HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

12

Na osnovi članka 68. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine« broj 150/08., 94/09., 158/09., 71/10. i 139/10.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 17. sjednici održanoj 22. prosinca 2010. godine uz prethodno pribavljeno mišljenje nadležnih komora i suglasnost ministra nadležnog za zdravstvo donijelo je

ODLUKU

O STANDARDIMA I NORMATIVIMA PRAVA NA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU IZ OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA ZA SLUČAJ OZLJEDE NA RADU I PROFESIONALNE BOLESTI S OSNOVAMA ZA SKLAPANJE UGOVORA

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovom Odlukom, u skladu sa Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, drugim propisima i općim aktima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) utvrđuju se:

1. standardi i normativi prava na zdravstvenu zaštitu za slučaj priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti koja se osiguranim osobama Zavoda, odnosno osiguranicima osigurava u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja

2. standardi i normativi prava na zdravstvenu zaštitu za sprečavanje ozljeda na radu i sprečavanje i otkrivanje profesionalnih bolesti (u daljnjem tekstu: specifična zdravstvena zaštita) koja se osiguranicima – radnicima osigurava u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja

3. uvjeti i način pod kojima Zavod sklapa ugovore za zdravstvenu zaštitu iz točke 1. i 2. ovog članka sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima, odnosno isporučiteljima ortopedskih i drugih pomagala

4. način provođenja i cijene zdravstvene zaštite iz točke 1. i 2. ovog članka.

II. ZDRAVSTVENI STANDARD I OSNOVE UGOVARANJA

Članak 2.

Standardi i normativi prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti kao i specifične zdravstvene zaštite radnika utvrđeni su ovom Odlukom, Pravilnikom o standardima i normativima prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, Odlukom o osnovama za sklapanje ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, drugim općim aktima Zavoda, Zakonom, Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, te propisima donijetim osnovom tih zakona i čine standard prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja u Republici Hrvatskoj (u daljnjem tekstu: standard), koji se pod jednakim uvjetima osigurava osiguranicima iz članaka 6. stavka 1. točke 1. do 6. i točke 8., 18. i 24. Zakona i osiguranim osobama iz članka 13.a i 13.b Zakona.

Standardi i normativi prava iz stavka 1. ovog članka obuhvaćaju:

1. pravo na specifičnu zdravstvenu zaštitu

2. pravo na zdravstvenu zaštitu za slučaj priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti.

Standard je uvjetovan strukturom zaposlenih, epidemiološkim pokazateljima, pobolom u pojedinoj grani gospodarstvene ili neke druge djelatnosti, veličinom trgovačkog društva, druge pravne osobe i fizičke osobe, odnosno tijela državne vlasti (u daljnjem tekstu: poslovni subjekti), raspoloživim zdravstvenim kapacitetima u mreži ugovornih subjekata javne zdravstvene službe, odnosno u mreži ugovornih subjekata medicine rada i osiguranim financijskim sredstvima za taj dio zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

1. Pravo na specifičnu zdravstvenu zaštitu

Članak 3.

U okviru standarda, osiguranicima iz članka 6. stavka 1. točke 1. do 6. i točke 8. i 18. Zakona osigurava se pravo na specifičnu zdravstvenu zaštitu utvrđenu Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, posebnim zakonima i pravilnicima donesenih temeljem tih zakona, Planom i programom mjera specifične zdravstvene zaštite i općim aktima Zavoda.

2. Pravo na zdravstvenu zaštitu za slučaj priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti

Članak 4.

Osiguranici iz članka 6. stavka 1. točke 1. do 6. i točke 8., 18. i 24. Zakona te osigurane osobe iz članka 13.a i 13.b Zakona ostvaruju zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti na način i pod uvjetima utvrđenim Zakonom, Pravilnikom o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti i drugim općim aktima Zavoda.

Članak 5.

Pravo na zdravstvenu zaštitu za slučaj priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti osigurava se osiguranim osobama iz članka 4. ovog Pravilnika u sadržaju i opsegu utvrđenom člankom 15. stavkom 1. točkom 1. do 6. i člankom 16. Zakona kod zdravstvenih ustanova i zdravstvenih radnika privatne prakse uključenih u mrežu javne zdravstvene službe, odnosno kod ugovornih isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala pod uvjetima, na način i prema cijenama utvrđenim općim aktima Zavoda.

3. Novčana vrijednost standarda

Članak 6.

Novčana vrijednost standarda utvrđuje se na način i u visini utvrđenoj Zakonom, Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, posebnim propisima i općim aktima Zavoda, a raspoređuje se na osnovi Državnog proračuna Republike Hrvatske za tekuću kalendarsku godinu.

III. STANDARDI I NORMATIVI SPECIFIČNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Članak 7.

Utvrđeni standard prava na specifičnu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja osigurava se osiguranicima Zavoda iz članka 6. stavka 1. točke 1. do 6. i točke 8. i 18. Zakona (u daljnjem tekstu: osiguranici) putem zdravstvenih ustanova koje u svom sastavu imaju djelatnost medicine rada te ugovornih specijalista medicine rada u privatnoj praksi uključenih u mrežu ugovornih subjekata medicine rada koje je odabrao poslodavac za svog radnika, a osiguranik koji obavlja obrtničku djelatnost, odnosno profesionalnu djelatnost osobnim radomu sam za sebe, u pravilu prema mjestu rada osiguranika, a s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju specifične zdravstvene zaštite radnika na primarnoj razini zdravstvene djelatnosti.

U okviru specifične zdravstvene zaštite iz stavka 1. ovog članka kada je potrebno uputiti osiguranika radi provođenja određenih specijalističkih pregleda, odnosno dijagnostičkih postupaka na sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene djelatnosti, odnosno na razini zdravstvenih zavoda, doktor specijalisti medicine rada izdaje uputnicu u skladu s odredbama Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

Članak 8.

Za provođenje specifične zdravstvene zaštite na primarnoj razini utvrđuju se:

– kadrovski normativi tima medicine rada

– standardni broj osiguranika po timu medicine rada

– postupci i usluge u djelatnosti medicine rada za specifičnu zdravstvenu zaštitu,

– standardni broj uputnica po osiguraniku za specifičnu zdravstvenu zaštitu.

Zdravstvena zaštita iz stavka 1. ovoga članka provodi se tijekom radnog vremena utvrđenog u skladu s odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti.

Članak 9.

Kadrovski normativ tima medicine rada i standardni broj osiguranika po timu utvrđeni su u tablici kako slijedi:

Članak 10.

Standard postupaka i usluga u djelatnosti medicine rada za specifičnu zdravstvenu zaštitu radnika utvrđen je Planom i programom mjera specifične zdravstvene zaštite.

Specifična zdravstvena zaštita u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja obuhvaća:

1. liječničke preglede i dijagnostičke postupke radi utvrđivanja radne sposobnosti za radna mjesta s posebnim uvjetima rada,

2. praćenje zdravstvenog stanja radnika na radnim mjestima s posebnim uvjetima rada, prema posebnim propisima

3. praćenje i analizu pobola s osnove ozljede na radu i profesionalne bolesti,

4. provođenje dijagnostičkih postupaka radi utvrđivanja profesionalnih bolesti.

Članak 11.

Sadržaj mjera specifične zdravstvene zaštite radnika i način njihovog provođenja u skladu s člankom 20. stavkom 2. Zakona o zdravstvenoj zaštiti propisuje pravilnikom ministar nadležan za zdravstvo na prijedlog Hrvatskog zavoda za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu, a uz suglasnost ministra nadležnog za rad.

U skladu s člankom 20. stavkom 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti sadržaj mjera specifične zdravstvene zaštite policijskih službenika Ministarstva unutarnjih poslova, odnosno pripadnika Ministarstva obrane i Oružanih snaga Republike Hrvatske propisuje pravilnikom ministar nadležan za unutarnje poslove, odnosno ministar nadležan za obranu uz suglasnost ministra nadležnog za zdravstvo.

Članak 12.

Standardni broj uputnica po osiguraniku u specifičnoj zdravstvenoj zaštiti iznosi 0,5 uputnica godišnje.

IV. UVJETI I NAČIN SKLAPANJA UGOVORA ZA PROVOĐENJE SPECIFIČNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Članak 13.

U skladu s odredbama Zakona Zavod za potrebe popune mreže ugovornih subjekata medicine rada (u daljnjem tekstu: mreža) na osnovi odredaba ove Odluke raspisuje natječaj za sklapanje ugovora za provođenje specifične zdravstvene zaštite za razdoblje od 3 godine (u daljnjem tekstu: ugovorno razdoblje), ako posebnim propisom nije drugačije određeno.

S odabranim ponuditeljem iz stavka 1. ovog članka Zavod sklapa ugovor o provođenju specifične zdravstvene zaštite radnika za ugovorno razdoblje.

Sa ugovornim specijalistima medicine rada u mreži koji su se javili na natječaj iz stavka 1. ovog članka, a koji će tijekom ugovornog razdoblja navršiti 65 godina života i 20 godina staža osiguranja Zavod će sklopiti ugovore o provođenju zdravstvene zaštite najduže do zadnjeg dana kalendarske godine u kojoj navršavaju 65 godina života i 20 godina staža osiguranja.

Iznimno od stavka 3. ovog članka Zavod može u slučaju ugroženosti pružanja zdravstvene zaštite, na osnovi odobrenja ministra nadležnog za zdravstvo o produljenju obavljanja privatne prakse i posebne odluke Upravnog vijeća Zavoda, sklopiti ugovore o provođenju zdravstvene zaštite sa specijalistima medicine rada koji su navršili 65 godina života i 20 godina staža osiguranja, a najduže do popunjena mreže, odnosno do navršenih 70 godina života doktora specijalista medicine rada.

Ugovorna zdravstvena ustanova i ugovorni privatni zdravstveni radnik obvezni su istaknuti naziv da su ugovorni subjekt Zavoda.

Članak 14.

Ako nakon provedenog natječaja iz članka 13. ove Odluke za određeno područje mreža ostane nepopunjena Zavod za potrebe popune mreže može ponoviti raspisivanje natječaja.

Postupak iz stavka 1. ovog članka provodi se u skladu s odredbama članka 13. ove Odluke.

Članak 15.

Zavod može tijekom ugovornog razdoblja sklapati ugovore sa zdravstvenim ustanovama koje u svom sastavu imaju djelatnost medicine rada i specijalistima medicine rada kojima je rješenjem ministra nadležnog za zdravstvo odobren rad u mreži.

Članak 16.

Ugovorom iz članka 13. stavka 2. ove Odluke određuje se:

– vrsta, kvaliteta i način provođenja specifične zdravstvene zaštite

– opseg ugovorene specifične zdravstvene zaštite u skladu sa Zakonom, ovom Odlukom i općim aktima Zavoda

– početak i razdoblje provođenja ugovorene specifične zdravstvene zaštite

– cijena i ukupna novčana sredstva za ugovorenu specifičnu zdravstvenu zaštitu

– način, uvjeti i rokovi plaćanja ugovorene specifične zdravstvene zaštite

– nadzor nad ostvarivanjem ugovornih obveza i ugovorne kazne

– druga međusobna prava i obveze ugovornih strana.

Članak 17.

Osnova za sklapanje ugovora o provođenju specifične zdravstvene zaštite na primarnoj razini je broj osiguranika zaposlenih kod određenog poslodavca koji je sukladno odredbama članka 7. ove Odluke odabrao nadležnog doktora specijalistu medicine rada.

Osnova za sklapanje ugovora o provođenju specifične zdravstvene zaštite u djelatnosti medicine rada nakon završetka postupka dodjele koncesija za obavljanje javne zdravstvene službe utvrđuje se u skladu s odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti.

Članak 18.

Broj osiguranika po timu za koji se sklapa ugovor o provođenju specifične zdravstvene zaštite utvrđen je prema standardu iz članka 9. ove Odluke i iznosi:

Zavod neće sklapati ugovor s doktorima specijalistima medicine rada koji prilikom sklapanja ugovora sa Zavodom nemaju prijavljen propisani minimalni broj osiguranika, odnosno neće sklopiti ugovor za više osiguranika od maksimalno propisanog broja osiguranika po timu za djelatnost medicine rada.

Članak 19.

Iznimno od odredaba članka 18. ove Odluke Upravno vijeće Zavoda odlukom utvrđuje poseban standard po timu i kriterije za njegovu primjenu za provođenje specifične zdravstvene zaštite u područjima gdje postoje veća odstupanja u organiziranju zdravstvene zaštite zbog nedostatka standardom propisanog broja osiguranika po timu, odnosno broja timova (zemljopisno-demografska obilježja, prometna povezanost, gustoća naseljenosti, morbiditetna specifičnost i sl.).

Članak 20.

Na području na kojem nema dostatan broj specijalista medicine rada na razini primarne zdravstvene djelatnosti, djelatnost medicine rada se ugovara s domom zdravlja osnovom tima medicine rada bez nositelja.

Članak 21.

Zavod ugovornim subjektima Zavoda tijekom ugovornog razdoblja tromjesečno izdaje potreban broj brojčano označenih tiskanica uputnica na osnovi prosječnog broja po osiguraniku na godišnjoj razini utvrđenog člankom 12. ove Odluke.

Zavod je obvezan tromjesečno pratiti potrošnju po ugovornom doktoru specijalisti medicine rada i poduzimati mjere iz svoje nadležnosti u skladu sa sklopljenim ugovorom o provođenju specifične zdravstvene zaštite radnika.

Članak 22.

Ugovorna zdravstvena ustanova obvezna je u slučaju spriječenosti svojih radnika – specijalista medicine rada u obavljanju ugovorne specifične zdravstvene zaštite osigurati zamjenu te unaprijed, odnosno odmah nakon saznanja o tome izvijestiti nadležni područni ured Zavoda.

Ugovorni specijalist medicine rada u privatnoj praksi obvezan je u slučaju spriječenosti u provođenju ugovorene zdravstvene zaštite osigurati zamjenu, te unaprijed, odnosno odmah nakon saznanja o tome izvijestiti nadležni područni ured Zavoda.

V. CIJENE SPECIFIČNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE RADNIKA

Članak 23.

Cijene specifične zdravstvene zaštite radnika utvrđuju se ovom Odlukom za svaku kalendarsku godinu u skladu s odredbama Zakona, Zakona o proračunu Republike Hrvatske, Zakona o izvršavanju državnog proračuna Republike Hrvatske za tekuću kalendarsku godinu, drugim propisima i općim aktima Zavoda.

Cijene specifične zdravstvene zaštite u djelatnosti medicine rada za 2011. godinu iskazane su u Tablici 1. kako slijedi:

Tablica 1. CIJENE PREVENTIVNIH PREGLEDA – PERIODIČKIH – U ORDINACIJI MEDICINE RADA

Cijena prethodnog pregleda za radna mjesta s posebnim uvjetima rada koji se provodi na teret sredstava Zavoda ne može biti veća od iznosa utvrđenog za periodički pregled iz stavka 2. ovog članka.

Troškove prethodnog pregleda iz stavka 3. ovog članka snosi poslodavac s time da je Zavod obvezan vratiti poslodavcu iznos utvrđen u stavku 3. ovog članka u roku 45 dana od primitka zahtjeva za povrat uz predočenje odgovarajuće dokumentacije.

Cijena kontrolnog pregleda na teret sredstava Zavoda iznosi najviše 1/4 cijene periodičkog pregleda utvrđenog stavkom 2. ovog članka.

Članak 24.

Za pruženu specifičnu zdravstvenu zaštitu ugovorne zdravstvene ustanove i ugovorni specijalisti medicine rada u privatnoj praksi obvezni su ispostavljati pojedinačne račune Zavodu na način utvrđen od strane Zavoda u skladu s cijenama utvrđenim u članku 23. ove Odluke.

Članak 25.

Za provođenje specifične zdravstvene zaštite u djelatnosti medicine rada obračunavaju se i troškovi psihologa za provedeni pregled/postupak kako slijedi:

*za obveznike u sustavu PDV-a, PDV je uključen u cijenu

Troškovi psihologa iz stavka 1. ovog članka naknađuju se ugovornoj zdravstvenoj ustanovi za doktora specijalista medicine rada i ugovornom specijalisti medicine rada u privatnoj praksi osnovom ispostavljenih osobnih računa.

Ugovorna zdravstvena ustanova za doktora specijalista medicine rada i ugovorni specijalist medicine rada u privatnoj praksi, obvezan je platiti psihologu postupak i uslugu iz stavka 1. ovog članka odmah, a najkasnije u roku od 5 dana računajući od dana zaprimanja sredstava za ispostavljene i priznate osobne račune za provedeni postupak i uslugu iz stavka 1. ovog članka.

Članak 26.

Zbog potreba praćenja rada, ugovorna zdravstvena ustanova i ugovorni privatni zdravstveni radnici, obvezni su koristiti programsku podršku za priključenje na Centralni zdravstveni informatički sustav Hrvatske (CEZIH).

Programska podrška iz stavka 1. ovog članka mora imati važeće odobrenje ministra nadležnog za zdravstvo.

Novčana sredstva za održavanje programske podrške kao i povezivanje na CEZIH utvrđena se posebnom odlukom Upravnog vijeća Zavoda.

VI. ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 27.

Ova Odluka stupa na snagu danom objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 025-04/10-01/239
Urbroj: 338-01-01-10-1
Zagreb, 22. prosinca 2010.

Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje
mr. Dražen Jurković, dr. med., v. r.