 40. tjedan trudnoće (280. dan trudnoće).

(3) Nalaz, mišljenje i ocjenu u slučajevima iz stavka 1. ovog članka liječničko povjerenstvo daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a po potrebi i osnovom pregleda osigurane osobe kada to ocijeni nužnim zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja osigurane osobe.

(4) Iznimno od stavka 3. ovog članka, kada liječničko povjerenstvo prvi put utvrđuje postojanje okolnosti iz stavka 1. točke 6. i 7. ovog članka (postojanje težeg tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti djeteta) obvezan je pregled osigurane osobe.

3. NAČIN RADA OVLAŠTENOG DOKTORA, ODNOSNO LIJEČNIČKOG POVJERENSTVA ZAVODA

Članak 16.

(1) Kada ovlašteni doktor, odnosno liječničko povjerenstvo Zavoda daje nalaz, mišljenje i ocjenu na osnovi pregleda osigurane osobe ima pravo pozvati osiguranu osobu na pregled u odgovarajuće prostorije područnog ureda Zavoda, odnosno pregled obaviti u zdravstvenoj ustanovi, odnosno ordinaciji ugovornog doktora Zavoda ili u kući osigurane osobe.

(2) U slučaju kada se pregled obavlja u zdravstvenoj ustanovi, odnosno ordinaciji ugovornog doktora Zavoda ili u kući osigurane osobe, pregled obavlja ovlašteni doktor, odnosno jedan član liječničkog povjerenstva Zavoda.

Članak 17.

(1) Ovlašteni doktor, odnosno liječničko povjerenstvo Zavoda iz članka 16. ovog Pravilnika obvezni su u slučajevima iz članka 11., 12. i 13. ovog Pravilnika nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 15 dana od dana zaprimanja zahtjeva ako je zahtjevu priložena sva potrebna medicinska i druga dokumentacija, osim u slučaju kada je ovim Pravilnikom ili drugim općim aktom Zavoda utvrđen drugi rok.

(2) Ovlašteni doktor iz stavka 1. ovog članka obvezan je nalaz, mišljenje i ocjenu u slučaju utvrđenom člankom 11. stavkom 1. točkom 11. ovog Pravilnika (odobrenje ortopedskog i drugog pomagala) donijeti u roku utvrđenom Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala.

(3) Iznimno od stavka 1. ovog članka, u slučaju iz članka 11. stavka 1. točke 1. do 3. i točke 8. (bolovanje, bolnička medicinska rehabilitacija), članka 13. stavka 1. točke 1. (prigovor osiguranika o pravu na bolovanje), te članka 15. (prava na rodiljne i roditeljske potpore), ovog Pravilnika, nalaz, mišljenje i ocjenu obvezno se donosi odmah, a najkasnije prvog idućeg radnog dana od primitka zahtjeva.

Članak 18.

(1) Ovlašteni doktor, odnosno liječničko povjerenstvo Zavoda u slučajevima iz članka 11., 12., 13., 14. i 15. ovog Pravilnika nalaz, mišljenje i ocjenu daje na tiskanici »UPUTNICA broj __ OVLAŠTENOM DOKTORU/LIJEČNIČKOM POVJERENSTVU« koja je tiskana uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.

(2) Ovlašteni doktor iz stavka 1. ovog članka kada daje odobrenje za ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala, nalaz, mišljenje i ocjenu daje na tiskanici propisanoj Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala.

(3) Tiskanice iz stavka 1. i 2. ovog članka može se preuzeti s internet stranica Zavoda na adresi: »www.hzzo-net.hr.« pod »Tiskanice«.

Članak 19.

Ovlašteni doktor obavlja i druge poslove u skladu sa Zakonom, posebnim propisima, općim aktima Zavoda, te ugovorima sklopljenim između Zavoda i zdravstvenih ustanova, odnosno zdravstvenih radnika privatne prakse.

IV. OVLASTI I NAČIN RADA LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA DIREKCIJE ZAVODA

1. LIJEČNIČKO POVJERENSTVO DIREKCIJE ZAVODA

Članak 20.

(1) U skladu s odredbama Zakona, drugih propisa i općih akata Zavoda liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda daje odobrenje u prvostupanjskom upravnom postupku osiguranim osobama Zavoda za ostvarivanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja:

1. za upućivanje na liječenje u inozemstvo u skladu s općim aktom Zavoda

2. o pravu na produženje trajanja liječenja u inozemstvu na prijedlog inozemne zdravstvene ustanove u koju je osigurana osoba upućena na liječenje rješenjem Direkcije Zavoda.

(2) Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje, te daje nalaz, mišljenje i ocjenu o potrebi premještaja bolesnika iz inozemstva na liječenje u Republiku Hrvatsku, te o vrsti prijevoznog sredstva u skladu s općim aktom Zavoda.

(3) Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje, te daje nalaz, mišljenje i ocjenu o pravima osiguranih osoba u drugostupanjskom upravnom postupku u slučajevima kada je stručno-medicinski vještačeno od strane ovlaštenog doktora, odnosno liječničkog povjerenstva Zavoda u prvostupanjskom upravnom postupku, kao i u svim drugim slučajevima za potrebe provođenja drugostupanjskog upravnog postupka kada je to potrebno radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno prava na rodiljne i roditeljske potpore.

(4) Nalaz, mišljenje i ocjenu iz stavka 1., 2. i 3. ovog članka liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, na osnovi medicinske dokumentacije inozemne zdravstvene ustanove te druge relevantne dokumentacije, a na tiskanici koju propisuje Zavod.

(5) Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 1. točke 1. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 15 dana, iz stavka 1. točke 2. ovog članka odmah, a najkasnije prvog idućeg radnog dana od zaprimanja zahtjeva.

(6) Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 2. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 30 dana od zaprimanja predmeta drugostupanjskog upravnog postupka, osim u slučaju kada je ovim Pravilnikom ili drugim općim aktom Zavoda utvrđen drugi rok.

2. LIJEČNIČKO POVJERENSTVO ZA ORTOPEDSKA I DRUGA POMAGALA DIREKCIJE ZAVODA

Članak 21.

(1) Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda daje odobrenje osiguranim osobama Zavoda za ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala, u slučajevima utvrđenim Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala.

(2) Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje u slučaju kada rješava o pravima osiguranih osoba na ortopedska i druga pomagala, kao i u svim drugim slučajevima za potrebe provođenja drugostupanjskog upravnog postupka, kada je to potrebno radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja na ortopedska i druga pomagala.

(3) Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, te druge relevantne dokumentacije, a iznimno i pregledom osigurane osobe.

(4) Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu u slučaju iz stavka 1. ovog članka daje na tiskanici propisanoj Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala, a u slučaju iz stavka 2. ovog članka na tiskanici koju propisuje Zavod.

(5) Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 1. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti u roku utvrđenom Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala.

(6) Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 2. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 30 dana od zaprimanja predmeta drugostupanjskog upravnog postupka.

3. LIJEČNIČKO POVJERENSTVO ZA LIJEKOVE DIREKCIJE ZAVODA

Članak 22.

(1) Liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda daje odobrenje osiguranim osobama Zavoda za ostvarivanje prava na propisivanje, odnosno primjenu lijeka u slučajevima utvrđenim općim aktima Zavoda.

(2) Liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda daje odobrenje osiguranim osobama za ostvarivanje prava na propisivanje, odnosno primjenu lijekova, kao i odobrenje za povrat troškova nastalih kupnjom lijeka u drugostupanjskom upravnom postupku, kao i u svim drugim slučajevima za potrebe provođenja drugostupanjskog upravnog postupka, kada je to potrebno radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja na lijekove.

(3) Liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, te druge relevantne dokumentacije.

(4) Liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu u slučaju iz stavka 1. i 2. ovog članka daje na tiskanici koju propisuje Zavod.

(5) Liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 1. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 15 dana od zaprimanja zahtjeva.

(6) Liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 2. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 30 dana od zaprimanja predmeta drugostupanjskog upravnog postupka.

4. VIŠE LIJEČNIČKO POVJERENSTVO DIREKCIJE ZAVODA

Članak 23.

(1) Više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje, te donosi nalaz, mišljenje i ocjenu o pravima osiguranih osoba iz obveznog zdravstvenog osiguranja u drugostupanjskom upravnom postupku u slučajevima kada su u prvostupanjskom upravnom postupku stručno-medicinsko vještačenje obavljala liječnička povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 20., 21. i 22. ovog Pravilnika.

(2) Više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, te druge relevantne dokumentacije.

(3) Više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 1. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 30 dana od zaprimanja predmeta drugostupanjskog upravnog postupka.

Članak 24.

Liječnička povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 20. do 23. ovog Pravilnika obvezna su pružati stručnu pomoć ovlaštenim doktorima iz članka 2. ovog Pravilnika, odnosno liječničkim povjerenstvima Zavoda iz članka 3. stavka 2. ovog Pravilnika zbog jedinstvenog postupanja u obavljanju poslova stručno-medicinskog vještačenja i donošenja nalaza, mišljenja i ocjene.

V. STRUČNO MEDICINSKO-VJEŠTAČENJE PRAVA NA BOLOVANJE

Članak 25.

(1) Kada ovlašteni doktor obavlja stručno-medicinsko vještačenje o pravu osigurane osobe na bolovanje i duljini trajanja bolovanja iz članka 11. stavka 1. točke 1. ovog Pravilnika, odnosno o pravu na bolovanje i duljini trajanja bolovanja, te privremenoj nesposobnosti iz članka 11. stavka 1. točke 2. i 3. i članka 13. stavka 1. točke 1. ovog Pravilnika, te utvrdi postojanje medicinskih indikacija za bolovanje, odnosno privremenu nesposobnost obvezan je u nalazu, mišljenju i ocjeni navesti i duljinu trajanja bolovanja, odnosno privremene nesposobnosti.

(2) Kada ovlašteni doktor nalazom, mišljenjem i ocjenom zaključuje bolovanje osiguranika, najraniji datum s kojim osiguranika ocjenjuje radno sposobnim, odnosno s kojim mu zaključuje bolovanje je prvi idući radni dan računajući od dana kada je ovlašteni doktor obavio stručno-medicinsko vještačenje i donio nalaz, mišljenje i ocjenu.

(3) Ovlašteni doktor ne smije zaključiti bolovanje osiguranika s datumom koji prethodi datumu kada je obavio stručno-medicinsko vještačenje tog bolovanja (zaključivanje bolovanja unatrag).

(4) Na način utvrđen stavkom 1., 2. i 3. ovog članka obvezno je postupiti i liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda kada se o istom pravu odlučuje po žalbi osiguranika u drugostupanjskom upravnom postupku.

Članak 26.

(1) Prigovor osiguranika na ocjenu izabranog doktora o pravu na bolovanje iz članka 13. stavka 1. točke 1. ovog Pravilnika koji je podnijet odmah, a najkasnije u roku od 24 sata od dana donošenja ocjene, odnosno ako to nije moguće zbog neradnog dana prvog idućeg radnog dana, odgađa izvršenje te ocjene do donošenja nalaza, mišljenja i ocjene ovlaštenog doktora.

(2) Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite obvezan je odmah, nakon izjavljenog prigovora iz stavka 1. ovog članka, uputiti osiguranika s propisanom dokumentacijom ovlaštenom doktoru.

Članak 27.

(1) Ovlašteni doktor obvezan je nalaz, mišljenje i ocjenu u povodu zahtjeva, odnosno prigovora osiguranika u svezi s pravom na bolovanje donijeti odmah, a najkasnije prvog radnog dana od primitka prigovora, odnosno zahtjeva.

(2) Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je nalaz, mišljenje i ocjenu u povodu žalbe osiguranika na prvostupanjsko rješenje područnog ureda Zavoda kojim se odlučivalo o pravu na bolovanje, odnosno duljini trajanja bolovanja donijeti najkasnije u roku od 5 dana od dana zaprimanja predmeta drugostupanjskog upravnog postupka.

VI. IZDAVANJE PRVOSTUPANJSKOG RJEŠENJA

Članak 28.

Osigurana osoba nezadovoljna nalazom, mišljenjem i ocjenom ovlaštenog doktora, liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda iz članka 13. stavka 2. i članka 21. stavka 1., te liječničkog povjerenstva za lijekove Direkcije Zavoda iz članka 22. stavka 1. ovog Pravilnika ima pravo zatražiti izdavanje rješenja u prvostupanjskom upravnom postupku područni ured Zavoda, nadležan prema mjestu njezinog prebivališta, odnosno boravka.

VII. ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 29.

Ravnatelj Zavoda donijet će akte iz članka 2. stavka 3. i članka 4. stavka 2. ovog Pravilnika u roku od 30 dana od dana stupanja na snagu ovog Pravilnika.

Članak 30.

(1) Do dana stupanja na snagu akata iz članka 29. ovog Pravilnika stručno-medicinska vještačenja u postupcima priznavanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja i prava s osnova rodiljnih i roditeljskih potpora obavljat će liječnička povjerenstva područnih ureda Zavoda imenovana u skladu s Pravilnikom o sastavu, ovlastima i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 46/09.).

(2) Stručno-medicinska vještačenja koja nisu dovršena do dana stupanja na snagu akata iz stavka 1. ovog članka, od dana njihova stupanja na snagu dovršit će se prema odredbama ovog Pravilnika.

Članak 31.

Danom stupanja na snagu ovog Pravilnika prestaje važiti Pravilnik o sastavu, ovlastima i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 46/09.), osim tiskanice iz članka 17. stavka 1. koja se uz tiskanicu iz članka 18. stavka 1. ovog Pravilnika primjenjuje do zaključno 31. prosinca 2009. godine.

Članak 32.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 025-04/09-01/175

Urbroj: 338-01-01-09-1

Zagreb, 7. rujna 2009.

Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje
Dražen Jurković, dr. med., v. r.