MINISTARSTVO PRAVOSUĐA

2670

Na temelju odredbe članka 49. stavka 3. Zakona o novčanoj naknadi žrtvama kaznenih djela (»Narodne novine«, broj 80/08, 27/11), ministar pravosuđa donosi

PRAVILNIK

O OBRASCU ZAHTJEVA ZA NOVČANU NAKNADU ŽRTVAMA KAZNENIH DJELA

Članak 1.

Ovim Pravilnikom propisuje se oblik i sadržaj obrasca te način podnošenja zahtjeva (u daljnjem tekstu: Zahtjev) za novčanu naknadu žrtvama kaznenih djela.

Članak 2.

(1) Zahtjev za novčanu naknadu žrtvama kaznenih djela podnosi se na Obrascu za novčanu naknadu žrtvama kaznenih djela (u daljnjem tekstu: Obrazac) u pisanom obliku neposredno ili preporučenom poštanskom pošiljkom ministarstvu nadležnom za poslove pravosuđa.

(2) Obrazac sadrži podatke navedene u članku 14. stavak 1. i članku 26. Zakona o novčanoj naknadi žrtvama kaznenih djela (u daljnjem tekstu: Zakon).

(3) Zaprimljeni Zahtjev dostavlja se predsjedniku Odbora za novčanu naknadu žrtvama kaznenih djela iz članka 17. Zakona.

(4) Zahtjev se rješava redoslijedom kojim je zaprimljen.

Članak 3.

(1) Podnositelj Zahtjeva svojim potpisom jamči za istinitost podataka na Obrascu i daje suglasnost za obradu osobnih podataka podnositelja Zahtjeva, žrtve ili poznatog počinitelja sukladno Zakonu o zaštiti osobnih podataka (»Narodne novine«, broj 106/12).

(2) Podaci iz stavka 1. ovoga članka mogu se koristiti samo u svrhu ostvarivanja prava na novčanu naknadu sukladno Zakonu i u druge svrhe se ne mogu koristiti.

Članak 4.

Isprave iz članka 27. stavak 1. Zakona dostavljaju se uz Obrazac u izvorniku ili ovjerenoj preslici.

PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 5.

Obrazac iz članka 1. ovog Pravilnika je bijele boje i sastavni je dio ovog Pravilnika.

Članak 6.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu danom objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 702-02/13-01/7

Urbroj: 514-08-02-13-01

Zagreb, 30. rujna 2013.

Ministar
Orsat Miljenić, v. r.

PRILOG

OBRAZAC ZAHTJEVA ZA NOVČANU NAKNADU ŽRTVAMA KAZNENIH DJELA

(podaci se upisuju kemijskom olovkom, čitkim rukopisom, štampanim slovima)

U slučaju nejasnoća pri ispunjavanju zahtjeva, podnositelj se može za pomoć obratiti na besplatni telefon: 116 006

Primjerak obrasca dostupan je na službenoj internetskoj stranici Ministarstva pravosuđa Republike Hrvatske: www.mprh.hr

I. dio

Podaci podnositelja zahtjeva:

Ime i prezime: _______________________________________

Rođeno prezime: _____________________________________

Ime i prezime oca: ____________________________________

Ime i prezime majke: __________________________________

Dan, mjesec i godina rođenja: ____________________________

Mjesto i država rođenja ________________________________

Državljanstvo: _______________________________________

Osobni identifikacijski broj (OIB) odnosno drugi identifikacijski broj za osobe koje nisu državljani RH: ____________________________________________________

Adresa prebivališta ili boravišta: ___________________________

Telefonski br: __________ Mobilni tel. ____________________

E-adresa: ____________________________________________

Zanimanje i zvanje: _____________________________________

Naziv, adresa sjedišta poslodavca: _________________________

Adresa radnog mjesta podnositelja zahtjeva: _________________

Poduzete radnje u otkrivanju počinitelja i suradnja s policijom ili

drugim nadležnim tijelom: _______________________________

Podaci o zakonskom zastupniku ili skrbniku podnositelja
zahtjeva

(ukoliko je podnositelj maloljetan ili mu je oduzeta poslovna sposobnost)

Ime i prezime: _______________________________________

OIB: _______________________________________________

Adresa prebivališta ili boravišta: _________________________

Telefonski br: __________ Mobilni tel. ____________________

E-adresa: ___________________________________________

Podaci o žrtvi

(podaci se ispunjavaju ako podnositelj Zahtjeva nije neposredna žrtva)

Ime i prezime preminule žrtve: ____________________________

Datum smrti žrtve ______________________________________

Odnos srodstva podnositelja zahtjeva sa neposrednom žrtvom kaznenog

djela: __________________________________________________

(navesti da li su živjeli u zajedničkom kućanstvu ili izvanbračnoj odnosno

istospolnoj zajednici i koliko dugo)

Navesti da li je podnositelj korisnik obiteljske mirovine po preminuloj žrtvi

_______________________________________________________

(ispuniti samo u slučaju kada je podnositelj zahtjeva izgubio pravo na uzdržavanje sukladno zakonu)

II. dio

Podaci o počinitelju i kaznenom djelu

Ime, prezime i nadimak počinitelja (ako je poznat) ______________

Datum počinjenja kaznenog djela ___________________________

Mjesto počinjenja kaznenog djela ___________________________

Kratak opis događaja;

a) okolnosti koje su prethodile kaznenom djelu _________________

b) okolnosti i način počinjenja kaznenog djela _________________

c) postupanje neposredno nakon kaznenog djela _______________

Datum prijave kaznenog djela: _____________________________

Da li se protiv počinitelja vodi kazneni postupak, pred kojim sudom,

te poslovni broj kaznenog spisa: __________________________

Da li je ostvarena naknada u svezi sa štetnim događajem (u kaznenom,

parničnom ili nekom drugom postupku ili nagodbom): _____________

_________________________________________________________

Ako jest; navesti temelj za ostvarenu naknadu, te kada, kako i u kojem

iznosu je naknada isplaćena: _________________________________

Vrsta i visina naknade koju žrtva potražuje

Naknada troškova liječenja: _________________________________

Naknada za izgubljenu zaradu : ______________________________

Naknada zbog gubitka uzdržavanja: ___________________________

Naknada pogrebnih troškova: ________________________________

Navesti da li je podnositelj osiguranik obveznog zdravstvenog osiguranja

i da li su mu podmireni troškovi liječenja i u kojem iznosu: ___________

__________________________________________________________

III. dio

Isprave koje je podnositelj dužan priložiti uz zahtjev:

(navedene isprave podnose se u izvorniku ili ovjerovljenoj preslici)

1. Dokaz o državljanstvu

2. Uvjerenje o prebivalištu

3. Smrtni list žrtve

4. Potvrda da je kazneno djelo prijavljeno

5. Ovjerenu Izjavu podnositelja zahtjeva da nije ostvario naknade priznate Zakonom o novčanoj naknadi žrtvama kaznenih djela po drugoj pravnoj osnovi

6. Medicinska dokumentacija žrtve na temelju koje se traži naknada (bolnička prijava, liječnički nalazi i potvrde, otpusno pismo, izvješće o bolovanju, računi za pružene zdravstvene usluge)

7. Računi za uobičajene pogrebne troškove

8. Ostale relevantne potvrde ili isprave koje bi mogle biti od značaja za odluku o naknadi

Ispunjavanjem i potpisom ovog obrasca podnositelj je suglasan da se njegovi osobni podaci obrađuju u svrhu ostvarivanja prava na novčanu naknadu i u druge svrhe se ne mogu koristiti.

Potpis podnositelja zahtjeva
________________________

Datum: __________________

Osobni podaci navedeni u ovom obrascu i dokumentaciji koja mu je priložena, obrađuju se u skladu s odredbama Zakona o zaštiti osobnih podataka (»Narodne novine« broj 106/12).

Upozorenje:

Lažno prijavljivanje kaznenog djela i počinitelja predstavlja kazneno djelo u smislu odredaba Kaznenog zakona.

U slučaju da je podnositelj u zahtjevu naveo lažne podatke, propustio obavijestiti nadležno tijelo o činjenicama koje utječu na ostvarivanje prava na naknadu ili nadležno tijelo utvrdi da u konkretnom slučaju nema kaznenog djela nakon što podnosiocu bude isplaćena naknada, sukladno čl. 40 Zakona o novčanoj naknadi žrtvama kaznenih djela (»Narodne novine« broj 80/08,27/11), podnositelj zahtjeva dužan je Republici Hrvatskoj vratiti isplaćeni iznos naknade uvećan za troškove postupka.