HRVATSKI ZAVOD ZA MIROVINSKO OSIGURANJE

317

Na temelju članka 33. točke 3. Statuta Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje (»Narodne novine«, broj 163/98. i 86/03.) i članka 32. stavka 2. Uredbe o medicinskom vještačenju u mirovinskom osiguranju (»Narodne novine«, broj 73/09.), ravnatelj Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje donosi

ODLUKU

O OBLIKU I SADRŽAJU OBRAZACA O MEDICINSKOM VJEŠTAČENJU U MIROVINSKOM OSIGURANJU

Članak 1.

Ovom odlukom propisuje se oblik i sadržaj obrazaca za medicinsko vještačenje u mirovinskom osiguranju potrebnih za primjenu Uredbe o medicinskom vještačenju u mirovinskom osiguranju.

Obrascima za medicinsko vještačenje u mirovinskom osiguranju smatraju se svi obrasci koji se koriste u postupku ocjene radne sposobnosti i tjelesnog oštećenja u Hrvatskom zavodu za mirovinsko osiguranje.

Članak 2.

Za potrebe medicinskog vještačenja u mirovinskom osiguranju utvrđuju se sljedeći obrasci:

1. »Izvješće s nalazom i mišljenjem liječnika« (obrazac 1-IN)

2. »Opći podaci o osiguraniku s opisom poslova koje obavlja« (obrazac 2-IN)

3. »Nalaz i mišljenje vještaka o invalidnosti« (obrazac 3-IN)

4. »Nalaz i mišljenje vještaka o tjelesnom oštećenju« (obrazac 4-TO)

5. »Nalaz i mišljenje vještaka o općoj nesposobnosti za rad« (obrazac 5-O)

6. »Mišljenje Stručnog povjerenstva za reviziju« (obrazac 6-R)

7. »Nalaz i mišljenje vještaka na ponovnom – kontrolnom pregledu« (obrazac 7-PK)

8. »Nalaz i mišljenje višeg vještaka« (obrazac 8-Ž)

Obrasci navedeni u stavku 1. ovoga članka sastavni su dio ove odluke.

Članak 3.

S danom stupanja na snagu ove odluke prestaje vrijediti Odluka o obliku i sadržaju obrazaca o medicinskom vještačenju u mirovinskom osiguranju (»Narodne novine«, broj 120/99.).

Članak 4.

Ova odluka stupa na snagu s danom objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 140-01/09-07/3

Urbroj: 341-99-05-09-1

Zagreb, 15. siječnja 2010.

Ravnatelj
Mile Rukavina, v. r.

OBRAZAC 1-IN

(popunjava se u tri primjerka)

OIB

Naziv zdravstvene ustanove

Izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite ______________________

MBG

Broj zdravstvenog kartona

_____________________

OB

Mjesto

____________________________________

Datum

____________________________________

IZVJEŠĆE

S NALAZOM I MIŠLJENJEM LIJEČNIKA

OSIGURANIK SE UPUĆUJE NA VJEŠTAČENJE 1) na osobni zahtjev – a) osiguranika b) osobe izvan osiguranja; 2) na prijedlog izabranog doktora medicine – a) za osiguranika b) za osobe izvan osiguranja

1. OSOBNI PODACI O OSIGURANIKU Ime, očevo ime i prezime osiguranika: Adresa prebivališta (boravišta): Zanimanje: __________________________________________ grana djelatnosti: obavlja poslove ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Radni staž: Broj iskaznice zdravstveno osigurane osobe:

2. ANAMNEZA a) Osobna anamneza (prijašnje bolesti, ozljede, profesionalne bolesti): ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ b) Sadašnje bolesti, ozljede, profesionalne bolesti: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

3. LIJEČNIČKI NALAZ na dan obrade osiguranika radi upućivanja na vještačenje

a) Status

Visina: ____________________ težina _________________ puls (frekvencija, ritam, kvaliteta): ___________________________

RR (sjedeći): ____ (ležeći):

Koža i vidljive sluznice:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Glava i vrat:

Osjetila: oko, uho – vestibularis:

Prsni koš:

Pluća:

Srce:

Periferna cirkulacija (arterijska i venska):

Trbuh:

Urogenitalni organi:

Lokomotorni aparat – kralježnica:

Ekstremiteti:

Neurološki nalaz:

Psihostatus:

Eventualna posebna upozorenja izabranog doktora medicine u vezi s anamnezom ili statusom osiguranika:

b) Opći laboratorijski nalaz (urin, kompletna krvna slika, SE)

4. PODACI O LIJEČENJU I REZULTATI LIJEČENJA a) Ispitivanja i postupci koji su provedeni radi utvrđivanja vrste i težine bolesti, odnosno bolesnog stanja osiguranika. Navedite najbitnije nalaze, laboratorijska, klinička i druga ispitivanja i testiranja na temelju kojih je definirano zdravstveno stanje osiguranika (originalnu dokumentaciju ili ovjerene preslike svih nalaza priložite u dodatku ovog obrasca):

b) Podaci o liječenju i rezultati liječenja Navedite najbitnije podatke osnovnih i drugih značajnih bolesti: vrste ustanova u kojima je osiguranik liječen, vrste terapijskih tretmana te trajanje i rezultate liječenja:

Navedite podatke o privremenoj spriječenosti za rad osiguranika u posljednje tri godine (vrijeme i dužina trajanja bolovanja, prema dijagnozama naznačenim u izvješću o bolovanju):

Navedite razloge izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite zbog kojih upućuje osiguranika na medicinsko vještačenje:

5. DIJAGNOZE (bolesti razvrstane po važnosti utjecaja na radnu sposobnost)
Glavna bolest	Latinski naziv bolesti	Poglavlje				Šifra
Druge bolesti koje utječu na radnu sposobnost
Sporedne bolesti koje ne utječu na radnu sposobnost

6. MIŠLJENJE IZABRANOG DOKTORA MEDICINE u vezi s pripremom i upućivanjem osiguranika na medicinsko vještačenje o pravima na osnovi rizika invalidnosti

– Je li dijagnostički postupak u potpunosti završen: potvrđuju li se dokumentacijom, koja se prilaže, u potpunosti upisane
dijagnoze (verificiranost dijagnoza)

– Jesu li sve mogućnosti liječenja iscrpljene ako nisu, zašto

– Može li se liječenje smatrati završenim

– Mogu li se daljnjim liječenjem i suvremenijim metodama medicinske rehabilitacije u većem stupnju ublažiti negativne posljedice bolesti i ozljeda na radnu sposobnost

– Je li bolest (ozljeda) ostavila određene posljedice na zdravlje i radnu sposobnost osiguranika

jesu li te posljedice trajne ili privremene

– Osim oštećenja zdravlja osiguranika, koje su druge okolnosti koje negativno utječu na njegovu radnu sposobnost? Jesu li u vezi s uvjetima rada, tehničko– tehnološkim uvjetima, specifičnošću profesije, specifičnošću poslova i zadataka i sl.

– S obzirom na postojeće zdravstveno stanje osiguranika, koje bi bile glavne kontraindikacije za rad s medicinskog gledišta

i s gledišta uvjeta rada

– Je li po mišljenju nadležnog izabranog doktora medicine priprema i obrada osiguranika za upućivanje Zavodu, radi medicinskog vještačenja, bila kompletna i valjana

ako nije, navedite razloge zbog kojih to nije bilo moguće

EVENTUALNE NAPOMENE izabranog doktora medicine upućene vještaku:

IZABRANI DOKTOR MEDICINE, UZ SVOJ NALAZ I MIŠLJENJE, OVOM OBRASCU OBVEZNO PRILAŽE I ODGOVARAJUĆU MEDICINSKU DOKUMENTACIJU koja je bila osnovna za utvrđivanje zdravstvenog stanja osiguranika i verifikaciju dijagnoza, prema utvrđenim kriterijima.

DODATNA PITANJA:

1) Je li osiguranik prvi put na vještačenju – da – ne; ako je već bio, treba provjeriti koliko je puta vještačen i

kakvi su bili rezultati ocjene

2) Je li osiguranik bio na privremenom radu u inozemstvu: – da – ne.

Potpis izabranog doktora medicine

______________________________________

Potpis stranke

UPUTA ZA POPUNJAVANJE »IZVJEŠĆA S NALAZOM I MIŠLJENJEM LIJEČNIKA« (OBRAZAC 1 IN)

1. Invalidnost, prema članku 34. Zakona o mirovinskom osiguranju (»Narodne novine«, broj 102/98., 102/98., 127/00., 59/01., 109/01., 147/02., 117/03., 30/04., 177/04., 92/05., 79/07. i 35/08.– u nastavku teksta : ZOMO) , postoji kada je kod osiguranika, zbog promjena u zdravstvenom stanju koje se ne mogu otkloniti liječenjem, radna sposobnost trajno smanjena za više od polovice prema tjelesno i psihički zdravome osiguraniku iste ili slične naobrazbe i sposobnosti (profesionalna nesposobnost za rad). Poslovi prema kojima se ocjenjuje sposobnost za rad osiguranika obuhvaćaju sve poslove koji odgovaraju njegovim tjelesnim i psihičkim sposobnostima, a smatraju se odgovarajućim njegovim dosadašnjim poslovima.

Invalidnost postoji i onda kada kod osiguranika zbog promjena u zdravstvenom stanju, koje se ne mogu otkloniti liječenjem, nastane trajni gubitak sposobnosti za rad (opća nesposobnost za rad).

2. Za slučaj neposredne opasnosti od nastanka invalidnosti (članak 36. ZOMO) osiguranik ne ostvaruje prava iz mirovinskog osiguranja.

3. S obzirom na to da invalidnost postoji kada je kod osiguranika, zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju koje se ne mogu otkloniti liječenjem, radna sposobnost trajno smanjena za više od polovice, posebno se napominje da će liječnik pokrenuti postupak vještačenja radne sposobnosti osiguranika tek kada je liječenje osiguranika u cijelosti završeno i kada je njegova radna sposobnost trajno smanjena za više od polovice prema tjelesno i psihički zdravome osiguraniku iste ili slične naobrazbe i sposobnosti.

Iznimno, postupak vještačenja radne sposobnosti osiguranika pokreće se u slučaju predviđenom Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju .

4. Medicinska dokumentacija koja se dostavlja uz »izvješće« (obrazac 1 IN) mora biti u skladu s aktom Vlade Republike Hrvatske o opsegu i sadržaju medicinske dokumentacije (članak 112. stavak 2. ZOMO).

5. Medicinska dokumentacija koja se dostavlja uz »izvješće« (obrazac 1 IN), u pravilu, ne smije biti starija od tri mjeseca, računajući od dana upućivanja »izvješća« (obrazac 3 IN).

6. Pri prikupljanju specijalističkih nalaza treba zahtijevati da liječnik – specijalist potanko opiše nađeno zdravstveno stanje osiguranika, bez prejudiciranja njegove radne sposobnosti.

7. Pri popunjavanju točke 5. »izvješća« (obrazac 1IN) treba dijagnoze bolesti pravilno razvrstati, razmjerno s utjecajem na radnu sposobnost osiguranika.

8. »Izvješće« (obrazac 1 IN) obvezno treba biti napisano pisaćom mašinom ili na osobnom računalu (PC), a ne rukopisom.

9. Ako vještak utvrdi da se liječnik pri dostavljanju »izvješća« (obrazac 1 IN) nije držao propisa o opsegu i sadržaju medicinske dokumentacije, vratit će mu se izvješće i zatražiti, najkasnije u roku od 10 dana nakon primitka izvješća liječnika u nadležnoj ustrojstvenoj jedinici Zavoda, dopunu medicinske i ostale dokumentacije (članak 10. stavak 4. Uredbe o medicinskom vještačenju – »Narodne novine«, broj 73/09.).

10. Isto tako, ako »izvješće« (obrazac 1 IN) ne bude sastavljeno u skladu s ovim uputama, vratit će se liječniku radi nadopune.

11. Liječnik u izvješću mora obvezno označiti upućuje li se osoba na vještačenje na osobni zahtjev ili na prijedlog izabranog doktora medicine, te radi li se o osiguraniku ili osobi izvan osiguranja radi vođenja evidencija i primjene odredbe članka 35. st. 2. i 5. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

OBRAZAC 2-IN

(popunjava se u dva primjerka)

PODUZEĆE – POSLODAVAC

OIB

MBG

Broj

__________________________________

OB

Dana

__________________________________

Područna služba u

OPĆI PODACI

O OSIGURANIKU S OPISOM POSLOVA KOJE OBAVLJA

Ime, prezime i očevo ime __________________________________________ Datum rođenja

Spol _____________________________________________________ Broj osobne iskaznice:

Broj iskaznice zdravstveno osigurane osobe

Adresa prebivališta ________________________________________ Mjesto boravišta

Ratni vojni invalid (HRVI) _______________________________ grupa %, Mirnodopski vojni invalid
_________________ grupa %,

Građanska žrtva rata %, Sudionik Domovinskog rata – DA – NE

Bračno stanje ______________________________________ Broj članova uže obitelji

Broj zaposlenih članova uže obitelji

Stambene prilike: – stanar – podstanar – kućevlasnik – vlasnik stana

Stambeni uvjeti: vrlo dobri – dobri – zadovoljavaju – loši

Poduzeće – poslodavac kod kojeg je zaposlen

(poduzeće – poslodavac)

Naziv poslova koje osiguranik obavlja:

Potrebna stručna naobrazba:

Zanimanje potrebno za obavljanje poslova:

Potrebna školska naobrazba, odnosno stupanj stručnog obrazovanja:

Stručna naobrazba osiguranika:

Zanimanje osiguranika:

Školska naobrazba osiguranika, odnosno stupanj stručnog obrazovanja:

POPIS I OPIS

POSLOVA OSIGURANIKA PREMA OPĆEM AKTU PODUZEĆA

Uvjeti organizacije rada: RAD U 1– 2– 3– 4 smjene koje SE – NE izmjenjuju DNEVNO – TJEDNO ili u TURNUSIMA;

Rad je: RUČNI – UZ STROJEVE – POJEDINAČNI – GRUPNI – NA TRACI

Broj izvršitelja na tim poslovima: Ritam rada: SLOBODAN – ODREĐEN; Poslovi: STALNI – SEZONSKI

Terenski rad: – STALAN – POVREMEN – NE POSTOJI

Odgovornost: ZA SIGURNOST DRUGIH – ZA MATERIJAL – ZA SREDSTVA RADA – ZA RAD DRUGIH

Popis i opis poslova (prema redoslijedu obavljanja u procesu rada):

sirovine i materijal:

sredstva rada:

UVJETI NA MJESTU RADA I U OKOLINI:

rad u prostoriji – na otvorenom – na natkritom – skučenom prostoru – na visini – ispod zemlje u iskopu

(trajanje izloženosti)

uz visoku temperaturu ___________________ u vlažnom zraku – u vodi – s vodom pri niskoj temperaturi

(Co, RV %, trajanje izloženosti)

___________________ pri prikladnoj ventilaciji: DA – NE, pri naglim promjenama temperature ____________________________

(trajanje izloženosti) (kakvim, koliko u smjeni)

pri pojačanom strujanju zraka __________________ buka vibracija – nisko – visokofrekventne – pri povišenom

(m/sek) (DB/A)

tlaku __________________________ pri štetnim zračenjima

(ATM) (ultraljubičasto, infracrveno, ionizirano)

kemijske štetnosti ____________________________________________________ prašini _______________________________

(plinovi, pare, dim, izraženo u MDK, trajanje izloženosti)

izloženosti biološkim štetnim agensima ___________________________ izloženosti alergenima

(kojim) (kojim)

rukovanje eksplozivnim materijalima

(kojim, trajanje izloženosti)

izloženost ozljedama od:

Rad zahtijeva tjelesne aktivnosti i položaj tijela (izraženo u satima ili %); stajanje – sjednje – hodanje, čučanje, klečanje – ležanje – prignut – sagnut položaj – često sagibanje ________________________ zakretanje trupa

(učestalost) (učestalost)

Bacanje – nabijanje: šakom, prstima, nogom, alatima

Rad s teretom: – diže ručno ________________ kg – prenosi ručno _________________kg – na udaljenost – ___________m. Prosječno u smjeni diže ručno _______________kg – po ravnom – po kosini – po zakrčenom – stepenicama – guranje – vučenje; pomoću dizalice – kolica

Rad zahtijeva: – rad prstima – rad šakom – kretanje podlakticom – kretanje cijele ruke – kretanje iznad glave

(trajanje)

Potrebne senzorne osobine za rad: – vid na blizinu – vid na daljinu – binokularni vid – dubinski vid – stalni napor vida: – (sitni

detalji, čitanje, projektiranje i sl.) u trajanju od normalno vidno polje: – perceptivne sposobnosti: brza reakcija na složene

vizualne informacije.

Adaptacija na tamu – raspoznavanje boja – raspoznavanje nijansi.

Sluh: – potreban – nije bitan; osjet opipa: – potreban – nije bitan; raspoznavanje mirisa: – potrebno – nije bitno.

Potrebne psihomotorne sposobnosti i svojstva: okulomotorna, koordinacija, spretnost ruku – prstiju – lakoća izražavanja -

razgovijetan govor.

Emocionalna otpornost: rad sa strankama, odgovornost, rukovođenje, nošenje oružja, opasnost, koncentracija, pamćenje,

adaptibilnost, socijabilnost, sposobnost organiziranja, sposobnost rukovođenja.

Ukupan mirovinski staž osiguranika

Udaljenost sadašnjeg mjesta rada od mjesta stanovanja – do 15 min – do 30 min – do 60 min – više od 1 sata

Na posao ide – pješice – biciklom – motociklom – automobilom – sredstvom javnog prometa.

Kući dolazi – svakodnevno – tjedno – mjesečno – povremeno.

Radi li osiguranik ili je radio na poslovima na kojima se staž računa s povećanim trajanjem

Potpis rukovoditelja poduzeća – poslodavca
_____________________________________

OBRAZAC 3-IN

(popunjava se u tri primjerka)

HRVATSKI ZAVOD ZA MIROVINSKO OSIGURANJE

Središnja služba– Područna služba u _______________________

Vještak

_______________________________________

OIB

Broj dnevnika

_______________________________________

MBG

Datum pregleda

_______________________________________

OB

Vještak Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje, Područne službe u _______________________, na temelju – pregleda osiguranika obavljenog dana ___________________ u – prostorijama Zavoda – zdravstvenoj ustanovi – stanu osiguranika – uvida u medicinsku dokumentaciju daje

NALAZ I MIŠLJENJE VJEŠTAKA O INVALIDNOSTI

1. OSOBNI PODACI:

_____________________________________ _______________________________________

(prezime, ime i očevo ime) (datum rođenja)

Podaci o privremenoj spriječenosti za rad u posljednje tri godine:

Status osobe koja ostvaruje pravo (propis prema kojem se ostvaruje pravo):

2. KLINIČKI STATUS NA DAN PREGLEDA:

– Anamneza:

– Status:

– Dopunske laboratorijske pretrage:

– Dopunski specijalistički nalazi:

– Dopunska funkcionalna ispitivanja:

– Mišljenje ustanove za profesionalnu orijentaciju:

3. DIJAGNOZE (latinski nazivi bolesti poredani po važnosti utjecaja na invalidnost uz oznaku šifre bolesti)

Glavna bolest	Latinski naziv bolesti	Poglavlje	Šifra
Druge bolesti koje utječu na radnu sposobnost
Sporedne bolesti koje ne utječu na radnu sposobnost

4. Utvrđene bolesti i anatomsko-funkcionalni defekti onemogućuju rad na poslovima na kojima postoje sljedeći uvjeti rada i utjecaj radne okoline (navedite odgovarajuće kontraindikacije):

Na osnovi utvrđenog zdravstvenog stanja koje uvjetuje navedene kontraindikacije, te nakon usporedbe prema tjelesno i psihički zdravome osiguraniku iste ili slične naobrazbe i sposobnosti za poslove koji se smatraju odgovarajućim poslovima osiguranika koje obavlja (poslovi njegova zanimanja), vještak daje sljedeće mišljenje:

5. MIŠLJENJE:

I. – Invalidnost ne postoji:

– jer njegova radna sposobnost nije trajno smanjena za više od polovice prema tjelesno i psihički zdravom osiguraniku iste ili slične naobrazbe i sposobnosti

– jer još nisu nastale trajne promjene u zdravstvenom stanju koje uzrokuju invalidnost

a) budući da se bolest nalazi u fazi liječenja

b) budući da utvrđena bolest nije do sada odgovarajuće ni dovoljno liječena

c) budući da su nađena patološka stanja koja još nisu dovoljno definirana pa je potrebna daljnja medicinska obrada i eventualno liječenje

II. – Invalidnost postoji:

A) Postoji profesionalna nesposobnost za rad:

– jer mu je radna sposobnost trajno smanjena za više od polovice prema tjelesno i psihički zdravom osiguraniku iste ili slične naobrazbe i sposobnosti, te postoji preostala radna sposobnost:

a) za obavljanje poslova (navedite poslove)

___________________________________________________________________________

b) nije sposoban obavljati poslove (navesti poslove uz kontraindikacije)

___________________________________________________________________________

B) Postoji profesionalna nesposobnost za rad:

– jer mu je radna sposobnost trajno smanjena za više od polovice prema tjelesno i psihički zdravom osiguraniku iste ili slične naobrazbe i sposobnosti, ali se može profesionalnom rehabilitacijom (školovanjem, praktičnim radom, stručnim osposobljavanjem) osposobiti za posao:

_______________________________________________________ u trajanju od ______________

(navedite konkretno koji posao)

– ustanova – poduzeće – poslodavac kod kojeg će se provesti profesionalna rehabilitacija

C) Postoji opća nesposobnost za rad

III. – Postoji neposredna opasnost od nastanka invalidnosti (samo za radnike i s njima prema posebnim propisima izjednačene osobe, članak 10. stavak 1. točka 1. ZOMO) ako nastavi raditi na poslovima na koje je raspoređen i koje obavlja zbog sljedećih uvjeta rada:

– pa ga je potrebno:

premjestiti na poslove za koje je potrebna ista ili slična naobrazba i sposobnost radi sprječavanja nastanka invalidnosti, a na kojima može raditi s radnim naporom koji ne pogoršava njegovo zdravstveno stanje, u skladu s propisima o radu.

6. DATUM NASTANKA: invalidnosti, neposredne opasnosti od nastanka invalidnosti;

7. UZROK invalidnosti: OZLJEDA NA RADU – PROFESIONALNA BOLEST – OZLJEDA IZVAN RADA – BOLEST

KONTROLNI PREGLED JE POTREBAN i obavit će se: _______________________ nije potreban

(mjesec i godina)

OBRAZLOŽENJE MIŠLJENJA:

VJEŠTAK
__________________________

OBRAZAC 4-TO

HRVATSKI ZAVOD ZA MIROVINSKO OSIGURANJE

Područna služba u

OIB

Vještak

MBG

Broj dnevnika

OB

Dana

Vještak Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje, Područne službe u ____________________________, na temelju – pregleda osiguranika obavljenog dana _________________ u – prostorijama Zavoda – zdravstvenoj ustanovi – stanu osiguranika – uvida u medicinsku dokumentaciju daje

NALAZ I MIŠLJENJE VJEŠTAKA O TJELESNOM OŠTEĆENJU

1. OSOBNI PODACI __________________________________________________________ ___________________________

(prezime, ime, očevo ime i spol) (datum rođenja)

2. ANAMNEZA

3. NALAZ ZDRAVSTVENOG STANJA (s obzirom na anatomski nedostatak i funkcionalno oštećenje):

4. SPECIJALISTIČKI NALAZI:

5. FUNKCIONALNA ISPITIVANJA:

6. DIJAGNOZE:

Latinski naziv bolesti	Poglavlje				Šifra

7. MIŠLJENJE O TJELESNOM OŠTEĆENJU

Red. broj	Naziv tjelesnog oštećenja prema listi tjelesnog oštećenja	Uzrok		Datum nastanka tjelesnog oštećenja	LTO		%
		1	N
		2	PB		odjel	točka
		3	B
		4	O

Ukupan postotak tjelesnih oštećenja

8. OBRAZLOŽENJE MIŠLJENJA:

Vještak
__________________________

OBRAZAC 5-O

(popunjava se u tri primjerka)

HRVATSKI ZAVOD ZA MIROVINSKO OSIGURANJE

Područna služba u

OIB

Vještak

MBG

Broj dnevnika

OB

Dana

NALAZ I MIŠLJENJE VJEŠTAKA O OPĆOJ NESPOSOBNOSTI ZA RAD

1. PODACI O UMRLOM OSIGURANIKU

Prezime, ime i spol ________________________ datum rođenja

Datum smrti

2. PODACI O OPĆOJ NESPOSOBNOSTI ZA RAD ČLANA OBITELJI

______________________________________________________________ datum rođenja ______________

OIB: ____________________________________ MBG: ______________________________ OB: _______________________

spol muški – ženski

– bračnog druga djeteta roditelja djeteta bez roditelja i

____________________________________________ datum rođenja_____________________________________

(ime člana obitelji)

OIB: ____________________________________ MBG: ______________________________ OB: _______________________

Vještak utvrđuje opću nesposobnost za rad na temelju pregleda člana obitelji koji je obavljen – u prostorijama – vještaka – u stanu – zdravstvenoj ustanovi ______________________ dana ____________ kao i medicinske dokumentacije.

3. ANAMNEZA:

4. STATUS:

Specijalistički nalazi:

Funkcionalna ispitivanja:

5. DIJAGNOZE: (poredane po važnosti utjecaja na opću nesposobnost za rad)

Glavna bolest	Latinski naziv bolesti	Poglavlje				Šifra
Druge bolesti koje utječu na radnu sposobnost
Sporedne bolesti bez utjecaja

6. MIŠLJENJE

Postoji opća nesposobnost za rad – DA – NE

7. Datum nastanka opće nesposobnosti za rad _________________________________

8. OBRAZLOŽENJE:

VJEŠTAK
__________________________

OBRAZAC 6-R

(popunjava se u tri primjerka)

HRVATSKI ZAVOD ZA

MIROVINSKO OSIGURANJE

STRUČNO POVJERENSTVO ZA REVIZIJU

NALAZA I MIŠLJENJA O INVALIDNOSTI

________________

VIJEĆE

OIB

Broj dnevnika:

________________

MBG

OB

SREDIŠNJA SLUŽBA – PODRUČNA SLUŽBA U

Ime i prezime: ________________________________________ STATUS OSIGURANIKA

Broj spisa:___________________________________________

Datum nalaza:________________________________________

Vještak – viši vještak ________________________________ u predmetu osiguranika _________________________ rođ. _______________________ broj dnevnika __________________ donio je nalaz i mišljenje, da kod osiguranika, odnosno osigurane osobe:

INVALIDNOST POSTOJI, ☐ POSTOJI OPĆA NESPOSOBNOST ZA RAD

☐ PROFESIONALNA NESPOSOBNOST ZA RAD

☐ PROFESIONALNA NESPOSOBNOST ZA RAD UZ PREOSTALU RADNU

☐ SPOSOBNOST JER SE MOŽE PROFESIONALNOM REHABILITACIJOM

☐ OSPOSOBITI ZA RAD S PUNIM RADNIM VREMENOM NA DRUGOM POSLU

Datum nastanka invalidnosti: _________________________

Uzrok invalidnosti je:

Uzrok	Postotak
Ozljeda na radu
Profesionalna bolest
Bolest
Ozljeda izvan rada

Kontrolni pregled: ___________________________________

Na temelju članka 116. stavka 1. Zakona o mirovinskom osiguranju (»Narodne novine«, broj 102/98, 127/00, 59/01, 109/01, 147/02, 117/03, 30/04, 177/04, 92/05, 79/07 i 35/08), Stručno povjerenstvo za reviziju nalaza i mišljenja o invalidnosti donosi

MIŠLJENJE STRUČNOG POVJERENSTVA ZA REVIZIJU NALAZA I MIŠLJENJA O INVALIDNOSTI

Nalaz i mišljenje – vještaka – višeg vještaka je:

☐ pravilan, te se potvrđuje

☐ nepravilan, te je potrebno

Prezime i ime osiguranika: _____________________________

OBRAZLOŽENJE MIŠLJENJA:

Datum: ________________________________

ČLANOVI VIJEĆA

1.

2.

3.

Predsjednica Stručnog povjerenstva za reviziju
nalaza i mišljenja o invalidnosti

_________________________________________
dr. Vinka Luetić Herman

OBRAZAC 7-PK

(popunjava se u tri primjerka)

HRVATSKI ZAVOD ZA MIROVINSKO OSIGURANJE

Područna služba u

OIB

Vještak

MBG

Broj dnevnika

OB

Dana

NALAZ I MIŠLJENJE VJEŠTAKA NA PONOVNOM – KONTROLNOM PREGLEDU

PODRUČNA SLUŽBA HRVATSKOG ZAVODA ZA MIROVINSKO OSIGURANJE u

dostavila je invalidski predmet osiguranika datum rođenja _______________ radi – ponovnog – kontrolnog pregleda

RJEŠENJEM PODRUČNE SLUŽBE HRVATSKOG ZAVODA ZA MIROVINSKO OSIGURANJE u

________________________________ broj __________________ od __________________

– osiguraniku – je – nije – priznato pravo – iz mirovinskog osiguranja na temelju mišljenja – invalidske komisije – vještaka:

Posljednje mišljenje invalidske komisije – vještaka – u ________________________________, ______ vijeće,

od ____________ odnosno vještaka ______________________________ broj _________ od ____________

(ime i prezime vještaka)

(navedite sadržaj mišljenja)

PONOVNI JE PREGLED POTREBNO OBAVITI:

– jer je od dana donošenja rješenja prošlo 6 mjeseci, a osiguranik nije upućen na profesionalnu rehabilitaciju

– jer je praćenjem provedbe profesionalne rehabilitacije utvrđeno da se osiguranik neće moći osposobiti za rad

– na prijedlog nadležnog liječnika – zbog pogoršanja zdravstvenog stanja – zbog promjene u stanju invalidnosti i preostale radne sposobnosti

– zbog novog slučaja invalidnosti

– na zahtjev osiguranika.

KONTROLNI JE PREGLED ODREĐEN:

– jer je moguća promjena u zdravstvenom stanju i stanju invalidnosti (članak 113. st. 2. ZOMO).

Pregled osiguranika obavljen je dana ___________________ u – prostorijama Zavoda – stanu – zdravstvenoj ustanovi _______________________________________________________________.

Na temelju – pregleda osiguranika – medicinske – i ostale dokumentacije – vještak daje ovaj

NALAZ I MIŠLJENJE VJEŠTAKA NA PONOVNOM PREGLEDU – KONTROLNOM PREGLEDU

1. PROMJENE ZDRAVSTVENOG STANJA

a) Zdravstvena anamneza u razdoblju između prijašnjeg i sadašnjeg pregleda, osobito u vezi s navodima osiguranika o subjektivnom pogoršanju, odnosno poboljšanju zdravstvenog stanja:

b) Sadašnje tegobe:

2. NALAZ ZDRAVSTVENOG STANJA s osobitim osvrtom na objektivne znakove pogoršanja ili poboljšanja zdravstvenog stanja i nove nalaze kojima se dokazuju te promjene:

3. DIJAGNOZE (latinski nazivi bolesti, navedeni po važnosti utjecaja na – ostvareno – pravo iz invalidskog osiguranja:

	Latinski naziv bolesti	Poglavlje				Šifra
Glavna bolest
Druge bolesti koje utječu na radnu sposobnost
Sporedne bolesti koje ne utječu na radnu sposobnost

4. MIŠLJENJE O ZDRAVSTVENOM STANJU

– Je li se pogoršalo zdravstveno stanje tako da utječe na ranije utvrđenu invalidnost? – DA – NE

– Je li se pogoršalo zdravstveno stanje zbog – pogoršanja ranije utvrđenih bolesti – novih bolesti – tako da to utječe na ranije utvrđenu invalidnost? – DA – NE

– Je li se zdravstveno stanje poboljšalo? – DA – NE

5. PODACI O PROVEDBI PROFESIONALNE REHABILITACIJE

– Provodi li se profesionalna rehabilitacija s uspjehom? – DA – NE

– Dokazuje li dosadašnji tijek profesionalne rehabilitacije da se osiguranik s obzirom na zdravstveno stanje dalje sposoban rehabilitirati za određeni posao? – DA – NE

– Dokazuje li tijek dosadašnje profesionalne rehabilitacije da se osiguranik, s obzirom na nedostatak – opće naobrazbe – sklonosti – potrebnih osobnih svojstava – neće moći profesionalno osposobiti za određeni posao? – DA – NE

– Je li potrebno izabrati drugi posao za koji će se osiguranik moći sa ili bez profesionalne rehabilitacije osposobiti? – DA – NE

6. MIŠLJENJE O INVALIDNOSTI, PROFESIONALNOJ NESPOSOBNOSTI ZA RAD ILI OPĆOJ NESPOSOBNOSTI

– ne mijenja se

– mijenja se ranije mišljenje invalidske komisije – vještaka, jer kod osiguranika-počevši od – _______________

(ako se mijenja mišljenje – citirati jedno od mišljenja sa str. 3 obrasca 3 IN)

7. UZROK INVALIDNOSTI

ozljeda na radu – profesionalna bolest – bolest – ozljeda izvan rada

8. KONTROLNI PREGLED: – potreban je – i obavit će se – __________________________ – nije potreban

(mjesec i godina)

9. OBRAZLOŽENJE MIŠLJENJA:

Vještak
__________________________

OBRAZAC 8-Ž

HRVATSKI ZAVOD ZA MIROVINSKO OSIGURANJE

SREDIŠNJA SLUŽBA

Viši vještak

OIB

Broj dnevnika

MBG

U Zagrebu,

OB

Viši vještak u povodu žalbe na rješenje Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje - Područne službe u _________________________ - presude Upravnog suda Republike Hrvatske u Zagrebu - broj _________________ od __________________ u vezi s mišljenjem - višeg - vještaka _______________________________ broj ________________ od _______________ ovaj vještak razmotrio je predmet osiguranika ____________________________________________ rođ. __________________, te nakon pregleda medicinske i ostale dokumentacije - i osiguranika donosi

NALAZ I MIŠLJENJE VIŠEG VJEŠTAKA

1. Prema prijašnjim nalazima i mišljenjima - invalidske komisije - vještaka:

2. U povodu posljednjeg mišljenja – višeg – vještaka – ______________________________________ broj ______________________ od ______________________ doneseno je rješenje – kojim je – nije – priznato pravo na ______________________________ – odbijena žalba protiv prvostupanjskog rješenja – izmijenjeno prvostupanjsko rješenje – poništeno prvostupanjsko rješenje _______________________.

3. U – žalbi – presudi – osporava se pravilnost mišljenja – višeg – vještaka zbog sljedećih razloga:

4. Dopuna anamnestičkih podataka:

5. STATUS se dopunjuje:

6. DOPUNA – laboratorijskih – kliničkih – specijalističkih – nalaza:

7. Žalitelj je priložio novu medicinsku dokumentaciju:

8. Kod osiguranika su utvrđene sljedeće dijagnoze:

Glavna bolest	Latinski naziv bolesti	Poglavlje				Šifra
Druge bolesti koje utječu na radnu sposobnost
Sporedne bolesti koje ne utječu na radnu sposobnost

9. U dosadašnjem postupku nisu bile razmotrene ove bitne činjenice i okolnosti i ova sporna pitanja:

10. MIŠLJENJE

Jesu li osnovani navodi žalitelja? – DA – NE

Je li pravilan nalaz vještaka? – DA – NE

Je li pravilno mišljenje vještaka? – DA – NE

Mišljenje nije pravilno jer:

11. OBRAZLOŽENJE MIŠLJENJA:

Viši vještak
__________________________