HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
11
Na osnovi članka 131. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine« broj 150/08., 94/09., 158/09., 71/10. i 139/10.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 17. sjednici održanoj 22. prosinca 2010. godine donijelo je
PRAVILNIK
O PRAVIMA, UVJETIMA I NAČINU OSTVARIVANJA PRAVA IZ OBVEZNOGA ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA U SLUČAJU OZLJEDE NA RADU I PROFESIONALNE BOLESTI
I. OPĆE ODREDBE
Članak 1.
Ovim Pravilnikom, u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), uređuju se prava i obveze iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti koje obuhvaćaju i mjere specifične zdravstvene zaštite radnika, postupak utvrđivanja i priznavanja ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti osiguranih osoba iz članka 6. stavka 4., te članka 13.a i 13.b Zakona, kao i opseg prava, uvjeti i način njihovog ostvarivanja.
Članak 2.
(1) Osiguranicima iz članka 6. stavka 4. Zakona u okviru obveznoga zdravstvenog osiguranja osiguravaju se mjere specifične zdravstvene zaštite radnika i prava za slučaj priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti iz članka 14.a Zakona.
(2) Osigurane osobe iz članka 13.a i 13.b Zakona u okviru obveznoga zdravstvenog osiguranja iz stavka 1. ovog članka ostvaruju prava za slučaj priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti iz članka 14.a stavka 1. podstavka 2. Zakona.
Članak 3.
Osigurane osobe iz članka 2. ovog Pravilnika prava utvrđena Zakonom i ovim Pravilnikom za slučaj priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti ostvaruju na osnovi ovjerene tiskanice prijave o ozljedi na radu ili profesionalnoj bolesti, odnosno na osnovi rješenja o priznatoj ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti.
Članak 4.
(1) Za osigurane osobe iz članka 13.a Zakona obvezno se podnosi prijava na obvezno zdravstveno osiguranje za slučaj ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti za razdoblje i u okolnostima utvrđenim u članku 13.a Zakona.
(2) Prijavu na obvezno zdravstveno osiguranje za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti iz stavka 1. ovog članka podnosi pravna ili fizička osoba, odnosno tijelo državne vlasti iz članka 13.a stavka 2. Zakona.
(3) Prijava iz stavka 1. ovog članka podnosi se nadležnom područnom uredu Zavoda u roku od 8 dana od dana nastanka okolnosti osnovom kojih postoji obveza osiguranja za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti na tiskanici T-5 Prijava na obvezno zdravstveno osiguranje za slučaj ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti koja je tiskana uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.
(4) Tiskanica iz stavka 3. ovog članka može se preuzeti s internet stranice Zavoda na adresi: www.hzzo-net.hr pod »TISKANICE HZZO-a«.
II. PRAVA IZ OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA ZA SLUČAJ OZLJEDE NA RADU ODNOSNO PROFESIONALNE BOLESTI
Članak 5.
(1) U okviru prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja iz članka 2. ovog Pravilnika osiguranicima iz članka 6. stavka 1. točke 1. do 6. i točke 8., 18. i 24. Zakona osigurava se:
1. pravo na specifičnu zdravstvenu zaštitu radnika koje obuhvaća mjere za sprečavanje i otkrivanje profesionalnih bolesti te sprečavanje ozljede na radu na temelju Zakona o zdravstvenoj zaštiti, posebnih zakona i pravilnika donesenih temeljem tih zakona
2. prava za slučaj priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti:
a) pravo na zdravstvenu zaštitu
b) pravo na novčane naknade:
– pravo na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad
– pravo na naknadu troškova prijevoza kod korištenja zdravstvene zaštite zbog priznate ozljede na radi i profesionalne bolesti
– pravo na naknadu za pogrebne troškove.
(2) Osiguranim osobama iz članka 13.a i 13.b Zakona u okviru obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti osiguravaju se prava iz stavka 1. točke 2. ovoga članka.
1. Pravo na specifičnu zdravstvenu zaštitu radnika
Članak 6.
(1) Specifična zdravstvena zaštita radnika obuhvaća:
1. liječničke preglede i dijagnostičke postupke radi utvrđivanja radne sposobnosti za radna mjesta s posebnim uvjetima rada,
2. praćenje zdravstvenog stanja radnika na radnim mjestima s posebnim uvjetima rada, prema posebnim propisima
3. praćenje i analizu pobola s osnove ozljede na radu i profesionalne bolesti,
4. provođenje dijagnostičkih postupaka radi utvrđivanja profesionalnih bolesti.
(2) Osiguranici iz članka 6. stavka 1. točke 1. do 6. i točke 8. i 18. Zakona pravo na specifičnu zdravstvenu zaštitu ostvaruju u zdravstvenim ustanovama te kod specijaliste medicine rada u privatnoj praksi uključenih u mrežu ugovornih subjekata medicine rada koji su sa Zavodom sklopili ugovor o provođenju specifične zdravstvene zaštite radnika na način i pod uvjetima utvrđenim općim aktom Zavoda, donesenim uz suglasnost ministra nadležnog za zdravstvo.
(3) Kada je u okviru specifične zdravstvene zaštite iz stavka 1. ovog članka potrebno uputiti osiguranika radi provođenja određenih specijalističkih pregleda odnosno dijagnostičkih postupaka na sekundarnoj ili tercijarnoj razini zdravstvene djelatnosti odnosno na razini zdravstvenih zavoda doktor specijalist medicine rada izdaje uputnicu na tiskanici koja je propisana Pravilnikom o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: Pravilnik o pravima).
(4) Zdravstvena zaštita iz stavka 3. ovog članka ostvaruje se pod uvjetima, na način i po postupku utvrđenom Pravilnikom o pravima.
2. Prava za slučaj priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti
a) Zdravstvena zaštita
Članak 7.
Osigurane osobe iz članka 6. stavka 1. točke 1. do 6. i točke 8., 18. i 24., te članka 13.a i 13.b Zakona ostvaruju pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti utvrđenu člankom 15. Zakona u opsegu, na način i pod uvjetima propisanim Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda, u cijelosti na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja u skladu sa člankom 16. stavkom 2. točkom 7.a Zakona.
Članak 8.
(1) Osigurane osobe iz članka 7. ovog Pravilnika pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti utvrđenu člankom 15. stavkom 1. točkom 1. do 6. Zakona ostvaruju na području Republike Hrvatske kod ugovornih subjekata Zavoda u skladu s člankom 15. stavkom 4. i 5. Zakona, općim aktima Zavoda donesenim osnovom tog Zakona, te na način i pod uvjetima utvrđenim Pravilnikom o pravima.
(2) Osiguranik Zavoda koji ima prebivalište na području druge države (pogranični migrant), ostvaruje zdravstvenu zaštitu za slučaj priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti kod ugovornih subjekata Zavoda, koji su najbliži njegovom mjestu rada, a u skladu s propisima iz stavka 1. ovog članka, ako to nije drukčije uređeno međudržavnim ugovorom.
(3) Osigurane osobe iz stavka 1. ovog članka u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti ostvaruju i pravo na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu pod uvjetima, u opsegu i na način propisan općim aktom Zavoda.
b) Novčane naknade
1. Naknada plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad
Članak 9.
(1) Osiguraniku za vrijeme privremene nesposobnosti za rad uzrokovane priznatom ozljedom na radu, odnosno profesionalnom bolešću pripada pravo na naknadu plaće ako je:
1. privremeno nesposoban za rad zbog priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti, odnosno radi liječenja ili medicinskih ispitivanja vezanih uz priznatu ozljedu na radu odnosno profesionalnu bolest smješten u zdravstvenu ustanovu
2. privremeno nesposoban za rad zbog određenog liječenja ili medicinskog ispitivanja zbog priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti koje se ne može obaviti izvan radnog vremena osiguranika
3. izoliran kao kliconoša, a što je posljedica priznate profesionalne bolesti.
(2) Pod privremenom nesposobnošću za rad u smislu ovog Pravilnika smatra se odsutnost s rada iz razloga navedenih u stavku 1. ovog članka zbog kojih je osiguranik spriječen izvršavati svoju obvezu rada u skladu s ugovorom o radu, drugim ugovorom ili pojedinačnim aktom.
Članak 10.
(1) Naknada plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad uzrokovane priznatom ozljedom na radu, odnosno profesionalnom bolešću (u daljnjem tekstu: naknada plaće) pripada osiguranicima iz članka 6. stavka 1. točke 1. do 4. i točke 6., 8., 18. i 24. Zakona od prvog dana privremene nesposobnosti za rad na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja.
(2) Naknada plaće iz stavka 1. ovog članka osiguraniku pripada samo za dane, odnosno sate za koje bi osiguranik ostvario pravo na plaću, odnosno naknadu plaće u skladu s propisima o radu.
(3) Osiguranik ima pravo na naknadu plaće sve dok izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite, odnosno ovlašteni doktor Zavoda ne utvrde da je sposoban za rad ili dok nije konačnim rješenjem nadležnog tijela mirovinskog osiguranja utvrđena invalidnost osiguranika.
Članak 11.
(1) Naknadu plaće obračunava i isplaćuje osiguraniku iz svojih sredstava pravna, odnosno fizička osoba – poslodavac u skladu s člankom 28. stavkom 4. Zakona.
(2) Sredstva koja je poslodavac isplatio u skladu sa stavkom 1. ovog članka Zavod je obvezan vratiti poslodavcu u roku od dana 45 dana od dana primitka zahtjeva za povrat.
(3) Uz zahtjev iz stavka 2. ovog članka poslodavac je obvezan priložiti tiskanicu – Potvrda o plaći i tiskanicu – Izvješće o bolovanju, koje tiskanice su propisane Pravilnikom o pravima, te dokumentaciju o izvršenim isplatama naknada plaće.
(4) Iznimno, od stavka 1. ovog članka u slučaju stečajnog postupka poslodavaca ili prestanka postojanja poslodavca, odnosno kada poslodavac nije u mogućnosti zbog nelikvidnosti isplatiti plaću, odnosno naknadu plaće za najmanje tri kalendarska mjeseca, kao i u slučaju kada poslodavac ne izvrši isplatu naknade plaće koja tereti sredstva Zavoda u propisanom roku od 30 dana prema obračunu Zavoda iz članka 31. stavka 2. Zakona, isplatu će izvršiti Zavod neposredno osiguraniku.
Članak 12.
(1) Osiguraniku kojemu je za vrijeme trajanja bolovanja zbog priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti prestao radni odnos, odnosno obavljanje djelatnosti osobnim radom pripada naknada plaće za navedeno bolovanje nakon prestanka radnog odnosa, odnosno obavljanja djelatnosti osobnim radom sve dok ne bude ponovno radno sposoban, odnosno dok mu konačnim rješenjem nadležnog tijela mirovinskog osiguranja ne bude utvrđena invalidnost, u skladu s člankom 38. stavkom 3. Zakona.
(2) Isplatu naknade plaće iz stavka 1. ovog članka izvršit će Zavod neposredno osiguraniku.
Članak 13.
Osiguraniku koji je upućen na rad u inozemstvo naknada plaće zbog priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti pripada u skladu s odredbama Zakona i ovog Pravilnika s time da se isplaćuje na teret sredstava Zavoda samo za vrijeme njegovog boravka u Republici Hrvatskoj.
Članak 14.
(1) Osiguraniku kojem je u vrijeme privremene nesposobnosti za rad uzrokovane priznatom ozljedom na radu, odnosno profesionalnom bolešću određen pritvor pripada u skladu s odredbama Zakona i ovog Pravilnika naknada plaće u visini jedne trećine naknade, a ako uzdržava obitelj u visini jedne polovice pripadajuće naknade. Tako umanjena naknada pripada osiguraniku dok traje bolovanje za trajanja pritvora.
(2) Osiguraniku iz stavka 1. ovog članka nakon otpuštanja iz pritvora, kada je postupak protiv njega pravomoćnom presudom obustavljen ili je pravomoćnom presudom oslobođen optužbe ili je optužba odbijena, ali ne zbog nenadležnosti suda, ostvaruje pravo na obustavljeni dio naknade plaće.
(3) Privremenu nesposobnost za rad uzrokovanu priznatom ozljedom na radu, odnosno profesionalnom bolešću za vrijeme trajanja pritvora u smislu stavka 1. ovog članka utvrđuje izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite, na prijedlog doktora medicine ustanove u kojoj se osiguranik nalazi i uz priloženu medicinsku dokumentaciju.
Članak 15.
(1) Osiguraniku koji se nalazi na izdržavanju kazne zatvora ili u ustanovi zbog provođenja mjera obveznog čuvanja i liječenja ne pripada pravo na naknadu plaće za bolovanje zbog priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti.
(2) Osiguraniku koji je privremeno u skladu s odredbama Zakona o radu udaljen s rada, ne pripada pravo na naknada plaću ako za vrijeme dok je udaljen s rada stupi na bolovanje zbog priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti.
1.1. Način utvrđivanja osnovice za određivanje naknade plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad i utvrđivanja valorizacije (povećanja) osnovice za naknadu plaće
Članak 16.
(1) Osnovica za obračun naknade plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad zbog priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti te valorizacija (povećanje) osnovice za naknadu plaće utvrđuje se na način utvrđen Zakonom i Pravilnikom o pravima.
(2) Osnovica za naknadu plaće utvrđena prema stavku 1. ovog članka služi za obračun naknade plaće za sve vrijeme trajanja neprekidnog bolovanja zbog istog uzroka bolovanja (priznate ozljede na radu ili profesionalne bolesti).
Članak 17.
Osiguraniku kojem se naknada plaće obračunava i isplaćuje od iste osnovice za naknadu neprekidno u trajanju propisanom člankom 41. stavkom 6. Zakona, osnovica za naknadu plaće za bolovanje zbog priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti preračunat će se na odgovarajući viši iznos i od tako povećane osnovice ponovno odrediti pripadajuća naknada plaće ako je ispunjen uvjet za valorizaciju (povećanje) osnovice na način i po postupku utvrđenom Pravilnikom o pravima.
1.2. Visina naknade plaće
Članak 18.
(1) Naknada plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad zbog priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti pripada osiguraniku od prvog dana nesposobnosti u visini 100% od osnovice za naknadu utvrđene u skladu s člankom 16. ovog Pravilnika i bez primjene utvrđenog najvišeg iznosa naknade plaće u skladu sa člankom 42. stavkom 3. Zakonom.
(2) Naknada plaće iz stavka 1. ovog članka pripada osiguraniku bez obzira na staž osiguranja ostvaren u Zavodu u skladu sa člankom 43. stavkom 2. Zakona.
2. Naknada troškova prijevoza u svezi korištenja prava na zdravstvenu zaštitu zbog priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti
Članak 19.
(1) Osigurana osoba iz članka 6. stavka 1. točke 1. do 6. i točke 8., 18. i 24., te članka 13.a i 13.b Zakona koja je radi korištenja zdravstvene zaštite u vezi s priznatom ozljedom na radu, odnosno profesionalnom bolesti upućena iz mjesta svog prebivališta, odnosno boravka u ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse ili ugovornog isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala u drugo mjesto (u daljnjem tekstu: mjesto upućivanja) ostvaruje pravo na naknadu troškova prijevoza pod uvjetima i na način utvrđen Zakonom, Pravilnikom o pravima te drugim općim aktima Zavoda, neovisno o udaljenosti od mjesta polaska do mjesta upućivanja, u skladu sa člankom 49. stavkom 3. Zakona.
(2) Osigurana osoba iz stavka 1. ovog članka nema pravo na naknadu troškova prijevoza ako je prema posebnim propisima oslobođena njihovog plaćanja (npr. priznato pravo na besplatan prijevoz: učenika, osoba starijih od 65 godina, osoba određenih profesija i sl.).
3. Naknada za pogrebne troškove
Članak 20.
(1) Pravo na naknadu za pogrebne troškove ostvaruju osigurane osobe iz članka 6. stavka 1. točke 1. do 6. te točke 8., 18. i 24., te članka 13.a i 13.b Zakona kada je smrt tih osiguranih osoba neposredna posljedica priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti.
(2) Naknada za pogrebne troškove pripada pravnoj ili fizičkoj osobi koja je snosila troškove pokopa osigurane osobe iz stavka 1. ovog članka u visini iznosa standardne opreme za pogreb, te visini troškova prijevoza pogrebnika.
(3) Pod standardnim troškom opreme za pogreb podrazumijeva se uobičajeni trošak pogreba prema mjesnim prilikama u mjestu ukopa osigurane osobe, a prema službenom cjeniku pravne ili fizičke osobe koja je u mjestu ukopa registrirana za pogrebnu djelatnost.
III. OSTVARIVANJE PRAVA IZ OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA ZA SLUČAJ OZLJEDE NA RADU, ODNOSNO PROFESIONALNE BOLESTI
1. Ostvarivanje prava na specifičnu zdravstvenu zaštitu radnika i zdravstvenu zaštitu za slučaj priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti
Članak 21.
(1) Osiguraniku Zavoda koji je specifičnu zdravstvenu zaštitu radnika ostvario mimo uvjeta i načina propisanih zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda izvan mreže ugovornih subjekata medicine rada i koji sa Zavodom nisu sklopili ugovor o provođenju specifične zdravstvene zaštite radnika kao i protivno odredbama članka 6. stavka 2., 3. i 4. ovog Pravilnika ne osigurava se takva zdravstvena zaštita na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja.
(2) Osiguranik Zavoda, kojem je ugovorni subjekt Zavoda iz mreže ugovornih subjekata medicine rada, koji ima sa Zavodom sklopljen ugovor o provođenju specifične zdravstvene zaštite radnika, neopravdano naplatio zdravstvenu uslugu u okviru ugovorene specifične zdravstvene zaštite radnika, ima pravo na povrat tih troškova u cijelosti ako se u postupku pri nadležnom područnom uredu Zavoda pokrenutom na njegov zahtjev i prema ocjeni ovlaštenog doktora Zavoda utvrdi da se radi o korištenju zdravstvene zaštite na koju u okviru prava na specifičnu zdravstvenu zaštitu radnika iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ima pravo u skladu sa Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.
(3) Prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti po priznatoj ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti osnovom ovjerene tiskanice prijave odnosno osnovom rješenja kojim je osiguranoj osobi priznata ozljeda na radu, odnosno profesionalna bolest, osigurana osoba ostvaruje od dana nastanka te ozljede, odnosno bolesti.
(4) Osigurana osoba Zavoda koja u času korištenja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti nije ta prava mogla ostvariti osnovom rješenja, odnosno ovjerene tiskanice prijave iz stavka 3. ovog članka jer rješenje, odnosno ovjerena prijava nisu donijeti ili je postupak za njihovo donošenje naknadno pokrenut u propisanom roku, može neostvarenu razliku prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ostvariti nakon donošenja tog rješenja, odnosno ovjere prijave.
(5) Osigurana osoba Zavoda pripadajuću razliku prava u smislu stavka 4. ovog članka ostvaruje osnovom zahtjeva podnijetog Zavodu u propisanom roku zastare od dospijeća pripadajućeg prava, računajući taj rok od dana primitka rješenja, odnosno primitka ovjerene tiskanice prijave.
2. Ostvarivanje novčanih naknada
2.1. Ostvarivanje prava na naknadu plaće za vrijeme bolovanja u vezi s priznatom ozljedom na radu, odnosno profesionalnom bolešću
Članak 22.
Naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad zbog priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti osiguranik ostvaruje kod pravne, odnosno fizičke osobe – poslodavca u skladu s odredbama članka 11. ovog Pravilnika.
Članak 23.
O pravu na naknadu plaće iz članka 22. ovog Pravilnika odlučuje se, u pravilu, bez donošenja pisanog rješenja na osnovi izvješća o bolovanju koje izdaje izabrani doktor opće/obiteljske medicine.
Članak 24.
Izabrani doktor opće/obiteljske medicine koji je utvrdio početak i prestanak bolovanja osiguranika u skladu s odredbom članka 35. stavkom 2. Zakona, drugih propisa, ovog Pravilnika i drugih općih akata Zavoda, ispunjava i izdaje osiguraniku tiskanicu – Izvješće o bolovanju na način utvrđen Pravilnikom o pravima i na tiskanici koja je propisana Pravilnikom o pravima.
Članak 25.
(1) Osiguranik nema pravo na naknadu plaće za bolovanje zbog priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti u slučajevima iz članka 40. Zakona, i to od dana nastanka tih slučajeva do dana njihovog prestanka, odnosno prestanka posljedica njima prouzročenim.
(2) Činjenicu prestanka postojanja slučaja, odnosno njegove posljedice u smislu stavka 1. ovog članka utvrđuje izabrani doktor opće/obiteljske medicine odnosno ovlašteni doktor Zavoda.
(3) O nepriznavanju naknade plaće u smislu stavka 1. ovog članka, na zahtjev osiguranika nadležni područni ured Zavoda izdaje pisano rješenje protiv kojeg osiguranik ima pravo žalbe Direkciji Zavoda.
2.2. Ostvarivanje prava na naknadu troškova prijevoza
Članak 26.
Naknadu troškova prijevoza nastalih u svezi s korištenjem zdravstvene zaštite zbog priznate ozljede na radu ili profesionalne bolesti iz članka 19. ovog Pravilnika osigurana osoba ostvaruje pod uvjetima i na način kako je to utvrđeno Zakonom, Pravilnikom o pravima i drugim općim aktima Zavoda kojima se uređuje pravo na naknadu troškova prijevoza u svezi s korištenjem zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.
2.3. Ostvarivanje naknade za pogrebne troškove
Članak 27.
Pravna ili fizička osoba koja je izvršila pokop umrle osigurane osobe ostvaruje pravo na naknadu za pogrebne troškove u visini propisanoj člankom 20. ovog Pravilnika, na osnovi pisanog zahtjeva s priloženim računima, koji se podnosi nadležnom područnom uredu Zavoda prema mjestu prebivališta odnosno boravišta umrle osigurane osobe, te uz priloženi dokaz o smrti osigurane osobe (smrtni list), dokaz da je smrt neposredna posljedica priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti o čemu nalaz, mišljenje i ocjenu daje ovlašteni doktor Zavoda i dokaza o izvršenom pokopu osigurane osobe.
3. Zaštita prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti
Članak 28.
U postupcima ostvarivanja i zaštite prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti na odgovarajući način primjenjuju se odredbe Pravilnika o pravima kojima je uređena zaštita prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.
4. Dospijeće prava i rokovi
Članak 29.
(1) Osiguraniku zaposlenom pri pravnoj, odnosno fizičkoj osobi – poslodavcu zahtjev za isplatu naknade plaće za bolovanje u slučaju priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti dospijeva danom kojim dospijeva isplata plaće kod poslodavca za odnosni mjesec.
(2) Osiguraniku iz članka 6. stavka 1. točke 1. do 4., te točke 6., 8., 18. i 24. u slučaju iz članka 38. stavka 3. Zakona zahtjev za isplatu naknade plaće dospijeva 15. dana u mjesecu za prethodni mjesec.
Članak 30.
Zahtjev za isplatu novčanih naknada dospijeva:
1. za troškove prijevoza – 30. dana od dana podnošenja zahtjeva osigurane osobe
2. za troškove pogreba – 30. dana od dana podnošenja zahtjeva pravne ili fizičke osobe koja je izvršila pokop umrle osigurane osobe
3. za troškove nastale u svezi s ostvarivanjem povrata sredstava za plaćenu zdravstvenu zaštitu – 30. dana od dana podnošenja zahtjeva osigurane osobe.
Članak 31.
Zahtjev za ostvarivanje prava na novčane naknade zastarijeva nakon isteka roka od tri godine od dana nastanka troška za osiguranu osobu, odnosno od dana stjecanja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti prema odredbama Zakona i ovog Pravilnika.
IV. POSTUPAK UTVRĐIVANJA I PRIZNAVANJA OZLJEDE NA RADU I PROFESIONALNE BOLESTI
Članak 32.
Prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti iz članka 5. stavka 1. točke 2. ovog Pravilnika ostvaruju se nakon prethodno provedenog postupka utvrđivanja i priznavanja ozljede na radu odnosno, profesionalne bolesti od strane Zavoda.
Članak 33.
U postupku utvrđivanja i priznavanja ozljede ili bolesti za ozljedu na radu, odnosno profesionalnu bolest utvrđuju se uvjeti koji moraju biti ispunjeni kako bi se ozljeda ili bolest mogla priznati za ozljedu na radu, odnosno profesionalnu bolest, s time da prijava o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti mora biti podnijeta u rokovima utvrđenim ovim Pravilnikom.
Članak 34.
Ozljeda na radu, odnosno profesionalna bolest može se priznati osiguranoj osobi iz članka 6. stavka 1. točke 1. do 6. i točke 8., 18. i 24. te članka 13.a i 13.b Zakona kod kojih je došlo do ozljeđivanja, odnosno bolesti u smislu članka 14.b odnosno 14.c Zakona.
Članak 35.
Ozljeda na radu neće se priznati osiguranoj osobi iz članka 34. ovog Pravilnika, ako je do ozljede, odnosno bolesti došlo zbog:
1. skrivljenog, nesavjesnog ili neodgovornog ponašanja na radnome mjestu, odnosno pri obavljanju djelatnosti kao i na redovitom putu od stana do mjesta rada i obrnuto (npr. tučnjava na radnom mjestu ili u vremenu dnevnog odmora, namjerno nanošenje povrede sebi ili drugome, upravljanje vozilom pod utjecajem alkohola ili opojnih droga i sl.)
2. aktivnosti koje se ne mogu dovesti u kontekst radno pravne aktivnosti (npr. radni odmor koji nije korišten u propisano vrijeme, radni odmor koji nije korišten u cilju obnove psihofizičke i radne sposobnost nužno potrebne za nastanak radnog procesa, fizičke aktivnosti koje nisu u svezi s radnim odnosom i sl.)
3. namjernog nanošenja ozljede od strane druge osobe izazvanog osobnim odnosom s osiguranom osobom koje se ne može dovesti u kontekst radno-pravne aktivnosti
4. atake kronične bolesti
5. urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest.
Članak 36.
U postupku utvrđivanja i priznavanja ozljede ili bolesti za ozljedu na radu, odnosno profesionalnu bolest, nadležni područni ured Zavoda postupat će u skladu s propisima o zaštiti na radu, drugim propisima, te odredbama Zakona i ovog Pravilnika, važećih na dan nastanka ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti.
1. Pokretanje postupka utvrđivanja i priznavanja ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti
Članak 37.
(1) Postupak utvrđivanja i priznavanja ozljede ili bolesti za ozljedu na radu, odnosno profesionalnu bolest pokreće pravna ili fizička osoba, te tijelo državne vlasti kao poslodavac, odnosno organizator određenih poslova, odnosno aktivnosti iz članka 13.a Zakona odnosno osoba koja samostalno osobnim radom obavlja djelatnost podnošenjem prijave o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti.
(2) Prijavu iz stavka 1. ovog članka pravna ili fizička osoba, odnosno tijelo državne vlasti kao poslodavac te organizator određenih poslova, odnosno aktivnosti obvezni su podnijeti po službenoj dužnosti ili na traženje ozlijeđenog ili oboljelog radnika, odnosno osigurane osobe kojoj se prema Zakonu osiguravaju prava za slučaj ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti.
(3) Ako poslodavac, odnosno organizator određenih aktivnosti i poslova ne postupe u skladu sa stavkom 2. ovog članka, prijavu je obvezan podnijeti izabrani doktor opće/obiteljske medicine prema zahtjevu ozlijeđene ili oboljele osigurane osobe ili prema prijedlogu nadležnog doktora specijaliste medicine rada s kojim Zavod ima sklopljen ugovor o provođenju specifične zdravstvene zaštite radnika, a koji je u skladu s općim aktom Zavoda nadležan za provođenje specifične zdravstvene zaštite radnika prema sjedištu poslodavca, odnosno organizator određenih aktivnosti i poslova (u daljnjem tekstu: nadležni doktor medicine rada).
(4) Podnošenjem prijave iz stavka 1., 2. i 3. ovog članka nadležnom područnom uredu Zavoda poslodavac, organizator određenih poslova i aktivnosti, odnosno osigurana osoba kada sama podnosi prijavu pokreću postupak radi utvrđivanja da li se ozljeda, odnosno bolest može smatrati ozljedom na radu, odnosno profesionalnom bolešću te da je ta ozljeda, odnosno bolest nastala na radu ili u vezi s radom.
2. Podnošenje prijave o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti
Članak 38.
(1) Prijava o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti podnosi se na tiskanicama »Prijava o ozljedi na radu« i »Prijava o profesionalnoj bolesti« čiji je oblik i sadržaj tiskan uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.
(2) Uz prijavu iz stavka 1. ovog članka obvezno se prilaže medicinska i druga dokumentacija kojom se može dokazati da je nastanak ozljede, odnosno bolesti i mjesto nastanka ozljede, odnosno bolesti uzročno-posljedično vezan uz obvezu i proces rada, odnosno obavljanja djelatnosti.
Članak 39.
Prijava o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti podnosi se neovisno o tome da li je ozljeda, odnosno bolest imala za posljedicu privremenu nesposobnost za rad osigurane osobe.
Članak 40.
Prijava o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti popunjava se u šest primjeraka i to za: obveznika podnošenja prijave, osiguranu osobu, nadležnog doktora specijaliste medicine rada, izabranog doktora opće/obiteljske medicine, Zavod, nadležnog inspektora Državnog inspektorata.
Članak 41.
(1) Prijava o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti podnosi se područnom uredu Zavoda prema mjestu prebivališta, odnosno boravka osigurane osobe, a može i područnom uredu Zavoda na području kojeg je sjedište poslodavca.
(2) Ako obveznici podnošenja prijave ne postupe prema članku 37. stavku 2. ovog Pravilnika, odnosno izabrani doktor opće/obiteljske medicine prema stavku 3. istog članka ovog Pravilnika nadležni područni ured Zavoda, prema mjestu prebivališta, odnosno boravišta osigurane osobe na pisani zahtjev ozlijeđene ili oboljele osigurane osobe, odnosno člana obitelji u slučaju smrti osigurane osobe, kojoj se prema Zakonu osiguravaju prava za slučaj ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti, pokrenut će i provesti postupak za utvrđivanje i priznavanje ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti.
(3) Iznimno od članka 37. ovog Pravilnika postupak utvrđivanja i priznavanja ozljede, odnosno bolesti za ozljedu na radu, odnosno profesionalnu bolest može pokrenuti i područni ured Zavoda ako sazna za činjenice i okolnosti nastanka ozljede, odnosno bolesti osigurane osobe na radu ili u vezi s radom.
Članak 42.
Nadležni područni ured Zavoda iz članka 41. ovog Pravilnika, obvezan je podnositelju prijave o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti izdati potvrdu kojom potvrđuje datum primitka prijave, te broj pod kojim je prijava zaprimljena u Zavodu.
3. Rok podnošenja prijave o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti
Članak 43.
(1) Prijava o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti podnosi se:
– za slučaj ozljede na radu – u roku od 8 dana od dana nastanka ozljede na radu
– za profesionalnu bolest – u roku od 8 dana od dana kada je osigurana osoba primila ispravu zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije doktora specijaliste medicine rada u privatnoj praksi uključenih u mrežu ugovornih subjekata medicine rada, kojom joj je dijagnosticirana profesionalna bolest.
(2) Osigurana osoba za koju Zavodu nije podnesena prijava o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti u roku od tri godine od isteka rokova iz stavka 1. ovoga članka gubi pravo na pokretanje postupka utvrđivanja i priznavanja ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti od strane Zavoda.
4. Vođenje postupka i donošenje rješenja o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti
Članak 44.
Postupak priznavanja ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti na osnovi zaprimljene prijave iz članka 38. stavka 1. ovog Pravilnika provodi se u skladu s odredbama Zakona, Zakona o općem upravnom postupku, drugih propisa i ovog Pravilnika.
Članak 45.
(1) U postupku utvrđivanja činjenica radi priznavanja ozljede na radu može se tražiti mišljenje nadležnog doktora specijaliste medicine rada kao i Hrvatskog zavoda za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu u slučaju iz članka 46. stavka 2. ovog Pravilnika
(2) U postupku utvrđivanja činjenica radi priznavanja profesionalne bolesti obvezno se pribavlja mišljenje nadležnog doktora specijaliste medicine rada i Hrvatskog zavoda za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu.
Članak 46.
(1) O priznavanju ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti Zavod odlučuje, u pravilu, bez donošenja pisanog rješenja, ovjerom zaprimljene tiskanice prijave o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti.
(2) Iznimno od stavka 1. ovog članka, Zavod obvezno donosi rješenje u slučaju nepriznavanja ozljede, odnosno bolesti kao ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti, te kada odlučuje o priznavanju ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti na osnovi zahtjeva osigurane osobe odnosno člana obitelji osigurane osobe u slučaju smrti osigurane osobe.
(3) Kad se o ozljedi na radu, odnosno o profesionalnoj bolesti odlučuje rješenjem, izrekom rješenja mora se odlučiti o konkretnoj ozljedi, odnosno bolesti, uz naznaku datuma njezinog nastanka, šifre prema MKB i broja evidencije priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti.
Članak 47.
(1) Postupak priznavanja ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti provodi se po žurnom postupku u roku od 8 dana od dana zaprimanja prijave.
(2) Rješenje iz članka 46. stavka 2. ovog Pravilnika donosi nadležni područni ured Zavoda.
(3) Protiv rješenja iz stavka 2. ovog članka može se podnijeti žalba Direkciji Zavoda.
(4) Podnošenje žalbe iz stavka 3. ovog članka ne odgađa izvršenje rješenja.
Članak 48.
O priznatoj ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti iz članka 46. ovog Pravilnika, pored podnositelja prijave i osigurane osobe, Zavod je obvezan u roku od 8 dana obavijestiti izabranog doktora opće/obiteljske medicine, nadležnog doktora specijalistu medicine rada, Hrvatski zavod za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu i Državni inspektorat – Inspekciju rada.
V. PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE
Članak 49.
(1) Postupci po prijavama o ozljedi na radu, odnosno profesionalnoj bolesti čije je rješavanje u tijeku, a koje neće biti završeno do dana stupanja na snagu ovog Pravilnika, dovršit će se prema odredbama ovog Pravilnika.
(2) Osigurane osobe koje su započele ostvarivati prava s osnova ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti te mjera specifične zdravstvene zaštite radnika prema propisima koji su važili do dana stupanja na snagu ovog Pravilnika nastavljaju koristiti ta prava prema odredbama ovog Pravilnika.
Članak 50.
Prava s osnove ozljede na radu i profesionalne bolesti utvrđene u skladu sa Zakonom i ovim Pravilnikom ostvaruju i osigurane osobe kojima je ozljeda na radu, odnosno profesionalna bolest priznata od strane Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje zaštite zdravlja na radu, odnosno njegovog prednika bez obzira na godinu u kojoj je priznata ozljeda na radu odnosno profesionalna bolest.
Članak 51.
Ovaj Pravilnik stupa na snagu danom objave u »Narodnim novinama«.
Klasa: 025-04/10-01/238
Urbroj: 338-01-01-10-1
Zagreb, 22. prosinca 2010.
Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje
mr. Dražen Jurković, dr. med., v. r.