449

Na osnovi članka 103. stavka 1. točke 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, broj 80/13., 137/13., 98/19., 33/23. i 105/25.) i članka 31. točaka 1., 7., 18. i 19. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine«, broj 74/25.), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 44. sjednici održanoj 30. ožujka 2026. godine donijelo je

PRAVILNIK

O KRITERIJIMA I NAČINU OSTVARIVANJA PRAVA IZ OBVEZNOGA ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

DIO PRVI
UVODNE ODREDBE

Članak 1.

(1) Ovim Pravilnikom uređuju se kriteriji i način ostvarivanja prava osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, uključujući i prava s osnove priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti te obveze osiguranih osoba u ostvarivanju tih prava, kao i postupak utvrđivanja i priznavanja ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti.

(2) Izrazi koji se koriste u ovom Pravilniku, a imaju rodno značenje, bez obzira na to jesu li korišteni u muškom ili ženskom rodu, obuhvaćaju na jednak način muški i ženski rod.

Članak 2.

Pojedini pojmovi u smislu ovoga Pravilnika imaju sljedeće značenje:

1. države članice EU: države članice Europske unije, države Europskoga gospodarskog prostora, Švicarska Konfederacija te Ujedinjena Kraljevina Velika Britanija i Sjeverna Irska

2. ugovorne države: države s kojima Republika Hrvatska ima sklopljen ili preuzet međunarodni ugovor kojim je uređeno pitanje korištenja zdravstvene zaštite

3. treće države: države koje nisu države članice EU-a i države s kojima Republika Hrvatska nije sklopila ili preuzela međunarodni ugovor odnosno sklopljenim međunarodnim ugovorom nije uređeno pitanje korištenja zdravstvene zaštite

4. inozemstvo: druge države EU-a, ugovorne države i treće države

5. prebivalište: prebivalište, stalni boravak odnosno dugotrajno boravište na području Republike Hrvatske, u skladu sa zakonom kojim se uređuje prebivalište te zakonom kojim se uređuje boravak stranaca u Republici Hrvatskoj

6. boravište: boravište odnosno privremeni boravak na području Republike Hrvatske, u skladu sa zakonom kojim se uređuje prebivalište te zakonom kojim se uređuje boravak stranaca u Republici Hrvatskoj

7. ugovorni subjekt Zavoda: zdravstvena ustanova i zdravstveni radnik privatne prakse s kojim je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja

8. ugovorni isporučitelj pomagala: pravna ili fizička osoba koja ima odobrenje za proizvodnju odnosno promet na malo ortopedskih i drugih pomagala u skladu s posebnim propisima i koja ima sklopljen ugovor sa Zavodom za isporuku ortopedskih i drugih pomagala te ljekarna s kojom je Zavod, u skladu s uvjetima i na način utvrđen općim aktom Zavoda kojim se uređuje ugovaranje zdravstvene zaštite, sklopio ugovor o isporuci ortopedskih i drugih pomagala osiguranim osobama

9. ugovorni pružatelj zdravstvene zaštite: ugovorni subjekt Zavoda i ugovorni isporučitelj pomagala.

Članak 3.

Osiguranom osobom Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) smatra se osoba kojoj je prema osnovama osiguranja utvrđenim Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, broj 80/13., 137/13., 98/19., 33/23. i 105/25. – u daljnjem tekstu: Zakon) i zakonom kojim se uređuje obvezno zdravstveno osiguranje i zdravstvena zaštita stranaca u Republici Hrvatskoj utvrđen status osiguranika odnosno osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju.

Članak 4.

Osiguranoj osobi osiguravaju se prava i obveze iz obveznoga zdravstvenog osiguranja u opsegu, na način i pod uvjetima utvrđenim propisima Europske unije o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti (u daljnjem tekstu: propisi EU), međunarodnim ugovorima te Zakonom, zakonom kojim se uređuje obvezno zdravstveno osiguranje i zdravstvena zaštita stranaca u Republici Hrvatskoj, drugim propisima, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda, a kojih propisa se obvezna pridržavati osigurana osoba u ostvarivanju prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.

DIO DRUGI
PRAVA IZ OBVEZNOGA ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

POGLAVLJE I.
ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

Članak 5.

(1) Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: zdravstvena zaštita) na području Republike Hrvatske kod ugovornog subjekta Zavoda, na način i u skladu s kriterijima utvrđenima Zakonom, drugim propisima, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.

(2) Osigurana osoba pravo na ortopedska i druga pomagala (u daljnjem tekstu: pomagalo), koja su utvrđena osnovnom i dodatnom listom pomagala Zavoda, ostvaruje kod ugovornog isporučitelja pomagala, a kriteriji i način njihova ostvarivanja utvrđeni su općim aktom Zavoda.

(3) Osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu ima pravo na dentalna pomagala koja su utvrđena osnovnom i dodatnom listom dentalnih pomagala Zavoda, a kriteriji i način njihova ostvarivanja utvrđeni su općim aktom Zavoda.

(4) U drugim državama članicama EU-a osigurana osoba koristi zdravstvenu zaštitu u skladu s kriterijima, u opsegu i na način utvrđen propisima EU-a, Zakonom i općim aktom Zavoda kojim se uređuje prekogranična zdravstvena zaštita.

(5) Osigurana osoba ostvaruje pravo na korištenje zdravstvene zaštite u ugovornim državama i trećim državama u skladu s kriterijima, u opsegu i na način utvrđen međunarodnim ugovorima, Zakonom i općim aktom Zavoda kojim se uređuje prekogranična zdravstvena zaštita.

(6) Pravo na upućivanje na liječenje u inozemstvo, kada se radi o liječenju koje se ne provodi u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, a može se uspješno provesti u inozemstvu, osigurana osoba ostvaruje u skladu s općim aktom Zavoda kojim se uređuje prekogranična zdravstvena zaštita.

(7) Pravo na specifičnu zdravstvenu zaštitu radnika osiguranik radnik ostvaruje u ugovornim zdravstvenim ustanovama koje u svom sastavu imaju djelatnost medicine rada te kod ugovornih specijalista medicine rada u privatnoj praksi, a kriteriji i način ostvarivanja te zdravstvene zaštite utvrđeni su općim aktom Zavoda.

(8) Osobe kojima je prestao status osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju mogu na teret sredstava Zavoda, bez reguliranog statusa osigurane osobe, koristiti zdravstvenu zaštitu kod ugovornih pružatelja zdravstvene zaštite u Republici Hrvatskoj još najviše 30 dana od dana prestanka statusa osigurane osobe pod uvjetom da u vrijeme korištenja zdravstvene zaštite imaju u Republici Hrvatskoj regulirano prebivalište odnosno boravište.

Članak 6.

Troškovi zdravstvene zaštite terete sredstva obveznoga zdravstvenog osiguranja samo ako je osigurana osoba tu zdravstvenu zaštitu ostvarila u skladu s kriterijima, u opsegu i na način utvrđen Zakonom, ovim Pravilnikom i općim aktima Zavoda iz članka 5. stavaka 2. do 7. ovoga Pravilnika.

Članak 7.

Kada ugovorni subjekt Zavoda nije u mogućnosti pružiti osiguranoj osobi potrebnu zdravstvenu zaštitu obvezan je poduzeti sve mjere u svrhu pružanja hitne medicinske pomoći i upućivanja osigurane osobe najbližem ugovornom subjektu Zavoda koji ju je u mogućnosti pružiti.

Članak 8.

Osigurana osoba obvezna je prilikom ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu postupati u skladu sa savjetima i uputama zdravstvenog radnika.

ODJELJAK A
PRIMARNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

Članak 9.

(1) Osigurana osoba primarnu zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite – obiteljske (opće) medicine, zdravstvene zaštite žena, dentalne medicine i zdravstvene zaštite predškolske djece (u daljnjem tekstu: izabrani doktor), kojeg bira na način propisan općim aktom Zavoda kojim se uređuje način izbora doktora primarne zdravstvene zaštite.

(2) Iznimno od stavka 1. ovoga članka, osigurana osoba koja privremeno boravi izvan mjesta prebivališta odnosno boravišta (npr. službeni put, godišnji odmor i sl.) ima pravo koristiti primarnu zdravstvenu zaštitu, osim utvrđivanja privremene nesposobnosti odnosno spriječenosti za rad, kod bilo kojeg ugovornog doktora primarne zdravstvene zaštite u mjestu gdje privremeno boravi u istom opsegu kao i kod izabranog doktora.

(3) Ugovorni doktor iz stavka 2. ovoga članka, nakon pružene zdravstvene zaštite, izdaje osiguranoj osobi povijest bolesti koju ovjerava svojim potpisom i pečatom ordinacije.

(4) Povijest bolesti iz stavka 3. ovoga članka mora sadržavati podatke o doktoru primarne zdravstvene zaštite i ordinaciji, osiguranoj osobi, utvrđenom zdravstvenom stanju na dan izdavanja povijesti bolesti i ordiniranoj terapiji.

Članak 10.

(1) Osigurana osoba primarnu zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod izabranog doktora koji, uz pružanje zdravstvene zaštite, obavlja i sljedeće poslove:

1. utvrđuje potrebu upućivanja osigurane osobe radi korištenja zdravstvene zaštite u mjesto koje je izvan mjesta njezinog prebivališta odnosno boravišta

2. utvrđuje potrebu sanitetskog prijevoza osigurane osobe

3. utvrđuje potrebu pratnje osigurane osobe za vrijeme putovanja izvan mjesta prebivališta odnosno boravišta radi korištenja zdravstvene zaštite

4. utvrđuje potrebu smještaja uz dijete za vrijeme bolničkog liječenja djeteta, u skladu s ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda

5. utvrđuje potrebu upućivanja osigurane osobe drugom ugovornom subjektu Zavoda kada ocijeni da postoji potreba za drugim stručnim mišljenjem, a zbog postavljanja ispravne dijagnoze i obaviještenosti osigurane osobe o njezinom zdravstvenom stanju odnosno može osnovom priložene medicinske dokumentacije tražiti konzultacijsko mišljenje u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti vezano za otpusno pismo ili povijest bolesti osigurane osobe

6. obavlja i druge poslove vezane uz ostvarivanje prava na zdravstvenu zaštitu te drugih prava u skladu sa Zakonom, drugim propisima, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda te sklopljenim ugovorom sa Zavodom.

(2) Izabrani doktor obiteljske (opće) medicine, zdravstvene zaštite žena i doktor dentalne medicine naplaćuju sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite u skladu sa Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.

(3) Pored poslova iz stavka 1. ovoga članka izabrani doktor obiteljske (opće) medicine i zdravstvene zaštite žena obavljaju i sljedeće poslove:

1. utvrđuju početak i prestanak privremene nesposobnosti odnosno spriječenosti za rad u skladu sa Zakonom

2. daju mišljenje je li privremena nesposobnost za rad osiguranika svjesno prouzročena odnosno je li ozdravljenje ili osposobljavanje osiguranika za rad namjerno sprječavano od strane osiguranika

3. odobravaju promjenu mjesta boravka za vrijeme privremene nesposobnosti za rad osiguranika, ako bi promjena mjesta boravka povoljno utjecala na njegovo brže ozdravljenje i osposobljavanje za rad.

(4) Izabrani doktor obiteljske (opće) medicine utvrđuje potrebu izostanka osiguranika s rada zbog njege osigurane osobe – bolesnog člana uže obitelji u skladu s uvjetima utvrđenim člankom 45. Zakona.

(5) Izabrani doktor obiteljske (opće) medicine i zdravstvene zaštite predškolske djece određuju izolaciju osigurane osobe kada postoji sumnja da se radi o zaraznoj bolesti.

(6) Izabrani doktor zdravstvene zaštite žena ocjenjuje stupanj trudnoće osiguranice radi određivanja početka korištenja rodiljnog dopusta, u skladu sa zakonom kojim se uređuju rodiljnje i roditeljske potpore.

Liječenje u kući osigurane osobe

Članak 11.

(1) Osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu može ostvariti pravo na liječenje u kući kada njezino zdravstveno stanje zahtijeva takvo liječenje, a ne postoji potreba za bolničkim liječenjem.

(2) Liječenje u kući može se provoditi kao:

– kućni posjet kod akutnih stanja ili pogoršanja kroničnih bolesti

– kućno liječenje i

– pružanje hitne medicinske pomoći u kući osigurane osobe.

(3) Kućno liječenje osigurane osobe iz stavka 2. podstavka 2. ovoga članka može se provoditi samo pod nadzorom izabranog doktora.

Zdravstvena njega u kući osigurane osobe

Članak 12.

(1) Radi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu, u pravilu, kroničnih bolesnika izabrani doktor obiteljske (opće) medicine može propisati provođenje zdravstvene njege u kući osigurane osobe.

(2) Kriteriji i način ostvarivanja prava na zdravstvenu njegu u kući osigurane osobe utvrđeni su općim aktom Zavoda kojim se uređuje provođenje zdravstvene njege u kući osigurane osobe.

Patronažna zdravstvena zaštita

Članak 13.

U okviru patronažne zdravstvene zaštite osiguranoj osobi pruža se stručna pomoć i njega radi:

– praćenja stanja poslije poroda rodilji i novorođenom djetetu

– promicanja i očuvanja zdravlja i

– praćenja i očuvanja zdravlja osigurane osobe kod koje postoji povećani rizik za nastanak bolesti.

Sanitetski prijevoz

Članak 14.

(1) Sanitetski prijevoz radi korištenja zdravstvene zaštite ostvaruje osigurana osoba koja ispunjava uvjete propisane pravilnikom ministra nadležnog za zdravstvo iz članka 19. stavka 9. Zakona.

(2) Osigurana osoba koja u skladu s ovim Pravilnikom koristi zdravstvenu zaštitu izvan mjesta prebivališta odnosno boravišta sanitetski prijevoz ostvaruje do najbližeg ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite koji sa Zavodom ima ugovorenu i može osiguranoj osobi, u skladu s njezinim zdravstvenim stanjem, pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu, a ostvaruje ga na osnovi naloga za sanitetski prijevoz izdanog od strane izabranog doktora koji je izdao uputnicu za traženu zdravstvenu zaštitu iz članaka 20. i 22. ovoga Pravilnika odnosno na osnovi izdane potvrde o pomagalu i to pod uvjetom da se za realizaciju toga pomagala osiguranoj osobi kod ugovornog isporučitelja pomagala mora uzeti mjera odnosno izvršiti proba pomagala.

(3) Osigurana osoba koja zdravstvenu zaštitu koristi u mjestu prebivališta odnosno boravišta ostvaruje pravo na sanitetski prijevoz do ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite kod kojeg je u postupku liječenja.

(4) Izabrani doktor obvezan je na nalogu za sanitetski prijevoz naznačiti naziv mjesta sjedišta ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite te njegov naziv.

(5) Osigurana osoba koja želi koristiti zdravstvenu zaštitu kod drugog ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite, a ne naznačenog na nalogu za sanitetski prijevoz ne može sanitetski prijevoz ostvariti na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja.

(6) Iznimno, osigurana osoba koja je radi smanjenja liste čekanja prihvatila mogućnost korištenja potrebne zdravstvene zaštite kod ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite koji nije najbliži njezinom prebivalištu odnosno boravištu ostvaruje sanitetski prijevoz na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja, a nalog za sanitetski prijevoz izdaje izabrani doktor.

(7) Nalog za sanitetski prijevoz izdaje se u obliku tiskanice »Nalog za sanitetski prijevoz« i tiskanice »Nalog za sanitetski prijevoz na hemodijalizu«, čiji su oblik i sadržaj tiskani uz ovaj Pravilnika i čine njegov sastavni dio.

Članak 15.

Pod sanitetskim prijevozom podrazumijeva se prijevoz osigurane osobe sanitetskim vozilom:

1. iz mjesta prebivališta odnosno boravišta do ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite odnosno od ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite u mjesto prebivališta odnosno boravišta

2. od jednog ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite do drugog ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite i natrag

3. iz mjesta prebivališta odnosno boravišta do zdravstvene ustanove u inozemstvu i natrag, u skladu s općim aktom Zavoda kojim se uređuje prekogranična zdravstvena zaštita.

Članak 16.

Potrebu sanitetskog prijevoza utvrđuje:

1. izabrani doktor koji izdaje uputnicu za korištenje bolničke i specijalističko konzilijarne zdravstvene zaštite iz članaka 20. i 22. ovoga Pravilnika odnosno na osnovi izdane potvrde o pomagalu pod uvjetima utvrđenim člankom 14. stavkom 2. ovoga Pravilnika

2. doktor ugovornog subjekta Zavoda kod kojeg se osigurana osoba liječi, kao i u slučaju izdavanja potvrde o pomagalu pod uvjetima utvrđenim člankom 14. stavkom 2. ovoga Pravilnika

3. doktor u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi koja provodi hitnu medicinu kod kojeg je osigurana osoba u postupku liječenja i

4. ovlaštena osoba u područnom uredu Zavoda odnosno Direkciji Zavoda u skladu s općim aktom Zavoda kojim se uređuje prekogranična zdravstvena zaštita.

Članak 17.

(1) Sanitetski prijevoz osigurana osoba ostvaruje na osnovi ispravno popunjenog naloga za sanitetski prijevoz koji izdaje i ovjerava:

1. izabrani doktor – kada osiguranu osobu radi korištenja zdravstvene zaštite upućuje ugovornom pružatelju zdravstvene zaštite ili na temelju odobrenja liječničkog povjerenstva Zavoda u slučaju prijevoza osigurane osobe u inozemstvo ili povratka iz inozemstva, u skladu s općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti

2. doktor ugovornog subjekta Zavoda kod kojeg se osigurana osoba liječi – kada se osiguranu osobu od ugovornog subjekta Zavoda prevozi u mjesto prebivališta odnosno boravišta ili ugovornom isporučitelju pomagala te kada se osiguranu osobu upućuje odnosno premješta iz jednog ugovornog subjekta Zavoda drugom ugovornom subjektu Zavoda i

3. ovlaštena osoba u područnom uredu Zavoda odnosno Direkciji Zavoda – u skladu s općim aktom Zavoda kojim se uređuje prekogranična zdravstvena zaštita.

(2) Iznimno, nalog za sanitetski prijevoz za odlazak i povratak izdaje izabrani doktor koji osiguranu osobu upućuje na provođenje određenih dijagnostičkih ili drugih postupaka te bolničko liječenje kada procijeni da navedeni postupci odnosno bolničko liječenje, s obzirom na zdravstveno stanje osigurane osobe, neće rezultirati poboljšanjem njezinog zdravstvenog stanja o kojem ovisi ispunjenje uvjeta za sanitetski prijevoz.

(3) Nalog za sanitetski prijevoz daje se ugovornom subjektu koji sa Zavodom ima ugovorenu djelatnost sanitetskog prijevoza prema mjestu prebivališta odnosno boravišta osigurane osobe kada se:

1. osiguranu osobu prevozi iz mjesta prebivališta odnosno boravišta do ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite odnosno kada se osiguranu osobu prevozi od ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite u mjesto prebivališta odnosno boravišta

2. osiguranu osobu premješta iz ugovornog subjekta Zavoda u ugovornu bolničku ustanovu za liječenje akutnih bolesti odnosno ugovornu bolničku ustanovu za liječenje kroničnih bolesti koja je najbliža mjestu njezinog prebivališta odnosno boravišta

3. osiguranu osobu prevozi na liječenje u inozemstvo odnosno kada se osiguranu osobu prevozi s liječenja u inozemstvu u mjesto prebivališta odnosno boravišta.

(4) Nalog za sanitetski prijevoz daje se ugovornom subjektu koji sa Zavodom ima ugovorenu djelatnost sanitetskog prijevoza prema mjestu sjedišta ugovornog subjekta Zavoda kada se:

1. osiguranu osobu iz tog ugovornog subjekta Zavoda upućuje drugom ugovornom subjektu Zavoda radi obavljanja terapijskih i dijagnostičkih postupaka, kao i u slučaju kada se osiguranu osobu nakon obavljenih terapijskih i dijagnostičkih postupaka vraća ugovornom subjektu Zavoda iz kojeg je upućena

2. osiguranu osobu premješta iz ugovorne bolničke zdravstvene ustanove za liječenje akutnih bolesti u ugovornu bolničku zdravstvenu ustanovu za liječenje kroničnih bolesti

3. osiguranu osobu premješta iz jedne ugovorne bolničke zdravstvene ustanove za liječenje akutnih bolesti u drugu ugovornu bolničku zdravstvenu ustanovu za liječenje akutnih bolesti koja nije najbliža mjestu prebivališta odnosno boravišta osigurane osobe

4. osiguranu osobu premješta iz ugovorne bolničke zdravstvene ustanove za liječenje kroničnih bolesti u ugovornu bolničku zdravstvenu ustanovu za liječenje akutnih bolesti

5. osiguranu osobu iz inozemstva prevozi u ugovornu zdravstvenu ustanovu u Republici Hrvatskoj zbog nastavka liječenja odnosno u koju se osigurana osoba vraća nakon liječenja u inozemstvu.

(5) Doktor ugovornog subjekta Zavoda odnosno ovlaštena osoba Zavoda, koji su u skladu sa stavkom 1. točkom 3. ovoga članka obvezni izdati nalog za sanitetski prijevoz, obvezni su za osiguranu osobu dogovoriti i kod ugovornog subjekta Zavoda iz stavaka 3. i 4. ovoga članka naručiti prijevoz sanitetskim vozilom.

Članak 18.

(1) Iznimno, zbog nemogućnosti provođenja dentalne zdravstvene zaštite odnosno zdravstvene zaštite žena u kući osigurane osobe, osigurana osoba ima pravo na sanitetski prijevoz do izabranog doktora dentalne medicine odnosno izabranog doktora zdravstvene zaštite žena.

(2) Potrebu sanitetskog prijevoza u slučaju iz stavka 1. ovoga članka utvrđuje i nalog za sanitetski prijevoz izdaje izabrani doktor koji osiguranoj osobi pruža zdravstvenu zaštitu.

Laboratorijska dijagnostika na razini
primarne zdravstvene zaštite

Članak 19.

(1) Laboratorijska dijagnostika na razini primarne zdravstvene zaštite ostvaruje se na osnovi uputnice za primarni laboratorij koju izdaje izabrani doktor obiteljske (opće) medicine, zdravstvene zaštite žena, doktor dentalne medicine i zdravstvene zaštite djece predškolske dobi.

(2) Uputnica iz stavka 1. ovoga članka izdaje se u obliku tiskanice »Uputnica za laboratorij primarne zdravstvene zaštite« odnosno u obliku e-uputnice za laboratorij primarne zdravstvene zaštite.

(3) Tiskanica uputnice za laboratorij primarne zdravstvene zaštite veličine je 21 cm x 14,5 cm (format A-5), a njezin oblik i sadržaj tiskan je uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.

(4) E-uputnica za laboratorij primarne zdravstvene zaštite mora sadržavati sve podatke kao i tiskanica uputnice iz stavka 3. ovoga članka.

ODJELJAK B
SPECIJALISTIČKO-KONZILIJARNA I BOLNIČKA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA

Specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita

Članak 20.

(1) Specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, koja se sastoji od konzilijarne zdravstvene zaštite i specijalističke zdravstvene zaštite, osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, kod najbližeg ugovornog subjekta Zavoda prema mjestu prebivališta odnosno boravišta koji sa Zavodom ima ugovorenu i osiguranoj osobi, u skladu s njezinim zdravstvenim stanjem, može pružiti odgovarajuću zdravstvenu zaštitu.

(2) Konzilijarna zdravstvena zaštita obuhvaća:

1. konzilijarni pregled kojim se utvrđuje dijagnoza bolesti osnovom provedene obrade

2. kontrolni konzilijarni pregled

3. dijagnostičku pretragu

4. stručno-medicinsko mišljenje o već utvrđenoj dijagnozi bolesti, preporučenoj terapiji ili dijagnostičkoj pretrazi (drugo mišljenje) i

5. stručno-medicinsko mišljenje na upit izabranog doktora vezano uz povijest bolesti ili otpusno pismo (konzultacija).

(3) Specijalistička zdravstvena zaštita obuhvaća:

1. pregled i cjelovitu obradu u specijalističkoj zdravstvenoj zaštiti

2. pregled i obradu kroz objedinjeni hitni bolnički prijam odnosno hitne specijalističke ambulante u bolničkim zdravstvenim ustanovama i

3. cjelovitu prije operativnu obradu za nepokretne i/ili teško pokretne osigurane osobe.

Članak 21.

U okviru specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite iz članka 20. ovoga Pravilnika osigurana osoba ostvaruje i fizikalnu terapiju u kući u skladu s općim aktom Zavoda kojim se uređuje fizikalna terapija u kući.

Bolnička zdravstvena zaštita

Članak 22.

(1) Bolničku zdravstvenu zaštitu osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, u najbližoj ugovornoj bolničkoj zdravstvenoj ustanovi za lije­čenje bolesnika oboljelih od akutnih, subakutnih i kroničnih bolesti prema mjestu prebivališta odnosno boravišta, a koja sa Zavodom ima ugovorenu i može osiguranoj osobi, u skladu s njezinim zdravstvenim stanjem, pružiti odgovarajuću zdravstvenu zaštitu.

(2) Bolnička zdravstvena zaštita obuhvaća:

1. bolničko liječenje koje uključuje dijagnostičke postupke, liječenje odnosno rehabilitaciju koja se ne može provesti ambulantno

2. liječenje u dnevnoj bolnici u okviru koje se provode kirurški zahvati tijekom jednog dana, liječenje kojem može prethoditi ili iz kojeg može proizaći dijagnostika, a koje dnevno, u pravilu, traje duže od šest sati i kraće od 24 sata i

3. ambulantno liječenje u okviru kojeg se provode mali kirurški zahvati, višednevna ili ponavljajuća liječenja prema unaprijed određenoj proceduri, kao i aplikacija ponavljajuće terapije kroz duže razdoblje, a koje dnevno, u pravilu, traje kraće od šest sati.

Članak 23.

Osigurane osobe koje boluju od kroničnih bolesti bolničku zdravstvenu zaštitu ostvaruju u ugovornim specijalnim bolnicama za liječenje duševnih bolesti, plućnih bolesti, bolesti djece s trajnim psihofizičkim smetnjama te fizikalnom medicinom i medicinskom rehabilitacijom.

Članak 24.

Pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju u ugovornoj spe­cijalnoj bolničkoj zdravstvenoj ustanovi za medicinsku rehabilitaciju i fizikalnu medicinu osigurana osoba ostvaruje kao nastavak bolničkog liječenja ili na osnovi uputnice izabranog doktora u skladu s općim aktom Zavoda kojim se uređuje bolnička medicinska rehabilitacija.

Izdavanje medicinske dokumentacije i osobnog računa

Članak 25.

(1) Ugovorni subjekt Zavoda, nakon obavljenog bolničkog lije­čenja odnosno obavljene specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite, obvezno izdaje osiguranoj osobi medicinsku dokumentaciju o pruženoj zdravstvenoj zaštiti i osobni račun.

(2) Osigurana osoba je obvezna javiti se s medicinskom dokumen­tacijom iz stavka 1. ovoga članka izabranom doktoru odmah, a najkasnije u roku od tri dana od dana otpusta iz ugovorne bolničke zdravstvene ustanove odnosno od dana obavljene spe­cijalističko-kon­zilijarne zdravstvene zaštite.

(3) Osiguranici kojima je utvrđena privremena nesposobnost za rad obvezni su se javiti svom izabranom doktoru odmah, a najkasnije prvi radni dan nakon otpusta iz ugovorne bolničke zdravstvene ustanove odnosno od dana obavljene specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite.

Smještaj uz dijete za vrijeme bolničkog liječenja

Članak 26.

(1) Osigurana osoba – jedan od roditelja osigurane osobe – djeteta koje se nalazi na bolničkom liječenju ili osigurana osoba koja skrbi o djetetu (u daljnjem tekstu: skrbnik) može na teret sredstava Zavoda koristiti cjelodnevni smještaj uz dijete, ovisno o smještajnim kapacitetima ugovorne bolničke zdravstvene ustanove odnosno dnevni smještaj.

(2) Smještaj iz stavka 1. ovoga članka ostvaruje se na prijedlog izabranog doktora djeteta odnosno, ako prijedlog nije dao izabrani doktor, potrebu smještaja uz dijete može utvrditi odjelni doktor ugovorne bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se dijete liječi.

(3) Cjelodnevni smještaj može koristiti osigurana osoba:

1. jedan od roditelja ili skrbnik djeteta mlađeg od tri godine

2. jedan od roditelja ili skrbnik djeteta s teškoćama u razvoju, pod uvjetom da roditelj ili skrbnik djeteta odnosno dijete o utvrđenim teškoćama u razvoju posjeduje odgovarajuće rješenje nadležnog tijela odnosno nalaz i mišljenje nadležnog tijela vještačenja u skladu s posebnim propisima, bez obzira na dob djeteta

3. jedan od roditelja ili skrbnik djeteta mlađeg od 18 godina, oboljelog od maligne ili druge bolesti koja neposredno ugrožava njegov život, a koje se nalazi na bolničkom liječenju u ugovornoj bolničkoj zdravstvenoj ustanovi za liječenje djece oboljele od malignih ili drugih bolesti koje neposredno ugrožavaju život (klinički bolnički centar, klinička bolnica, klinika) i

4. jedan od roditelja ili skrbnik djeteta za vrijeme bolničke medicinske rehabilitacije djeteta u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju, u skladu s općim aktom Zavoda kojim se uređuje bolnička medicinska rehabilitacija.

(4) Smještaj iz stavka 3. točke 3. ovoga članka ostvaruje se na osnovi uputnice za bolničko liječenje na kojoj izabrani doktor djeteta obvezno pod rubrikom »Molim, traži se ___« upisuje tekst: »cjelodnevni smještaj roditelja/skrbnika«, dok za smještaj iz stavka 3. točaka 1. i 2. ovoga članka potonje nije potrebno upisati.

(5) Smještaj iz stavka 3. točke 4. ovoga članka ostvaruje se na osnovi uputnice za bolničko liječenje na kojoj izabrani doktor djeteta obvezno pod rubrikom »Molim, traži se ___« upisuje tekst: »cjelodnevni smještaj roditelja/skrbnika« ili »cjelodnevni smještaj roditelja/skrbnika prema odobrenju liječničkog povjerenstva Zavoda«.

(6) Ako ugovorna bolnička zdravstvena ustanova nema smještajnih kapaciteta za osiguranje cjelodnevnog smještaja uz dijete roditelj ili skrbnik, čija je adresa prebivališta odnosno boravišta udaljena 30 i više kilometara od adrese ugovorne bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se dijete liječi, ostvaruje po danu bolničkog liječenja pravo na naknadu za troškove smještaja u iznosu 6 % proračunske osnovice utvrđene zakonom kojim se uređuje izvršavanje državnog proračuna Republike Hrvatske za tekuću godinu.

Članak 27.

(1) Dnevni smještaj iz članka 26. stavka 1. ovoga Pravilnika može koristiti osigurana osoba – jedan od roditelja ili skrbnik djeteta mlađeg od sedam godina te jedan od roditelja ili skrbnik djeteta iz članka 26. stavka 3. točaka 2. i 3. ovoga Pravilnika.

(2) Dnevni smještaj ostvaruje se na osnovi uputnice za bolničko liječenje na kojoj izabrani doktor djeteta obvezno pod rubrikom: »Molim traži se ____« upisuje tekst: »dnevni smještaj roditelja/skrbnika uz dijete«, dok za dnevni smještaj uz dijete iz članka 26. stavka 3. točaka 1. i 2. ovoga Pravilnika potonje nije potrebno upisati.

Članak 28.

(1) Osigurana osoba koja koristi smještaj uz dijete u skladu s člancima 26. i 27. ovoga Pravilnika nije obvezna sudjelovati u troškovima zdravstvene zaštite, a osiguranik koji u skladu s odredbama Zakona može ostvariti pravo na naknadu plaće ima pravo za vrijeme korištenja smještaja uz dijete na naknadu plaće na ime privremene spriječenosti za rad zbog njege osigurane osobe – djeteta.

(2) Pravo na naknadu plaće iz stavka 1. ovoga članka ima i osiguranik iz članka 26. stavka 6. ovoga Pravilnika.

Uputnica za specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu

Članak 29.

(1) Osigurana osoba specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu te bolničku zdravstvenu zaštitu ostvaruje na osnovi izdane uputnice, a samo iznimno u slučaju pružanja hitne medicinske pomoći iz članka 32. ovoga Pravilnika bez uputnice.

(2) Općim aktom Zavoda utvrđuju se pojedini oblici zdravstvene zaštite koja se ostvaruje osnovom izdane uputnice, sa opisom postupaka koje ta zdravstvena zaštita uključuje i rokovima važenja izdane uputnice.

Članak 30.

(1) Uputnicu za specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu izdaje izabrani doktor:

– obiteljske (opće) medicine

– zdravstvene zaštite predškolske djece

– zdravstvene zaštite žena

– dentalne medicine.

(2) O potrebi upućivanja na specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, osim izabranog doktora iz stavka 1. ovoga članka, odlučuje i doktor specijalist školske medicine, doktor specijalist epidemiolog odnosno doktor specijalist javnog zdravstva u okviru primarne zdravstvene zaštite.

Članak 31.

(1) Uputnica iz članka 30. stavka 1. ovoga Pravilnika izdaje se u obliku tiskanice ili u obliku e-uputnice.

(2) Tiskanica uputnice iz stavka 1. ovoga članka veličine je 21 cm × 14,5 cm (format A-5), a njezin oblik i sadržaj tiskan je uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.

(3) E-uputnica mora sadržavati sve podatke kao i tiskanica uputnice iz stavka 2. ovoga članka.

ODJELJAK C
HITNA MEDICINSKA POMOĆ

Članak 32.

(1) Osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje, u pravilu, bez uputnice.

(2) Hitnu medicinsku pomoć iz stavka 1. ovoga članka provodi zdravstvena ustanova koja ima sklopljen ugovor sa Zavodom za djelatnost hitne medicine, hitna služba ugovorne bolničke zdravstvene ustanove, najbliži ugovorni doktor medicine te najbliži doktor medicine koji ima dozvolu za rad.

ODJELJAK D
POMAGALA I LIJEKOVI

Ortopedska i druga pomagala

Članak 33.

Osigurana osoba, u okviru prava na zdravstvenu zaštitu, ostvaruje pravo na pomagala u skladu sa Zakonom, općim aktom Zavoda kojim se uređuje pravo osiguranih osoba na pomagala te osnovnom i dodatnom listom pomagala Zavoda.

Dentalna pomagala i ortodontske naprave

Članak 34.

Osigurana osoba, u okviru prava na zdravstvenu zaštitu, ostvaruje pravo na dentalna pomagala i ortodontske naprave (u daljnjem tekstu: dentalna pomagala) u skladu sa Zakonom, općim aktom Zavoda kojim se uređuje pravo osiguranih osoba na dentalnu zdravstvenu zaštitu te osnovnom i dodatnom listom dentalnih pomagala Zavoda.

Lijekovi

Članak 35.

(1) Osigurana osoba, u okviru prava na zdravstvenu zaštitu, ostvaruje pravo na lijekove, magistralne pripravke, cjepiva, namirnice za enteralnu prehranu te ostale pripravke koji su utvrđeni osnovnom i dopunskom listom lijekova Zavoda, u skladu sa Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.

(2) Osigurana osoba ima pravo u cijelosti na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja ostvariti lijekove s osnovne liste lijekova, ako su joj na osnovi utvrđenih medicinskih indikacija propisani na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštititi.

(3) Na osnovi utvrđenih medicinskih indikacija osigurana osoba ima pravo na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja ostvariti i lijekove s dopunske liste lijekova, uz obvezu osigurane osobe sudjelovanja u cijeni lijeka.

(4) Lijekovi utvrđeni dopunskom listom lijekova mogu se osiguranoj osobi propisati na recept odnosno primijeniti u liječenju samo uz njezin pristanak, pri čemu osigurana osoba mora biti upoznata o svojoj obvezi sudjelovanja u cijeni lijeka u visini utvrđenoj dopunskom listom lijekova.

(5) Osigurana osoba koja je mimo postupaka utvrđenih ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda kupila lijek s osnovne i dopunske liste lijekova nema pravo osnovom postavljenog zahtjeva ostvariti pravo na povrat tih troškova na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja, osim u slučaju iz članka 38. stavka 1. točaka 2. i 3. ovoga Pravilnika.

(6) Iznimno od stavka 5. ovoga članka, osigurana osoba može ostvariti pravo na povrat troškova kupljenog lijeka koji joj je propisan na recept kada recept nije mogla realizirati zbog nestašice lijeka na tržištu u Republici Hrvatskoj, ali najviše u visini cijene lijeka koju bi Zavod platio ugovornom subjektu Zavoda.

ODJELJAK E
OBVEZA SUDJELOVANJA U TROŠKOVIMA
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Članak 36.

(1) Osigurana osoba obvezna je prilikom korištenja zdravstvene zaštite sudjelovati u troškovima zdravstvene zaštite propisanim Zakonom osobno ili putem dopunskoga zdravstvenog osiguranja na koje se osigurala u skladu sa zakonom kojim se uređuje dobrovoljno zdravstveno osiguranje.

(2) Osigurana osoba obvezna je podmiriti propisano sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite, na način utvrđen stavkom 1. ovoga članka, ugovornom pružatelju zdravstvene zaštite neposredno nakon pružene zdravstvene zaštite odnosno isporuke pomagala ili dentalnih pomagala.

Članak 37.

(1) Ugovorni pružatelji zdravstvene zaštite obvezno osiguranoj osobi prilikom naplate sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite izdaju potvrdu o uplati.

(2) Sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite korištene u inozemstvu osigurana osoba plaća neposredno pružateljima te zdravstvene zaštite, u skladu s propisima EU-a, međunarodnim ugovorom, Zakonom i općim aktom Zavoda kojim se uređuje prekogranična zdravstvena zaštita, ako propisima EU odnosno međunarodnim ugovorom nije drukčije utvrđeno.

(3) Osigurana osoba koja je platila sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite korištene u drugoj državi članici EU-a ili ugovornoj državi ima pravo Zavodu podnijeti zahtjev za povrat tih troškova, ako se radilo o korištenju zdravstvene zaštite koja se, u skladu s člankom 19. stavkom 2. Zakona, u cijelosti osigurava na teret sredstava Zavoda.

(4) Uz zahtjev iz stavka 3. ovoga članka osigurana osoba je obvezna priložiti medicinsku dokumentaciju o pruženoj zdravstvenoj zaštiti te original račun za plaćeno sudjelovanje koji obvezno mora glasiti na ime osigurane osobe koja je koristila zdravstvenu zaštitu.

ODJELJAK F
NAKNADA TROŠKOVA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Članak 38.

(1) Osigurana osoba ima pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite kada joj je ugovorni pružatelj zdravstvene zaštite neopravdano:

1. naplatio zdravstvenu uslugu

2. odbio pružiti zdravstvenu zaštitu uvjetujući je prethodnom kupnjom ugradbenog odnosno potrošnog materijala ili lijeka s osnovne liste lijekova odnosno, po izboru osigurane osobe, s dopunske liste lijekova za koje osigurana osoba ispunjava propisane uvjete

3. odbio propisati na recept lijek s osnovne liste lijekova odnosno, po izboru osigurane osobe, s dopunske liste lijekova za koji osigurana osoba ispunjava propisane uvjete

4. naplatio u cijelosti ili djelomice odobreno pomagalo te dentalno pomagalo

5. uputio osiguranu osobu da zdravstvenu zaštitu, koju ima ugovorenu sa Zavodom, koristi u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi odnosno kod neugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a koja zdravstvena zaštita je za osiguranu osobu bila medicinski indicirana.

(2) Troškove zdravstvene zaštite iz stavka 1. ovoga članka osigurana osoba ostvaruje u cijelosti ako područni ured Zavoda u postupku pokrenutom na njezin zahtjev, prema prethodno pribavljenom nalazu, mišljenju i ocjeni liječničkog povjerenstva Zavoda, utvrdi da se radi o korištenju zdravstvene zaštite na koju, u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, osigurana osoba ima pravo u skladu sa Zakonom i općim aktima Zavoda.

(3) Osigurana osoba obvezna je uz zahtjev za povrat troškova zdravstvene zaštite priložiti originalnu medicinsku dokumentaciju te original osobnog računa za plaćenu zdravstvenu uslugu odnosno original računa za plaćeni lijek, ugradbeni ili potrošni materijal, pomagalo te dentalno pomagalo koji obvezno mora glasiti na ime osigurane osobe koja je koristila zdravstvenu zaštitu.

(4) Prema postupku utvrđenom stavcima 2. i 3. ovoga članka osigurana osoba koja prebiva na području druge države članice ­EU-a, a koja država je upisana u Prilog 3. Uredbe (EZ) br. 987/2009 Europskog parlamenta i Vijeća od 16. rujna 2009. kojom se utvrđuje postupak provedbe Uredbe (EZ) br. 883/2004 o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti, odnosno koja država troškove zdravstvene zaštite obračunava u fiksnim iznosima, može ostvariti pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite koji nastanu za vrijeme njezinog privremenog boravka na području Republike Hrvatske, pod uvjetom da je zdravstvenu zaštitu koristila kod ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite u Republici Hrvatskoj, u iznosu koji je općim aktom Zavoda za tu zdravstvenu zaštitu utvrđen za ugovorne pružatelje zdravstvene zaštite.

Članak 39.

(1) Osigurana osoba nema pravo na troškove zdravstvene zaštite ako je:

1. zdravstvenu zaštitu ostvarila protivno propisanom Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda na području Republike Hrvatske kod ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite

2. zdravstvenu zaštitu ostvarila u drugoj državi članici EU-a protivno propisanom Zakonom i općim aktom Zavoda kojim se uređuje prekogranična zdravstvena zaštita

3. zdravstvenu zaštitu ostvarila u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite

4. kupila lijek koji nije utvrđen osnovnom odnosno dopunskom listom lijekova

5. kupila pomagalo ili dentalno pomagalo koje nije utvrđeno osnovnom ili dodatnom listom pomagala odnosno dentalnih pomagala.

(2) U slučajevima iz stavka 1. ovoga članka osigurana osoba obvezna je u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite, pomagala te dentalnog pomagala odnosno lijeka.

(3) Iznimno od stavka 2. ovoga članka, osigurana osoba kojoj je u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju, u skladu s člankom 32. stavkom 1. ovoga Pravilnika, ima pravo podnijeti zahtjev za povrat troškova korištene zdravstvene zaštite te, u slučaju da liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju i odobri povrat sredstava, ostvariti povrat troškova najviše u visini koju bi Zavod platio ugovornom pružatelju zdravstvene zaštite za tu vrstu zdravstvene zaštite.

POGLAVLJE II.
NOVČANE NAKNADE

Članak 40.

Osigurana osoba, u okviru prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, ima pravo na novčane naknade utvrđene Zakonom i ovim Pravilnikom.

ODJELJAK A
NAKNADA PLAĆE

Članak 41.

Pravo na naknadu plaće ostvaruje osiguranik za vrijeme utvrđene privremene nesposobnosti odnosno spriječenosti za rad (u daljnjem tekstu: privremena nesposobnost) u slučajevima, pod uvjetima i na način propisan Zakonom i ovim Pravilnikom.

Članak 42.

(1) Naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti osiguranik radnik ostvaruje od prvoga dana utvrđene privremene nesposobnosti.

(2) Osiguranik koji obavlja gospodarsku djelatnost obrta i s obrtom izjednačenu djelatnost odnosno samostalno u obliku zanimanja obavlja profesionalnu djelatnost (djelatnost slobodnih zanimanja), zaposlenik na državnom području Republike Hrvatske odnosno drugi osiguranik s pravom na naknadu plaće koji je, u skladu sa zakonom kojim se uređuju obvezni doprinosi, samostalni obveznik uplate doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti ostvaruje na teret sredstava Zavoda od 43. dana privremene nesposobnosti.

(3) Kada se naknada plaće, u skladu sa Zakonom, isplaćuje od prvoga dana privremene nesposobnosti na teret sredstava Zavoda odnosno državnog proračuna osiguranik iz stavka 2. ovoga članka ostvaruje ju od prvoga dana privremene nesposobnosti.

(4) Osiguraniku naknada plaće pripada pod uvjetom da za vrije­me privremene nesposobnosti ne radi odnosno da na drugi način ne zlorabi vrijeme utvrđene privremene nesposobnosti u smislu članka 53. Zakona te da osiguranik iz stavka 2. ovoga članka nema dospjelih, a nepodmirenih obveza doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje.

(5) Naknada plaće pripada osiguraniku najviše za 40 sati tjedno, ako posebnim zakonom, pravilnikom o radu, kolektivnim ugovorom, sporazumom sklopljenim između radničkog vijeća i poslodavca ili ugovorom o radu nije drukčije utvrđeno.

Članak 43.

(1) Naknadu plaće za vrijeme utvrđene privremene nesposobnosti iz članka 39. točaka 1. i 2. Zakona obračunava i isplaćuje osiguraniku iz svojih sredstava pravna odnosno fizička osoba – poslodavac, u skladu s člankom 40. i člankom 41. stavkom 3. Zakona:

1. za prvih sedam odnosno 42 dana privremene nesposobnosti, a u slučaju rada osiguranika u inozemstvu za sve vrijeme dok se osiguranik nalazi u trećoj državi na teret svojih sredstava

2. od osmoga odnosno 43. dana privremene nesposobnosti nadalje na teret sredstava Zavoda.

(2) Naknada plaće za vrijeme privremene nesposobnosti iz članka 39. točaka 1. i 2. Zakona tereti sredstva poslodavca odnosno Zavoda kako je to utvrđeno stavkom 1. ovoga članka kada privremena nesposobnost osiguranika traje bez prekida, neovisno je li u tim rokovima došlo do promijene dijagnoze bolesti kod osiguranika.

(3) Ako je privremena nesposobnost iz stavka 1. ovoga članka zaključena te ponovno utvrđena po proteku jednog ili više dana, neovisno o dijagnozi bolesti osiguranika, radi se o novoutvrđenoj privremenoj nesposobnosti čiji se dani broje ispočetka, a naknada plaće se obračunava i isplaćuje na način utvrđen stavkom 1. točkom 1. ovoga članka do isteka sedam odnosno 42 dana privremene nesposobnosti.

(4) Naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti iz članka 39. točaka 4., 5. i 10. Zakona obračunava i isplaćuje osiguraniku iz svojih sredstava pravna odnosno fizička osoba – poslodavac, u skladu s člankom 41. stavkom 4. Zakona, na teret sredstava Zavoda.

(5) Naknadu plaće za vrijeme utvrđene privremene nesposobnosti iz članka 39. točaka 3., 6., 7. i 8. Zakona obračunava i isplaćuje osiguraniku Zavod na teret svojih sredstava, a iz članka 39. točaka 9. i 11. Zakona na teret sredstava državnog proračuna.

(6) Iznimno, posebnim sporazumom između Zavoda i poslodavca može se dogovoriti da naknadu plaće iz članka 39. točaka 9. i 11. Zakona obračunava i isplaćuje osiguraniku pravna osoba – poslodavac.

Članak 44.

(1) Pravna odnosno fizička osoba – poslodavac koji je, u skladu s odredbama članka 41. Zakona i članka 43. ovoga Pravilnika, isplatio osiguraniku naknadu plaće koja prema Zakonu tereti sredstva Zavoda ili državnog proračuna ima pravo podnijeti zahtjev za povrat isplaćene naknade plaće u roku od tri godine od dana dospijeća naknade plaće iz članka 132. stavka 1. Zakona.

(2) Zahtjev iz stavka 1. ovoga članka podnosi se digitalnim putem ispunjavanjem obrasca o isplaćenim naknadama plaće objavljenom na mrežnoj stranici Zavoda u rubrici e-Zdravstveno osim u slučaju opravdane nemogućnosti uspostave zahtjeva digitalnim putem kada poslodavci iznimno mogu Zavodu uspostaviti zahtjev u papirnatom obliku.

(3) Poslodavac koji zahtjev za povrat isplaćene naknade plaće dostavlja digitalnim putem nije u obvezi priložiti dokumentaciju iz stavka 4. ovoga članka osim na zahtjev radnika Zavoda radi provjere iskazanih podataka.

(4) Uz zahtjev iz stavka 1. ovoga članka koji uspostavlja u papirnatom obliku poslodavac je obvezan priložiti tiskanicu »Potvrda o plaći« i tiskanicu »Izvješće o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad« te dokumentaciju o izvršenim isplatama naknada plaće.

(5) Radi provjere podataka iz tiskanice »Potvrda o plaći«, odnosno jesu li iskazane plaće isplaćene radniku u propisanom šestomjesečnom razdoblju koje je prethodilo mjesecu nastanka osiguranog slučaja te da iskazane plaće ne sadrže isplate koje se ne uračunavaju u osnovicu od koje se utvrđuje naknada plaće iz članka 57. stavka 2. ovoga Pravilnika, poslodavac je na zahtjev Zavoda obvezan dostaviti platne liste.

(6) U slučaju podnošenja zahtjeva poslodavca na način utvrđen stavkom 2. ovoga članka podatke o privremenoj nesposobnosti sadržane u tiskanici »Izvješće o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad« Zavod preuzima iz Centralnog zdravstvenog informacijskog sustava Republike Hrvatske (u daljnjem tekstu: CEZIH).

(7) Kod rješavanja zahtjeva poslodavca iz stavka 1. ovoga članka Zavod postupa u skladu sa člankom 41. stavcima 3. do 5. Zakona

(8) Osiguranik, samostalni obveznik uplate doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje iz članka 7. stavka 1. točaka 3., 4., 6., 8. i 9. Zakona, uz zahtjev za isplatu naknade plaće za vrijeme privremene nesposobnosti obvezan je priložiti dokaz da je podmirio sve dospjele obveze doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje.

(9) U slučaju kada naknadu plaće obračunava i isplaćuje Zavod na teret sredstava Zavoda odnosno državnog proračuna podatke potrebne za obračun i isplatu naknade plaće Zavod preuzima iz CEZIH-a.

(10) Osiguranik iz stavka 8. ovoga članka koji nije podmirio sve dospjele obveze doprinosa te na dan od kojeg naknada plaće tereti sredstva Zavoda ili državnog proračuna ima dospjele, a nepodmirene obveze doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje za najmanje 30 dana, računajući od dana dospijeća, nema pravo na naknadu plaće, a pravo na naknadu plaće te njena isplata uspostavlja se u slučaju da privremena nesposobnost još uvijek traje i to unaprijed, odnosno od prvoga idućeg dana od dana podmirenja dužnog doprinosa s pripadajućom kamatom.

(11) Sadržaj i oblik tiskanica iz stavka 4. ovoga članka tiskani su uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.

Članak 45.

(1) U slučaju stečajnog postupka poslodavca ili prestanka postojanja poslodavca odnosno kada poslodavac nije u mogućnosti zbog nelikvidnosti isplatiti plaću i naknadu plaće za najmanje dva kalendarska mjeseca, naknadu plaće zbog privremene nesposobnosti koja je iz toga razloga ostala neisplaćena osiguraniku, a koja tereti sredstva Zavoda isplatit će Zavod neposredno osiguraniku.

(2) U slučaju iz stavka 1. ovoga članka poslodavac je obvezan izvršiti obračun naknade plaće za osiguranika te, uz dokaz o pokrenutom stečajnom postupku ili nelikvidnosti i uz pisanu izjavu osiguranika o broju tekućeg račina na koji želi da mu se izvrši isplata, dostaviti Zavodu radi isplate.

Članak 46.

(1) Osiguraniku koji je upućen na rad u drugu državu članicu EU-a naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti koja tereti sredstva Zavoda ili državnog proračuna isplaćuje poslodavac odnosno Zavod, u skladu sa Zakonom i ovim Pravilnikom, za sve vrijeme dok privremena nesposobnost traje, bez obveze povratka osiguranika u Republiku Hrvatsku radi nastavka isplate naknade plaće.

(2) Osiguraniku koji je upućen na rad u ugovornu ili treću državu naknada plaće se isplaćuje na teret sredstava Zavoda ili državnog proračuna samo za vrijeme njegovog boravka u Republici Hrvatskoj, osim u slučajevima korištenja rodiljnog dopusta i dopusta za slučaj smrti djeteta iz članka 39. točaka 7. i 8. Zakona kada se naknada plaće isplaćuje i za vrijeme boravka izvan Republike Hrvatske.

Naknada plaće zbog njege člana obitelji

Članak 47.

(1) Osiguranik ima pravo na naknadu plaće zbog njege djeteta, supružnika (bračnog i izvanbračnog) te životnog odnosno neformalnog životnog partnera i to za svaku utvrđenu bolest u trajanju i pod uvjetima propisanim člankom 45. Zakona.

(2) Pravo na naknadu plaće iz stavka 1. ovoga članka ne pripada osiguraniku za vrijeme dok se nalazi na godišnjem odmoru odnosno plaćenom dopustu te za vrijeme korištenja prava na naknadu plaće tijekom rodiljnog dopusta od strane drugog osiguranika za isto dijete.

Naknada plaće zbog trudnoće i poroda

Članak 48.

Pravo na naknadu plaće za vrijeme korištenja rodiljnog dopusta i dopusta za slučaj smrti djeteta iz članka 39. točaka 7. i 8. Zakona pripada osiguraniku u visini, na način i u trajanju kako je to propisano Zakonom, zakonom kojim se uređuju rodiljne i roditeljske potpore te ovim Pravilnikom.

Način ostvarivanja prava na naknadu plaće

Članak 49.

Naknadu plaće osiguranik ostvaruje kod pravne ili fizičke osobe – poslodavca odnosno Zavoda u skladu s odredbama članaka 40. i 41. Zakona i članaka 41. do 46. ovoga Pravilnika.

Članak 50.

(1) O pravu na naknadu plaće odlučuje se, u pravilu, na osnovi podataka koje Zavod preuzima iz CEZIH-a ili tiskanice »Izvješće o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad« koju izdaje izabrani doktor iz članka 10. stavka 3. ovoga Pravilnika.

(2) O pravu na naknadu plaće radi korištenja prava na dopust za slučaj smrti djeteta iz članka 39. točke 8. Zakona i pravu na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu iz članka 39. točke 9. Zakona odlučuje se rješenjem, a na osnovi zahtjeva osiguranika.

Članak 51.

(1) Osiguranik nema pravo na naknadu plaće u slučajevima iz članka 53. stavka 1. Zakona i to od dana nastanka tih slučajeva do dana njihova prestanka odnosno prestanka posljedica njima pro­uzročenim.

(2) Činjenicu prestanka postojanja slučaja odnosno njegove posljedice iz stavka 1. ovoga članka utvrđuje izabrani doktor iz članka 10. stavka 3. ovoga Pravilnika.

(3) O nepriznavanju prava na naknadu plaće područni ured Zavoda, na zahtjev osiguranika, izdaje rješenje.

Članak 52.

Izabrani doktor koji je utvrdio početak i prestanak privremene nesposobnosti osiguranika popunjava i izdaje, na zahtjev osiguranika, tiskanicu »Izvješće o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad« u skladu s člankom 38. stavcima 3. i 4. Zakona.

Članak 53.

(1) Izvješće o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad iz članka 52. ovoga Pravilnika obvezno se evidentira u CEZIH-u i na zahtjev osiguranika izdaje:

1. kada privremena nesposobnost tereti sredstva pravne odnosno fizičke osobe – poslodavca:

a. posljednjeg dana privremene nesposobnosti, ako je privremena nesposobnosti trajala kraće od sedam odnosno 42 dana (članak 40. Zakona) ili posljednjeg dana u mjesecu, ako privremena nesposobnost prelazi iz jednog kalendarskog mjeseca u drugi

b. sedmoga odnosno 42. dana, ako privremena nesposobnost traje duže od sedam odnosno 42 dana ili posljednjeg dana u mjesecu, ako privremena nesposobnost prelazi iz jednog kalendarskog mjeseca u drugi

2. kada privremena nesposobnosti tereti sredstva Zavoda odnosno državnog proračuna:

a. posljednjeg dana privremene nesposobnosti, ako je privremena nesposobnost prestala prije posljednjeg dana u kalendarskog mjesecu

b. posljednjeg dana u mjesecu, ako privremena nesposobnost prelazi iz jednog kalendarskog mjeseca u drugi.

(2) U Izvješću o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad zbog korištenja rodiljnog dopusta upisuje se samo početni datum privremene nesposobnosti, u skladu sa zakonom kojim se uređuju rodiljne i roditeljske potpore.

ODJELJAK B
NAČIN UTVRĐIVANJA OSNOVICE ZA NAKNADU PLAĆE

Osnovica za naknadu plaće

Članak 54.

Osnovica za obračun naknade plaće za vrijeme privremene nesposobnosti utvrđene člankom 39. Zakona utvrđuje se kao satna osnovica.

Članak 55.

(1) Osiguraniku koji ostvaruje plaću osnovicu za utvrđivanje naknade plaće čini prosječni iznos redovite mjesečne plaće, koja mu je isplaćena u novcu, u posljednjih šest mjeseci koji prethode mjesecu u kojem je nastupio osigurani slučaj iz članka 39. Zakona na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće.

(2) Pod prosječnim iznosom redovite mjesečne plaće iz stavka 1. ovoga članka podrazumijeva se iznos dobiven na način da se zbroj isplaćenih redovitih mjesečnih plaća podijeli s brojem sati rada za koje su isplaćene.

(3) Redovita mjesečna plaća, u smislu ostvarivanja prava na naknadu plaće iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, je plaća koju osiguranik ostvaruje za obavljeni rad u određenom mjesecu i to za odrađeni broj sati u tom mjesecu, dok se primitci koje osiguranik ostvaruje temeljem radnog odnosa, a koji se ne mogu iskazati u satima rada, ne uračunavaju u osnovicu za naknadu plaće.

(4) Iznimno od stavka 1. ovoga članka, ako osiguraniku nije isplaćena niti jedna plaća odnosno ako je isplaćena samo jedna plaća u propisanom šestomjesečnom razdoblju osnovicu za naknadu plaće čini plaća isplaćena do dana nastanka osiguranog slučaja na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće ili plaća pripadajuća prema ugovoru o radu, drugom ugovoru ili pojedinačnom aktu, s tim da tako utvrđena osnovica za naknadu plaće, kada se naknada plaće isplaćuje na teret sredstava Zavoda odnosno na teret sredstava državnog proračuna u slučaju pojave zaraze u okolini osiguranika, ne može biti viša od propisane najniže osnovice osiguranja koja služi za obračun i plaćanje doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje važeće za mjesec koji prethodi mjesecu u kojem je nastupio osigurani slučaj, umanjene za doprinos iz osnovice i porez.

(5) Ako je osiguranik u posljednjih šest mjeseci bio zaposlen kod dva ili više poslodavaca osnovica za naknadu plaće određuje se od plaća koje su osiguraniku isplaćene u svih šest mjeseci.

(6) Ako osiguranik radi istovremeno kod dva ili više poslodavaca naknadu plaće osiguraniku isplaćuje svaki poslodavac, s tim da se osnovica za naknadu plaće određuje u odnosu na razmjerni dio sati rada kod svakog poslodavca u odnosu na propisani najniži i najviši iznos naknade plaće koja se isplaćuje za najviše 40 sati tjedno na teret sredstava Zavoda odnosno državnog proračuna u slučaju pojave zaraze u okolini osiguranika, ako posebnim zakonom, pravilnikom o radu, kolektivnim ugovorom, sporazumom sklopljenim između radničkog vijeća i poslodavca ili ugovorom o radu nije drukčije utvrđeno.

(7) Pod isplaćenom plaćom iz stavka 1. ovoga članka podrazumijeva se, u smislu članka 54. stavka 2. Zakona, redovita mjesečna plaća osiguranika te naknada plaće isplaćena za vrijeme odsutnosti s rada (godišnji odmor, plaćeni dopust i privremena nesposobnost) koju isplaćuje na teret svojih sredstava pravna ili fizička osoba kod koje je osiguranik zaposlen (plaća isplaćena u tekućem mjesecu za taj mjesec odnosno u tekućem mjesecu za prethodni mjesec).

(8) Iznimno, ako je ugovorom o radu utvrđeno da se redovita mjesečna plaća osiguranika sastoji od osnovnoga i varijabilnoga dijela, varijabilni dio se uračunava u osnovicu od koje se utvrđuje naknada plaće pod uvjetom da ima stalni karakter, odnosno da se isplaćuje svaki mjesec neovisno o tome što se iznos varijabilnog dijela može razlikovati iz mjeseca u mjesec.

(9) Ako osiguranik ne ostvaruje naknadu plaće za cijeli mjesec ili za puno radno vrijeme već za određeni broj sati u mjesecu, a utvrđena satna osnovica prelazi najviši mjesečni iznos koji može teretiti sredstva Zavoda ili državnog proračuna za puno radno vrijeme i cijeli mjesec, satna osnovica za naknadu plaće utvrđuje se na način da se najviši mjesečni iznos naknade plaće utvrđen u članku 55. stavku 3. Zakona podijeli s brojem sati mjeseca za koji se ostvaruje naknada plaće.

(10) Utvrđena satna osnovica iz stavka 9. ovoga članka množi se s brojem sati izostanka s rada zbog privremene nesposobnosti u mjesecu za koji se ostvaruje naknada plaće.

Članak 56.

(1) Osnovica za naknadu plaće utvrđena prema člancima 55. i 58. ovoga Pravilnika konačna je i ne može se mijenjati.

(2) Iznimno od stavka 1. ovoga članka, kad je osnovica za naknadu plaće utvrđena na osnovi pogrešnih ili nepotpunih podataka osiguranik ima pravo tražiti ponovno utvrđivanje osnovice za naknadu plaće i pripadajući iznos naknade plaće od tako utvrđene osnovice za naknadu plaće.

(3) Zavod ima pravo i obvezu kontrole točnosti podataka o isplaćenim plaćama na osnovi kojih se utvrđuje osnovica za naknadu plaće, ako se posumnja u njihovu valjanost.

(4) Ako se u postupku kontrole utvrdi da plaće uračunate u osnovicu za naknadu plaće nisu isplaćene osiguraniku ili su u osnovicu uračunate isplate koje se ne smatraju plaćom u smislu članka 54. stavka 2. Zakona i članka 55. stavka 3. ovoga Pravilnika odnosno uračunate su isplate iz članka 57. ovoga Pravilnika, osnovica za naknadu plaće utvrdit će se u skladu s člankom 55. stavkom 4. ovoga Pravilnika.

(5) Ako se u postupku kontrole utvrdi da je u šestomjesečnom razdoblju, koje prethodi mjesecu u kojem je nastupio osigurani slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće, osiguraniku neprimjereno uvećana plaća u odnosu na ranije isplaćivane plaće, a radi ostvarivanja prava na viši iznos naknade plaće na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja odnosno državnog proračuna, osnovica za naknadu plaće utvrdit će se sporazumno s poslodavcem koji je izdao potvrdu o plaći, uzimajući u obzir do tada isplaćivane plaće osiguraniku i ostalim radnicima poslodavca za istovrsne poslove i zadatke.

(6) Ako se osnovica za naknadu plaće ne može utvrditi u skladu sa stavkom 5. ovoga članka, osnovica će se utvrditi u skladu s člankom 55. stavkom 4. ovoga Pravilnika.

Članak 57.

(1) U osnovicu od koje se utvrđuje naknada plaće za vrijeme privremene nesposobnosti, u smislu Zakona i ovoga Pravilnika, ne uračunavaju se isplate osiguraniku koje se ne mogu iskazati za odrađene sate rada, kao što su isplate utvrđene u stavku 2. ovoga članka, neovisno o tome radi li se o isplatama koje se u smislu drugih propisa smatraju plaćom i da li su na njih ili iz njih obračunati i uplaćeni obvezni doprinosi.

(2) Isplate koje se ne uračunavaju u osnovicu od koje se utvrđuje naknada plaće primjerice su:

1. primanja koja je osiguranik ostvario prema propisima o mirovinskom osiguranju te o obveznom zdravstvenom osiguranju, osim naknade plaće za vrijeme privremene nesposobnosti koja se isplaćuje na teret sredstava pravne ili fizičke osobe – poslodavca

2. razlika naknade plaće koju je isplatio poslodavac za vrijeme privremene nesposobnosti u skladu s kolektivnim ugovorom, a u odnosu na naknadu plaće koju je osiguranik ostvario prema propisima obveznoga zdravstvenog osiguranja na teret sredstava Zavoda

3. primanja koja je osiguranik ostvario u skladu sa zakonom kojim se uređuju rodiljne i roditeljske potpore, osim novčane naknade koja tereti sredstava pravne ili fizičke osobe – poslodavca

4. posebne nagrade u znak priznanja i prigodne novčane isplate radnicima (stimulacije, menadžerske nagrade i sl.)

5. nagrade za dugogodišnji rad i sl.

6. naknada za godišnji odmor

7. isplate za Uskrs, Božić, obljetnice poslodavca i sl., bez obzira jesu li u općem aktu poslodavca određene kao osnove za raspodjelu plaća

8. primanja u ime naknada troškova (terenski dodatak, naknada za odvojeni život, naknada za topli obrok, naknada za troškove prijevoza i sl.)

9. naknade isplaćene za izume i tehnička unapređenja ostvarena na radu ili u vezi s radom

10. premije osiguranja koje poslodavac plaća za radnike po osnovi osiguranja života i dodatne mirovine te dopunskoga zdravstvenog osiguranja i sl.

11. plaća u naturi.

Članak 58.

(1) Osiguraniku iz članka 7. stavka 1. točaka 3., 4., 6., 8. i 9. Zakona za utvrđivanje osnovice za naknadu plaće uzima se mjesečna osnovica osiguranja propisna za obračun i uplatu doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje, umanjena za doprinos za mirovinsko osiguranje i porez, na koju su u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio osigurani slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće, plaćeni dospjeli doprinosi za obvezno zdravstveno osiguranje.

(2) Ako osiguranik iz stavka 1. ovoga članka nije bio zdravstveno osiguran po istoj osnovici osiguranja šest mjeseci, za utvrđivanje osnovice za naknadu plaće uzima se prosječna osnovica osiguranja na koju je bio prijavljen u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio osigurani slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće.

(3) Ako osiguranik iz stavka 1. ovoga članka nije bio obvezno zdravstveno osiguran najmanje dva mjeseca prema osnovici osiguranja iz stavka 2. ovoga članka, kao osnovica za naknadu uzima se najniža osnovica osiguranja iz članka 55. stavka 4. ovoga Pravilnika.

(4) Iznimno, kada se osnovica za naknadu plaće utvrđuje na osnovi više osnovice osiguranja izabrane odlukom osiguranika, tako izabrana osnovica osiguranja čini osnovicu za naknadu plaće u skladu sa stavkom 1. ovoga članka, ako je osiguranik na osnovi te osnovice bio obvezno zdravstveno osiguran najmanje šest mjeseci koji prethode mjesecu u kojem je nastupio osigurani slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće.

(5) Ako osiguranik iz stavka 4. ovoga članka nije najmanje šest mjeseci osiguran na višu osnovicu osiguranja, osnovicu za naknadu plaće čini mjesečna osnovica osiguranja propisana za obračun i uplatu doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje iz stavka 1. ovoga članka za osnovu osiguranja tog osiguranika.

Članak 59.

(1) Pod prosječnom osnovicom osiguranja iz članka 58. stavka 2. ovoga Pravilnika podrazumijeva se osnovica osiguranja dobivena na način da se zbroj osnovica osiguranja, važećih u šestomjesečnom razdoblju, podijeli sa zbrojem radnih sati u tom razdoblju prema mjesečnom fondu sati za puno radno vrijeme od 40 sati tjedno.

(2) Odredbe članka 55. stavaka 9. i 10. ovoga Pravilnika se na odgovarajući način primjenjuju na osiguranike iz članka 58. stavka 1. ovoga Pravilnika.

Članak 60.

(1) U osnovicu za naknadu plaće, kada se naknada plaće isplaćuje na teret sredstava Zavoda ili državnog proračuna, na zahtjev osiguranika uračunavaju se i primitci od kojih se prema propisima o porezu na dohodak utvrđuje drugi dohodak (u daljnjem tekstu: drugi dohodak).

(2) Kada se u osnovicu za naknadu plaće iz članaka 55. i 58. ovoga Pravilnika uračunava i drugi dohodak, osnovica se utvrđuje na način da se ukupno isplaćena plaća ili ostvarene osnovice osiguranja i isplaćeni drugi dohodak zbroje te podijele s brojem radnih sati za koje je ta plaća isplaćena ili osnovica osiguranja ostvarena, pod uvjetom da je plaća isplaćena odnosno osnovica osiguranja ostvarena u svih posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće.

(3) Ako je u šestomjesečnom obračunskom razdoblju osiguranik imao ostvarene osnovice osiguranja i isplaćene plaće tada se iznosi osnovica i isplaćenih plaća zbrajaju te dijele s brojem radnih sati šestomjesečnog razdoblja.

(4) Dobivenu satnu osnovicu iz stavaka 2. i 3. ovoga članka množi se s brojem radnih sati u mjesecu za koje osiguraniku pripada pravo na naknadu plaće.

Članak 61.

Iznimno od članka 60. ovoga Pravilnika, kada se prema članku 54. stavku 5. Zakona i članku 55. stavku 4. odnosno članku 58. stavku 3. ovoga Pravilnika za utvrđivanje naknade plaće kao osnovica uzima najniža osnovica osiguranja, naknada plaće obračunava se od te najniže osnovice osiguranja neovisno je li u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće osiguranik ostvario drugi dohodak.

Članak 62.

(1) Kada obračun i isplatu naknade plaće koja tereti sredstva Zavoda obavlja poslodavac u skladu s člankom 41. stavcima 3. i 4. Zakona, naknadu plaće obračunava od osnovice za naknadu plaće utvrđene prema članku 55. ovoga Pravilnika neovisno je li osiguranik u posljednjih šest mjeseci, prije mjeseca u kojem je nastupio osigurani slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće, ostvario drugi dohodak.

(2) Osiguranik koji ostvaruje pravo na naknadu plaće na teret sredstava Zavoda ili državnog proračuna ima pravo podnijeti pisani zahtjev Zavodu za priznavanje prava i na dio naknade plaće pripadajuće osnovom drugog dohotka.

(3) Pripadajući dio naknade plaće iz stavka 2. ovoga članka Zavod isplaćuje neposredno osiguraniku, s tim da ukupno isplaćena naknada plaće ne može iznositi više od najvišeg iznosa naknade plaće utvrđene u skladu s člankom 55. stavkom 3. Zakona.

(4) Uz pisani zahtjev iz stavka 2. ovoga članka, osiguranik je obvezan priložiti ugovor o djelu ili drugi pravni akt o stjecanju drugog dohotka i potvrdu pravne ili fizičke osobe o isplaćenim drugim dohocima koje je osiguranik ostvario u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio osigurani slučaj na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće, uz naznaku iznosa i datuma isplate.

Članak 63.

Odredbe članka 62. stavaka 3. i 4. ovoga Pravilnika primjenjuju se i na osiguranike kojima se osnovica za naknadu plaće utvrđuje prema članku 58. ovoga Pravilnika.

Primjena iste osnovice za obračun naknade plaće

Članak 64.

(1) Osnovica za naknadu plaće utvrđena prema odredbama Zakona i ovoga Pravilnika služi za obračun naknade plaće za sve vrijeme trajanja privremene nesposobnosti.

(2) Iznimno od stavka 1. ovoga članka, kada je izabrani doktor zaključio osiguraniku privremenu nesposobnost te ju ponovno utvrdio u rokovima i pod uvjetima utvrđenim stavkom 3. ovoga članka ne utvrđuje se nova osnovica za obračun naknade plaće, koja u skladu s člankom 41. Zakona tereti sredstva Zavoda ili državnog proračuna, već se osiguraniku naknada plaće obračunava prema osnovici utvrđenoj za prethodno utvrđenu privremenu nesposobnost, ako je to za osiguranika povoljnije.

(3) Osiguraniku se naknada plaće obračunava i isplaćuje na način utvrđen stavkom 2. ovoga članka kada mu je:

1. privremena nesposobnost ponovno utvrđena u roku od najduže 30 kalendarskih dana od dana zaključenja prethodne privremene nesposobnosti i to prema istoj šifri bolesti po međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema (u daljnjem tekstu: MKB)

2. privremena nesposobnost ponovno utvrđena sljedećeg kalendarskog dana od dana zaključenja ranije utvrđene privremene nesposobnosti zbog istog uzroka privremene nesposobnosti, ali zbog druge šifre bolesti prema MKB-u.

(4) Pod uzrokom privremene nesposobnosti iz stavka 3. točke 2. ovoga članka podrazumijeva se bolest neovisno o njezinoj šifri prema MKB-u te drugi pojedinačni razlog odsutnosti s rada iz članka 39. Zakona za koji osiguraniku pripada pravo na naknadu plaće (rodiljni dopust, njega člana obitelji, pratnja, izolacija kliconoše i izolacija zbog pojave zaraze u okolini osiguranika).

(5) Osiguraniku iz stavka 3. ovoga članka naknada plaće obračunava se i isplaćuje od iste osnovice za naknadu plaće u visini i trajanju propisanom Zakona te ovim Pravilnikom.

(6) Osnovica za naknadu plaće utvrđuje se u skladu sa stavkom 3. ovoga članka i u slučajevima kada je privremena nesposobnost utvrđena zbog korištenja rodiljnog dopusta koji započinje neposredno (bez i jednog dana prekida) nakon korištenja privremene nesposobnosti zbog bolesti i komplikacija u vezi s trudnoćom i porodom, nakon završetka odnosno prekida roditeljskog dopusta ili dopusta radi skrbi i njege djeteta s teškoćama u razvoju.

(7) Uzrokom bolesti iz stavka 4. ovoga članka obuhvaćene su privremene nesposobnosti utvrđene zbog bolesti ili ozljede, liječenja ili medicinskog ispitivanja, transplantacije živog tkiva i organa u korist druge osigurane osobe, bolesti i komplikacije u vezi s trudnoćom i porodom, privremena nesposobnost zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu i zbog priznate ozljede na radu ili profesionalne bolesti.

Članak 65.

(1) Podaci o isplaćenim plaćama odnosno ostvarenim osnovicama osiguranja koje služe za utvrđivanje osnovice za naknadu plaće iskazuju se za osiguranika iz članka 7. stavka 1. točaka 1. i 2. Zakona na tiskanici »Potvrda o plaći«, a za osiguranika iz članka 7. stavka 1. točaka 3., 4., 6., 8., 9., 20. i 25. Zakona na tiskanici »Potvrda o osnovicama osiguranja« koja je tiskana uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio, a može se preuzeti sa mrežne stranice Zavoda pod rubrikom »Tiskanice«.

(2) Podatke u tiskanice iz stavka 1. ovoga članka, na osnovi kojih se u područnom uredu Zavoda kontrolira odnosno obavlja obračun naknade plaće, unosi:

1. ovlaštena osoba poslodavca u tiskanicu »Potvrda o plaći«

2. ovlašteni radnik Zavoda u tiskanicu »Potvrda o osnovicama osiguranja«.

Visina naknade plaće

Članak 66.

Naknada plaće koja se isplaćuje na teret sredstava Zavoda odnosno državnog proračuna iznosi:

1. 70 % od osnovice za naknadu plaće za prvih šest kalendarskih mjeseci neprekidne privremene nesposobnosti iz članka 39. točaka 1., 2., 4. te točke 5. Zakona (tijekom privremene spriječenosti za rad radi njege osigurane osobe – djeteta starijeg od sedam godina, supružnika odnosno životnog partnera)

2. 80 % od osnovice za naknadu plaće od prvoga sljedećeg dana nakon isteka roka neprekidnog trajanja privremene nesposobnosti iz točke 1. ovoga stavka

3. 100 % od osnovice za naknadu plaće tijekom privremene nesposobnosti iz članka 55. stavka 2. Zakona

4. 50 % zadnje isplaćene naknade plaće od prvoga sljedećeg dana od dana isteka 18 mjeseci neprekidne privremene nesposobnosti po istoj dijagnozi bolesti, u skladu s člankom 52. stavkom 2. Zakona.

ODJELJAK C
NOVČANA NAKNADA ZBOG NEMOGUĆNOSTI OBAVLJANJA POSLOVA NA OSNOVI KOJIH SE OSTVARUJE
DRUGI DOHODAK

Članak 67.

(1) Osoba koja je status osiguranika stekla u skladu s člankom 8. Zakona ostvaruje pravo na novčanu naknadu prema člancima 57. do 60. Zakona, ako je privremenu nesposobnost za obavljanje ugovorenih poslova utvrdilo liječničko povjerenstvo Zavoda.

(2) Pravo na novčanu naknadu iz stavka 1. ovoga članka osiguranik ostvaruje u postupku i na način propisan ovim Pravilnikom.

Članak 68.

(1) O pravu na novčanu naknadu iz članka 67. stavka 1. ovoga Pravilnika, a na osnovi pisanog zahtjeva osiguranika, Zavod odlučuje rješenjem temeljem nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Zavoda.

(2) Uz zahtjev iz stavka 1. ovoga članka osiguranik je obvezan priložiti:

1. povijest bolesti koju je izdao izabrani doktor medicine ne stariju od tri dana

2. drugu medicinsku dokumentaciju o nastaloj bolesti

3. ugovor o djelu ili drugi pravni akt o stjecanju drugog dohotka na koji se plaća doprinos za obvezna osiguranja

4. potvrdu pravne ili fizičke osobe o drugom dohotku koji je osiguraniku isplaćen u posljednjih šest mjeseci koji prethode mjesecu u kojem je nastupila privremena nesposobnost osiguranika za obavljanje poslova na osnovi kojih se ostvaruje drugi dohodak, uz naznaku iznosa i datuma isplate i

5. potvrdu pravne ili fizičke osobe o prekidu ili neizvršenju ugovorenog posla zbog bolesti osiguranika.

(3) Osiguranik je obvezan zahtjev iz stavka 1. ovoga članka podnijeti najkasnije u roku od tri dana od dana nastanka bolesti odnosno najkasnije u roku od tri dana od dana prestanka razloga vezanih uz njegovo zdravstveno stanje koji ga je u tome onemogućio.

(4) Na osnovi zahtjeva osiguranika i priložene dokumenta­cije iz stavka 2. točaka 1. do 3. ovoga članka područni ured Zavoda upućuje osiguranika liječničkom povjerenstvu Zavoda radi utvrđivanja privremene nesposobnosti, a osiguranik je obvezan pristupiti liječničkom povjerenstvu odmah, a najkasnije u roku od tri dana od dana upućivanja.

(5) Ako osiguranik ne pristupi liječničkom povjerenstvu Zavoda u roku iz stavka 4. ovoga članka smatrat će se da je odustao od zahtjeva.

Članak 69.

(1) Liječničko povjerenstvo Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu donosi na osnovi dokumentacije iz članka 68. stavka 2. točaka 1. do 3. ovoga Pravilnika i obveznoga pregleda osiguranika.

(2) Nalazom, mišljenjem i ocjenom liječničko povjerenstvo Zavoda utvrđuje početak, trajanje odnosno prestanak privremene nesposobnosti osiguranika za obavljanje ugovorenih poslova, utvrđujući pri tome je li nastala bolest od utjecaja na obavljanje ugovorenih poslova s obzirom na vrstu posla te rok njegovog izvršenja.

(3) Osiguraniku koji nije podnio zahtjev u roku iz članka 68. stavka 3. ovoga Pravilnika liječničko povjerenstvo Zavoda može utvrditi početak privremene nesposobnosti najviše za šest dana koji prethode danu donošenja nalaza, mišljenja i ocjene.

Članak 70.

Rješenjem kojim se osiguraniku priznaje pravo na novčanu naknadu za vrijeme privremene nesposobnosti za obavljanje ugovorenih poslova obvezno se rješava o iznosu novčane naknade i razdoblju za koje mu ista pripada, uz navođenje osnovice i postotka na osnovi kojih je obračunata te oznake nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Zavoda o privremenoj nesposobnosti osiguranika.

Članak 71.

Novčana naknada iz članka 70. ovoga Pravilnika obračunava se kao satna osnovica za najviše 40 sati tjedno.

Članak 72.

(1) Osnovicu za obračunavanje novčane naknade iz članka 70. ovoga Pravilnika čini prosječni mjesečni iznos drugih dohodaka, umanjenih za doprinose iz osnovice i porez, koji su osiguraniku isplaćeni u posljednjih šest mjeseci koji prethode mjesecu u kojem je nastupila privremena nesposobnost osiguranika, s tim da prosječni mjesečni iznos drugog dohotka ne može biti niži od najniže mjesečne osnovice osiguranja za obračun doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje važeće za mjesece toga šestomjesečnog razdoblja, a nakon umanjenja doprinosa iz osnovice i poreza.

(2) Prosječni mjesečni iznos drugih dohodaka iz stavka 1. ovoga članka utvrđuje se na način da se ukupni drugi dohoci isplaćeni u šestomjesečnom razdoblju zbroje i podijele sa šest, neovisno da li je u tom razdoblju isplaćen jedan ili više primitaka.

(3) Pravo na novčanu naknadu iz stavka 1. ovoga članka osiguranik može ostvariti samo pod uvjetom da su mu ukupni drugi dohoci iz stavka 2. ovoga članka isplaćeni najmanje u visini šestomjesečne najniže osnovice osiguranja prema kojoj se plaća doprinos za obvezno zdravstveno osiguranje u skladu s člankom 8. Zakona.

Članak 73.

(1) Visina novčane naknade iz članka 67. stavka 1. ovoga Pravilnika iznosi 70 % od osnovice za naknadu utvrđene u skladu s člankom 72. ovoga Pravilnika, s tim da tako utvrđena novčana naknada, ako privremena nesposobnost traje cijeli mjesec, ne može iznositi više od najvišeg iznosa mjesečne naknade plaće utvrđene u skladu s člankom 55. stavkom 3. Zakona, uz odgovarajuću primjenu članka 55. stavaka 9. i 10. ovoga Pravilnika kada privremena nesposobnost ne traje cijeli mjesec.

(2) Novčanu naknadu iz stavka 1. ovoga članka osiguraniku obračunava i isplaćuje od prvoga dana Zavod na teret svojih sredstava.

Članak 74.

Novčana naknada iz članka 67. stavka 1. ovoga Pravilnika osiguraniku pripada za sve vrijeme trajanja privremene nesposobnosti, ali ne duže od šest mjeseci neprekidno odnosno 30 dana od dana prestanka statusa osiguranika, ako je liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdilo da zbog zdravstvenog stanja nije u mogućnosti obavljati ugovorene poslove najmanje 15 dana prije dana prestanka statusa osiguranika.

ODJELJAK D
NAKNADA ZA TROŠKOVE PRIJEVOZA

Članak 75.

(1) Osigurana osoba koja ne ispunjava uvjete za korištenje sanitetskog prijevoza ima pravo na naknadu za troškove prijevoza ako je zbog korištenja zdravstvene zaštite upućena iz mjesta prebivališta odnosno boravišta najbližem ugovornom pružatelju zdravstvene zaštite u drugo mjesto odnosno koja je u drugo mjesto pozvana od strane Zavoda u predmetu utvrđivanja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, pod sljedećim uvjetima:

1. da je udaljenost od adrese prebivališta odnosno boravišta osigurane osobe do adrese ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite ili adrese područnog ureda Zavoda, prema najkraćoj relaciji cestovnog prometa, 50 i više kilometara

2. da u mjestu prebivališta odnosno boravišta osigurane osobe ili u najbližem drugom mjestu nema ugovorene djelatnosti za odgovarajuću zdravstvenu zaštitu odnosno da bliži ugovorni isporučitelj pomagala nema ugovorenu isporuku odobrene vrste pomagala

3. da najbliži ugovorni subjekt Zavoda, unatoč ugovorenoj zdravstvenoj djelatnosti, osiguranoj osobi ne može pružiti odgovarajuću zdravstvenu zaštitu u primjerenom roku s obzirom na njezino zdravstveno stanje

4. da je doktor medicine, dentalne medicine ili ovlašteni radnik Zavoda potvrdio na tiskanici putnog naloga da je izvršio traženi pregled, dijagnostičku pretragu ili postupak, da je pozvana osigurana osoba pristupila područnom uredu Zavoda radi ostvarivanja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja odnosno da je ugovorni isporučitelj pomagala na tiskanici putnog naloga potvrdio da je izvršio uslugu uzimanja mjere za pomagalo, isporuku ili popravak pomagala.

(2) Pod primjerenim rokom iz stavka 1. točke 3. ovoga članka smatra se rok u kojem je osiguranoj osobi, u skladu s njezinim medicinskim indikacijama, nužno pružiti zdravstvenu zaštitu radi zaštite života i sprječavanja pogoršanja zdravstvenog stanja.

(3) Najdulje medicinski prihvatljivo vrijeme čekanja za zdravstvene postupke u vezi maligne i hematološke bolesti te predtransplantacijske obrade je do četiri tjedna, osim kada se radi o medicinski uvjetovanom terminu.

(4) Ispunjenje uvjeta iz stavka 1. ovoga članka utvrđuju ovlašteni radnici Zavoda u postupku pokrenutom temeljem realiziranog putnog naloga izdanog u skladu s člankom 76. stavkom 1. ovoga Pravilnika ili na temelju zahtjeva osigurane osobe kada putni nalog nije izdan.

(5) Ako u odlasku ili povratku na adresu prebivališta odnosno boravišta osigurane osobe nije korišteno sanitetsko vozilo, osigurana osoba koja ispunjava propisane uvjete ostvaruje pravo na naknadu za troškove prijevoza u dvostrukom iznosu za najkraću udaljenost cestovnog prometa od adrese osigurane osobe do adrese ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite odnosno Zavoda utvrđene u skladu sa stavkom 1. točkom 1. ovoga članka.

(6) Udaljenost iz stavka 1. točke 1. ovoga članka utvrđuje se na dan obrade zahtjeva za naknadu troškova prijevoza temeljem podataka Interaktivne karte Hrvatskog autokluba.

(7) Iznimno, ako Interaktivna karta Hrvatskog autokluba ne omogućava izračun kilometraže na način utvrđen u stavku 1. točki 1. ovoga članka primijenit će se najkraća relacija prema dostupnim podacima Interaktivne karte Hrvatskog autokluba.

(8) Osiguranoj osobi koja je pozvana u područni ured Zavoda radi ostvarivanja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ovlašteni radnik Zavoda popunjava i ovjerava tiskanicu putnog naloga.

(9) Osigurana osoba uz putni nalog odnosno zahtjev za ostvarivanje prava na naknadu za troškove prijevoza obvezna je priložiti medicinsku dokumentaciju o pruženoj zdravstvenoj zaštiti te na zahtjev službene osobe Zavoda drugu relevantnu dokumentaciju kojom se dokazuje ispunjenje uvjeta za ostvarivanje navedenog prava.

Članak 76.

(1) Osigurana osoba u skladu sa Zakonom ima pravo na naknadu za troškove prijevoza do najbližeg ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite koji sa Zavodom ima ugovorenu i može pružiti odgovarajuću zdravstvenu zaštitu osiguranoj osobi u skladu s njezinim zdravstvenim stanjem, a ostvaruje ih, u pravilu, na osnovi putnog naloga izdanog od:

1. doktora koji je izdao uputnicu za specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu

2. ovlaštenog radnika Zavoda za ostvarivanje prava na pomagala u skladu s općim aktom Zavoda kojim se uređuje pravo na pomagala te kada je osigurana osoba pozvana od strane Zavoda vezano uz ostvarivanje prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.

(2) Izabrani doktor odnosno ovlašteni radnik Zavoda obvezni su na putnom nalogu naznačiti naziv i adresu ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite odnosno naziv i adresu područnog ureda Zavoda u koji je osigurana osoba pozvana.

(3) Izabrani doktor izdaje putni nalog istovremeno s izdavanjem uputnice, a najkasnije prije realizacije zdravstvene zaštite za koju se putni nalog izdaje čime potvrđuje da je osiguranu osobu, radi korištenja zdravstvene zaštite naznačene na uputnici, uputio izvan mjesta prebivališta odnosno boravišta.

(4) Osigurana osoba koja koristi zdravstvenu zaštitu kod drugog ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite, a ne naznačenog na putnom nalogu, kao i u slučaju kada unatoč izdanom putnom nalogu nisu ispunjeni uvjeti iz članka 75. stavka 1. ovoga Pravilnika nema pravo na naknadu za troškove prijevoza.

Članak 77.

U okviru prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja osigurava se i pravo na naknadu za troškove prijevoza posmrtnih ostataka osigurane osobe koja je zdravstvenu zaštitu koristila u skladu s člankom 63. Zakona, i to u visini stvarnih troškova.

Članak 78.

(1) Osigurana osoba koju je kao hitan slučaj potrebno prevesti u ugovornu zdravstvenu ustanovu ili ugovornu ordinaciju privatne prakse zbog bolesti ili ozljede odnosno porođajnih trudova, a koja je zbog nemogućnosti korištenja vozila hitne medicine morala koristiti osobno vozilo ili auto-taksi službu, ima pravo na naknadu za troškove prijevoza ako doktor u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi odnosno ugovornoj ordinaciji privatne prakse, koji je pružio zdravstvenu zaštitu, potvrdi da se radi o hitnom slučaju i da je takav prijevoz bio nužan.

(2) Naknada za troškove prijevoza iz stavka 1. ovoga članka priznaje se osiguranoj osobi u visini cijene prijevoza auto-taksi službe odnosno u visini 0,025 % proračunske osnovice po kilometru kada je prijevoz izvršen osobnim vozilom.

Članak 79.

(1) Naknada za troškove prijevoza isplaćuje se i za jednu osobu u pratnji osigurane osobe koja je radi korištenja zdravstvene zaštite upućena izvan mjesta prebivališta odnosno boravišta, a pod uvjetom da je izabrani doktor utvrdio potrebu pratnje osigurane osobe te da osigurana osoba kojoj je utvrđena potreba pratnje ne ispunjava uvjete za sanitetski prijevoz.

(2) Naknada za troškove prijevoza pratitelja isplaćuje se za istu udaljenost kao i osiguranoj osobi kojoj je bila u pratnji, odnosno od adrese prebivališta ili boravišta osigurane osobe do adrese ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite.

(3) Potrebu pratnje osigurane osobe utvrđuje izabrani doktor ovisno o zdravstvenom stanju osigurane osobe, osim za djecu do 18. godine života i osigurane osobe iz članka 12. stavaka 2. i 3. Zakona za koje se podrazumijeva da im je potrebna pratnja i to neovisno o tome ispunjavaju li uvjete za sanitetski prijevoz.

Članak 80.

(1) Pravo na naknadu za troškove prijevoza zbog korištenja zdravstvene zaštite osigurana osoba ostvaruje na osnovi tiskanica putnog naloga za jednokratno ili višekratno putovanje.

(2) Osigurana osoba kojoj je rješenjem Zavoda o upućivanju na liječenje u inozemstvo odobren prijevoz zrakoplovom ostvaruje pravo na naknadu za troškove prijevoza na osnovi toga rješenja i zrakoplovne karte, a u visini najniže cijene za ekonomsku klasu.

(3) Putni nalog predstavlja valjanu pravnu osnovu za isplatu troškova prijevoza samo ako je pravilno popunjen i sadrži sve tražene podatke, ako su ispunjeni uvjeti iz članka 75. stavka 1. ovoga Pravilnika za ostvarivanje prava na naknadu za troškove prijevoza te ako je putni nalog realiziran kod ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite koji je naznačen na putnom nalogu.

(4) Putni nalog koji nije izdan i realiziran u skladu sa stavkom 3. ovoga članka ne predstavlja valjanu pravnu osnovu za isplatu naknade za troškove prijevoza.

(5) Putni nalog za višekratno putovanje može se izdati za korištenje zdravstvene zaštite samo kod jednog ugovornog pružatelja zdravstvene zaštite.

(6) Putni nalog za višekratno putovanje ovjeren od više ugovornih pružatelja zdravstvene zaštite nije valjan i na osnovi njega osigurana osoba ne može ostvariti pravo na naknadu za troškove prijevoza.

(7) Tiskanica putnog naloga koja sadrži sve elemente iz ovoga članka i koju je osigurana osoba dostavila područnom uredu Zavoda ujedno je i zahtjev osigurane osobe za ostvarivanje prava na naknadu za troškove prijevoza.

(8) Sadržaj i oblik tiskanica putnih naloga iz stavka 1. ovoga članka tiskani su uz ovaj Pravilnik i čine njegov sastavni dio.

Članak 81.

Iznimno od članka 80. ovoga Pravilnika, u slučajevima iz članka 78. ovoga Pravilnika osigurana osoba ima pravo na naknadu za troškove prijevoza osnovom odobrenja liječničkog povjerenstva Zavoda, s tim da je obvezna priložiti originalnu medicinsku dokumentaciju koja potvrđuje nužnost prijevoza u hitnom slučaju.

Članak 82.

Ako se osiguranoj osobi osporava pravo na naknadu za troškove prijevoza ili na zahtjev osigurane osobe koja nije zadovoljna izvršenom isplatom naknade za troškove prijevoza, područni ured Zavoda obvezno donosi rješenje.

ODJELJAK E
NOVČANA NAKNADA KORISNIKU HEMODIJALIZE

Članak 83.

(1) Osigurana osoba koja hemodijalizu koristi kao kronični bubrežni bolesnik, a ne ispunjava uvjete za sanitetski prijevoz ima na ime troškova prijevoza pravo na novčanu naknadu iz stavaka 2., 3. i 4. ovoga članka.

(2) Osigurana osoba koja zbog hemodijalize koristi prijevoz na području grada ili mjesta prebivališta odnosno boravišta u kojem postoji organizirani javni prijevoz ima pravo na paušalnu novčanu naknadu u visini dvostrukog iznosa najniže cijene mjesečne pokazne karte pod uvjetom da udaljenost od adrese stanovanja i adrese zdravstvene ustanove u kojoj provodi hemodijalizu iznosi 500 i više metara.

(3) Osigurana osoba koja hemodijalizu koristi na području grada ili mjesta prebivališta odnosno boravišta u kojem ne postoji organiziran javni prijevoz ima pravo na paušalnu naknadu u visini dvostrukog iznosa najniže cijene mjesečne pokazne karte najbližeg mjesta odnosno grada u kojem postoji mogućnost korištenja takve karte pod uvjetom da udaljenost od adrese stanovanja i adrese zdravstvene ustanove u kojoj provodi hemodijalizu iznosi 500 i više metara.

(4) Osigurana osoba koja hemodijalizu koristi na području grada ili mjesta koje je izvan mjesta njezinog prebivališta odnosno boravišta uz naknadu za troškove prijevoza iz članka 65. stavka 1. Zakona ima pravo i na novčanu naknadu u skladu sa stavkom 2. i 3. ovoga članka ovisno o organiziranosti javnog prijevoza.

(5) Udaljenost iz stavaka 2. i 3. ovoga članka utvrđuje se primjenom Interaktivne karte Hrvatskog autokluba.

Članak 84.

(1) Pravo na novčanu naknadu iz članka 83. stavaka 2. i 3. ovoga Pravilnika osigurana osoba ostvaruje na osnovi potvrde ugovorne zdravstvene ustanove o broju izvršenih hemodijaliza u prethodnom kalendarskom mjesecu.

(2) Isplata novčane naknade iz stavka 1. ovoga članka dospijeva 30. u mjesecu za prethodni mjesec.

ODJELJAK F
NAKNADA ZA POGREBNE TROŠKOVE

Članak 85.

(1) Kada je smrt osigurane osobe neposredna posljedica priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti osigurava se pravo na naknadu za pogrebne troškove na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja.

(2) Naknada za pogrebne troškove isplaćuje se pravnoj ili fizičkoj osobi koja je snosila troškove pokopa u visini iznosa jedne proračunske osnovice, a na osnovi pisanog zahtjeva uz koji se prilaže original račun o izvršenom pokopu koji glasi na pravnu ili fizičku osobu koja je snosila pogrebne troškove.

(3) Zavod naknadu iz stavka 1. ovoga članka isplaćuje nakon što je proveo postupak priznavanja ozljede ili bolesti ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolesti te utvrdio da je smrt osigurane osobe neposredna posljedica priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti, o čemu nalaz, mišljenje i ocjenu donosi liječničko povjerenstvo Zavoda.

DIO TREĆI
OZLJEDA NA RADU I PROFESIONALNA BOLEST

Članak 86.

(1) Prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnova priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti osigurana osoba ostvaruje na osnovi ovjerene tiskanice prijave o ozljedi na radu ili profesionalnoj bolesti iz članka 90. stavka 1. ovoga Pravilnika odnosno na osnovi rješenja o priznatoj ozljedi na radu ili profesionalnoj bolesti.

(2) Prava iz stavka 1. ovoga članka osigurana osoba ostvaruje od datuma nastanka ozljede koja je priznata ozljedom na radu odnosno od datuma utvrđivanja profesionalne bolesti.

(3) Ozljeda odnosno bolest može se priznati ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću samo ako su ispunjeni uvjeti utvrđeni člankom 66. Zakona te ako nisu nastupile okolnosti iz članka 67. Zakona.

(4) Ozljeda nastala tijekom sportskih aktivnosti u organizaciji poslodavca (sportske igre, radničke igre, tzv. »team building« i sl.) ne može se smatrati ozljedom na radu budući da nije nastala u procesu rada niti je u vezi s radom.

(5) Iznimno od stavka 4. ovoga članka, ozljeda nastala tijekom sportskih aktivnosti može se priznati ozljedom na radu samo ako je sudjelovanje na njima sastavni dio radne obveze osiguranika, u skladu s opisom poslova radnog mjesta, odnosno koje su ugovorena radna obveza osiguranika te uzročno vezana uz obavljanje poslova odnosno djelatnosti na osnovi kojih je osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i tijekom kondicijskih treninga vezanih uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova u skladu s posebnim propisima.

(6) Ozljeda naslala na način utvrđen stavkom 5. ovoga članka može se priznati ozljedom na radu neovisno o tome je li nastala za vrijeme obavljanja sportskih aktivnosti ili izvan njih, ali za vrijeme sportskog događaja, pod uvjetom da ista nije nastala na način utvrđen člankom 67. Zakona.

(7) Osigurana osoba koja u trenutku korištenja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti nije ta prava mogla ostvariti osnovom rješenja odnosno ovjerene tiskanice prijave iz stavka 1. ovoga članka, jer rješenje nije doneseno odnosno prijava nije ovjerena ili je postupak za priznavanje ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti naknadno pokrenut u propisanom roku, može neostvarenu razliku prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ostvariti nakon donošenja rješenja odnosno ovjere prijave o priznatoj ozljedi na radu odnosno profesionalnoj bolesti.

(8) Osigurana osoba pripadajuću razliku prava iz stavka 7. ovoga članka ostvaruje osnovom zahtjeva podnijetog Zavodu u propisanom roku iz članka 134. stavka 1. Zakona.

POGLAVLJE I.
PRIJAVA NA OBVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE ZA SLUČAJ OZLJEDE NA RADU ODNOSNO
PROFESIONALNE BOLESTI

Članak 87.

Osiguranici kojima je utvrđen status u obveznom zdravstvenom osiguranju temeljem članka 7. stavka 1. točaka 1. do 6., 8., 9., 20., 25. i 28. Zakona obvezno su zdravstveno osigurani za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti bez podnošenja posebne prijave na obvezno zdravstveno osiguranje za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti.

Članak 88.

(1) Za osigurane osobe koje se u skladu s člankom 16. stavkom 1. Zakona osiguravaju za slučaj ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti u posebnim okolnostima obvezno se podnosi prijava na obvezno zdravstveno osiguranje za slučaj ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti za razdoblje trajanja tih okolnosti.

(2) Prijavu iz stavka 1. ovoga članka podnosi pravna ili fizička osoba odnosno tijelo državne vlasti iz članka 16. stavka 2. Zakona u roku od osam dana od dana nastanka okolnosti osnovom kojih postoji obveza osiguranja za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti, na tiskanici »Prijava na obvezno zdravstveno osiguranje za slučaj ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti« – Tiskanica 5, čiji je oblik i sadržaj tiskan uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.

(3) Iznimno od stavka 2. ovoga članka, prijava iz stavka 1. ovoga članka može se podnijeti i kao skupna prijava putem datoteke koja sadrži podatke o imenu, prezimenu, datumu rođenja i osobnom identifikacijskom broju (OIB) osiguranih osoba za koje se podnosi te razdoblju osiguranja, kao i podatke o podnositelju prijave, obvezniku uplate posebnog doprinosa za slučaj ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti te broju obveze obveznika uplate.

(4) Prijava na obvezno zdravstveno osiguranje za slučaj ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti za osigurane osobe iz članka 16. stavka 1. točke 1. Zakona, odnosno za redovite učenike ili studente prema propisima o redovitom školovanju u Republici Hrvatskoj za vrijeme praktične nastave te za vrijeme stručne prakse može se podnijeti za cijelo razdoblje tekuće školske godine odnosno za studente koji rade putem posrednika u vremenu trajanja članstva kod posrednika tijekom tekuće akademske godine.

(5) Iznimno od stavka 2. ovoga članka, osigurane osobe iz članka 16. stavka 1. točaka 14. i 15. Zakona prijavljuju se na obvezno zdravstveno osiguranje za slučaj ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti osnovom ugovora o obavljanju privremenih odnosno povremenih sezonskih poslova u poljoprivredi sklopljenog u skladu sa zakonom kojim se uređuje tržište rada.

(6) Za osigurane osobe iz članka 16. stavka 1. točaka 5., 9., 12. i 13. Zakona, prijava na obvezno zdravstveno osiguranje za slučaj ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti može se podnijeti u obliku skupne prijave za cijelo razdoblje tekuće kalendarske godine.

(7) Tiskanica prijave iz stavka 2. ovoga članka može se preuzeti s mrežne stranice Zavoda na adresi: www.hzzo.hr u dijelu koji se odnosi na ozljede na radu i profesionalne bolesti.

POGLAVLJE II.
POSTUPAK UTVRĐIVANJA I PRIZNAVANJA OZLJEDE NA RADU ODNOSNO PROFESIONALNE BOLESTI

Pokretanje postupka

Članak 89.

(1) Postupak utvrđivanja i priznavanja ozljede ili bolesti za ozljedu na radu odnosno profesionalnu bolest pokreće se u područnom uredu Zavoda prema mjestu prebivališta odnosno boravišta osigurane osobe ili prema sjedištu poslodavca, podnošenjem prijave o ozljedi na radu odnosno profesionalnoj bolesti na način utvrđen člankom 128. Zakona.

(2) Postupak utvrđivanja i priznavanja ozljede ili bolesti za ozljedu na radu odnosno profesionalnu bolest pokrenut će se na pisani zahtjev ozlijeđene ili oboljele osigurane osobe odnosno člana obitelji u slučaju smrti osigurane osobe za koju se prema Zakonu osiguravaju prava za slučaj ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti.

(3) Postupak utvrđivanja i priznavanja ozljede odnosno bolesti za ozljedu na radu može pokrenuti po službenoj dužnosti područni ured Zavoda ako sazna za činjenice i okolnosti nastanka ozljede odnosno bolesti osigurane osobe na radu ili u vezi s radom.

(4) Postupak utvrđivanja i priznavanja ozljede ili bolesti za ozljedu na radu odnosno profesionalnu bolest pokreće područni ured Zavoda po službenoj dužnosti u slučaju saznanja za činjenice i okolnosti nastanka ozljede odnosno bolesti osiguranika upućenog na privremeni rad ili službeni put u drugu državu članicu EU-a, osnovom dokumentacije zaprimljene od inozemnog nositelja osiguranja za ozljede na radu u postupcima koji se provode u skladu s EU-ovim propisima o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti.

Podnošenje prijave o ozljedi na radu odnosno
profesionalnoj bolesti

Članak 90.

(1) Prijava ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti podnosi se u rokovima utvrđenim člankom 130. Zakona na tiskanicama »Prijava ozljede na radu« i »Prijava profesionalne bolesti«, čiji su oblik i sadržaj tiskani uz ovaj Pravilnik i čine njegov sastavni dio.

(2) Tiskanica »Prijava ozljede na radu« sastoji se od dva dijela, odnosno od dijela koji popunjava obveznik podnošenja prijave iz članka 128. stavka 1. Zakona i dijela koji popunjava izabrani doktor obiteljske (opće) medicine te ih svaki pojedinačno dostavljaju Zavodu.

(3) Zavod će pokrenuti postupak priznavanja ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti nakon zaprimanja prijave obveznika podnošenja iste i izvješća izabranog doktora obiteljske (opće) medicine.

(4) U tiskanici »Prijava ozljede na radu« obavezno se naznačuje uzrok ozljede iz Popisa oznaka uzroka ozljeda koji je tiskan uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio, osim u slučajevima iz članka 66. točke 3. Zakona.

(5) Ako obveznik podnošenja prijave ozljede na radu odnosno o profesionalne bolesti prijavu predaje neposredno područnom uredu Zavoda obvezno se na preslici prijave ili zasebnom papiru potvrđuje njezin primitak navođenjem datuma primitka te broja pod kojim je prijava zaprimljena u Zavodu.

Članak 91.

(1) Uz tiskanicu »Prijava ozljede na radu« obvezno se prilaže medicinska i druga dokumentacija kojom se može dokazati da je nastanak ozljede odnosno bolesti i mjesto nastanka ozljede odnosno bolesti uzročno-posljedično vezan uz obvezu i proces rada odnosno obavljanja djelatnosti, kao i druge okolnosti utvrđene Zakonom, a u slučaju nastanka ozljede ili bolesti na putu na posao ili s posla dokaz da se radi o redovitom, uobičajenom i neprekinutom putu poduzetom u primjerenom vremenu prije ili nakon radnog vremena.

(2) Dokumentacija potrebna za odlučivanje o priznavanju ozljede na radu:

1. preslika cjelokupne medicinske dokumentacije koja se odnosi na nastalu ozljedu

2. preslika osobnog zdravstvenog kartona

3. pisana izjava osiguranika o okolnostima nastanka ozljede

4. pisana izjava očevidaca, ako ih ima i ako su poznati, o okolnostima vezanim uz ozljedu

5. preslika zapisnika o inspekcijskom nadzoru nadležnog inspektorata rada, ako je nadzor obavljen

6. preslika zapisnika o ispitivanju prisutnosti alkohola, opojnih droga ili lijekova od strane nadležne policijske uprave, ovlaštene osobe poslodavca ili zdravstvene ustanove, ako je ispitivanje obavljeno

7. ako je ozljeda nastala kao posljedica prometne nesreće, preslika zapisnika o očevidu nadležne policijske uprave ili ispunjeno europsko izvješće o prometnoj nesreći potpisano od strane sudionika, preslika evidencije o radom vremenu na dan ozljede te preslika putnog naloga u slučaju da se ozljeda dogodila na službenom putu

8. preslika obdukcijskog nalaza kod ozljede sa smrtnom posljedicom

9. druga dokumentacija na zahtjev službene osobe koja provodi postupak priznavanja ozljede na radu, ako je ista, prema njezinoj ocjeni, potrebna za utvrđivanje svih činjenica i okolnosti relevantnih za rješavanje upravne stvari.

(3) Ako je nastanak ozljede ili bolesti vezan uz proces rada na izdvojenom mjestu rada, u smislu propisa o radu i zaštiti na radu, uz prijavu iz stavka 1. ovoga članka i dokumentaciju iz stavka 2. ovoga članka prilaže se obvezno i ugovor o radu kojim se, u skladu s propisima o radu, dokazuje status radnika na izdvojenom mjestu rada, potvrda poslodavca s evidencijom o radnom vremenu te zapisnik o inspekcijskom nadzoru nadležnog tijela, ako je nadzor obavljen ili drugi dokazi kojima se mogu utvrditi uvjeti rada na izdvojenom mjestu rada koji su uređeni propisima o radu i zaštiti na radu (zapisnik o provedenom unutarnjem nadzoru, izvješće o provedbi mjera zaštite na radu na izdvojenom mjestu rada i sl.).

Članak 92.

(1) Uz tiskanicu »Prijava profesionalne bolesti«, u kojoj se obvezno naznačuje uputna dijagnoza bolesti, obvezno se prilaže medicinska i druga dokumentacija kojom se može dokazati da je bolest izazvana dužim neposrednim utjecajem procesa rada i uvjeta rada na određenim poslovima.

(2) Dokumentacija potrebna za odlučivanje o priznavanju profesionalne bolesti:

1. preslika cjelokupne medicinske dokumentacije koja se odnosi na zdravstvene tegobe za koje se sumnja da su profesionalne etiologije

2. preslika osobnog zdravstvenog kartona

3. mišljenje specijaliste medicine rada o profesionalnoj bolesti i

4. pisana izjava osiguranika.

(3) Uz dokumentaciju iz stavaka 1. i 2. ovoga članka kod bolesti uzrokovanih izloženosti azbestu prilaže se i sljedeća dokumentacija:

1. potvrda o radno-pravnom statusu Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje

2. izjava poslodavca o radnoj izloženosti azbestu, a ako poslodavac više ne postoji izjava osiguranika i izjave dva svjedoka, ako ih ima

3. nalaz kompjuterizirane tomografije (CT)

4. patohistološka dijagnoza (PHD nalaz) u slučaju maligne bolesti.

(4) Kod sumnje na profesionalnu etiologiju zarazne bolesti, uz tiskanicu prijave iz stavka 1. ovoga članka, potrebna je sljedeća dokumentacija:

1. mišljenje specijaliste medicine rada o profesionalnoj bolesti

2. izjava poslodavca u kojoj se navodi je li radnik radio u vrijeme nastanka bolesti te je li za vrijeme rada bio u kontaktu sa zaraženom osobom, životinjom ili materijalom

3. nalaze dijagnostičkih pretraga koje potvrđuju zaraznu bolest

4. osobni zdravstveni karton za razdoblje od šest mjeseci prije oboljenja.

Članak 93.

(1) Obveznici podnošenja prijave ozljede na radu i profesionalne bolesti iz članka 128. stavka 1. Zakona, koji su u Zavodu osnovom pristupnog lista Zavoda registrirani kao korisnici usluge, mogu prijavu podnijeti i elektroničkim putem, odnosno putem portala za poslovne korisnike Zavoda e-Zdravstveno.

(2) Pristupni list Zavoda iz stavka 1. ovoga članka može se preuzeti s mrežne stranice Zavoda na adresi: www.hzzo.hr pod ­»e-Zdravstveno«.

(3) Podnošenje prijave ozljede na radu i profesionalne bolesti u elektroničkom obliku obavlja se upisom podataka u elektronički obrazac koji sadržajem odgovara tiskanicama iz članka 90. stavka 1. ovoga Pravilnika.

(4) Izvješće izabranog doktora obiteljske (opće) medicine, koje je sastavni dio prijave iz članka 90. stavka 1. ovoga Pravilnika, popunjava i dostavlja Zavodu izabrani doktor ozlijeđene ili oboljele osigurane osobe u elektroničkom obliku.

Članak 94.

Prijava ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti podnosi se neovisno o tome je li ozljeda odnosno bolest imala za posljedicu utvrđenu privremenu nesposobnost osiguranika, koji u skladu sa Zakonom ostvaruje pravo na naknadu plaće.

Članak 95.

(1) Prijava ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti popunjava se u pet primjeraka, i to za obveznika podnošenja prijave, osiguranu osobu, nadležnog doktora specijalistu medicine rada, izabranog doktora obiteljske (opće) medicine te Zavod.

(2) Podatke o zaprimljenim prijavama o ozljedama na radu i profesionalnim bolestima Zavod dostavlja elektroničkim putem ministarstvu nadležnom za rad, tijelu nadležnom za inspekciju rada te Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo.

Vođenje postupka

Članak 96.

U postupku utvrđivanja činjenica radi priznavanja ozljede odnosno bolesti ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolesti te provođenja stručno medicinskog vještačenja liječničko povjerenstvo Zavoda iz članka 127. stavka 1. Zakona može zatražiti stručno mišljenje nadležnog doktora specijaliste medicine rada kao i Hrvatski zavod za javno zdravstvo.

Članak 97.

(1) Ozljedu na radu odnosno profesionalnu bolest Zavod priznaje ovjerom zaprimljene tiskanice »Prijava ozljede na radu« odnosno »Prijava profesionalne bolesti« iz članka 90. stavka 1. ovoga Pravilnika.

(2) U postupku odlučivanja o ozljedi na radu odnosno profesionalnoj bolesti Zavod donosi rješenje u slučaju nepriznavanja ozljede odnosno bolesti ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolesti, kada odlučuje na osnovi zahtjeva osigurane osobe odnosno člana obitelji osigurane osobe u slučaju smrti osigurane osobe te kada se ovlašteni podnositelj prijave iz članka 128. stavka 1. Zakona u postupku utvrđivanja i priznavanja ozljede ili bolesti za ozljedu na radu odnosno profesionalnu bolest pisanim putem izričito izjasni da potonju ne smatra ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću.

(3) Izrekom rješenja iz stavka 2. ovoga članka odlučuje se o konkretnoj ozljedi odnosno bolesti označenoj prema MKB-u, uz naznaku datuma njezinog nastanka odnosno utvrđivanja i broja evidencije priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti.

Članak 98.

Zavod je obvezan u roku od osam dana od dana ovjere prijave odnosno donošenja rješenja u postupku utvrđivanja ozljede ili bolesti ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću dostaviti iste podnositelju prijave, osiguranoj osobi, izabranom doktoru obiteljske (opće) medicine te nadležnom doktoru specijalisti medicine rada.

Objava podataka

Članak 99.

Zavod godišnje na mrežnoj stranici objavljuje podatke o broju priznatih ozljeda na radu odnosno profesionalnih bolesti sa stanjem na dan 31. ožujka tekuće godine za prijave o ozljedama na radu odnosno profesionalnim bolestima koje su zaprimljene u prethodnoj godini.

POGLAVLJE III.
POSTUPAK UTVRĐIVANJA I PRIZNAVANJA DRUGIH BOLESTI KAO POSLJEDICE PRIZNATE OZLJEDE NA RADU ODNOSNO PROFESIONALNE BOLESTI

Članak 100.

(1) Posljedica priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti je oštećenje zdravlja, izraženo određenom dijagnozom bolesti prema MKB-u, nastalo kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti, za koju postoji medicinska dokumentacija temeljem koje je vidljiva dinamika bolesti za koju je poznato da je takvo oštećenje moguće ili je ono očekivano i kod pravilno provedenog liječenja i medicinske rehabilitacije.

(2) Posljedicom priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti ne smatra se oštećenje zdravlja koje je nastalo zbog toga što se osigurana osoba nije pridržavala uputa nadležnog doktora vezanih uz liječenje.

(3) Pod posljedicom priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti ne podrazumijeva se dopunska dijagnoza priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti, koja dijagnoza je nastala istom ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću, ali nije istovremeno i verificirana prilikom priznavanja ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti.

(4) Postupak priznavanja dopunske dijagnoze provodi se temeljem zahtjeva osigurane osobe ili njezinog izabranog doktora obiteljske (opće) medicine.

Članak 101.

(1) Ako izabrani doktor obiteljske (opće) medicine ocjeni da se radi o oštećenju zdravlja koje je s medicinskog stajališta uzročno-posljedično povezano s već priznatom ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću, osigurana osoba ima pravo podnijeti zahtjev za utvrđivanje i priznavanje takvog oštećenja zdravlja posljedicom priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti.

(2) Zahtjev iz stavka 1. ovoga članka podnosi se u roku od osam dana od dana kada je osigurana osoba primila pisano mišljenje izabranog doktora obiteljske (opće) medicine.

(3) Osigurana osoba je obvezna uz zahtjev iz stavka 1. ovoga članka priložiti cjelokupnu medicinsku dokumentaciju, presliku osobnog zdravstvenog kartona koji vodi izabrani doktor obiteljske (opće) medicine, ovjerenu tiskanicu prijave o ozljedi na radu odnosno o profesionalnoj bolesti ili rješenje o priznatoj ozljedi na radu odnosno profesionalnoj bolesti i mišljenje izabranog doktora.

(4) Postupak utvrđivanja i priznavanja oštećenja zdravlja koje je sa medicinskog stajališta uzročno-posljedično povezano s priznatom ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću može pokrenuti zahtjevom i izabrani doktor obiteljske (opće) medicine, kao i područni ured Zavoda po službenoj dužnosti po primitku dokaza odnosno medicinske dokumentacije koja upućuje na postojanje posljedice priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti.

Članak 102.

(1) U postupku iz članka 101. ovoga Pravilnika obvezno se pribavlja nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva Zavoda na okolnost radi li se o oštećenju zdravlja označenom određenom dijagnozom bolesti prema MKB-u kao posljedici koja je s medicinskog stajališta uzročno-posljedično povezana s priznatom ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću.

(2) Radi utvrđivanja činjenica u postupku stručno medicinskog vještačenja liječničko povjerenstvo Zavoda može tražiti i mišljenje nadležnog doktora specijaliste medicine rada kao i Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.

Članak 103.

(1) Na osnovi provedenog postupka iz članka 101. ovoga Pravilnika osiguranoj osobi se rješenjem odlučuje o priznavanju, djelomičnom priznavanju ili nepriznavanju oštećenja zdravlja kao posljedici priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti, a osnovom kojeg joj pripadaju prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja koja se osiguravaju za slučaj priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti.

(2) Prava iz stavka 1. ovoga članka priznaju se osiguranoj osobi od dana zaprimanja zahtjeva iz članka 101. stavaka 2. i 4. ovoga Pravilnika odnosno s danom zaprimanja dokaza ili medicinske dokumentacije kada se postupak pokreće po službenoj dužnosti.

(3) Rješenje iz stavka 1. ovoga članka dostavlja se osiguranoj osobi, poslodavcu, izabranom doktoru obiteljske (opće) medicine, nadležnom doktoru specijalistu medicine rada, Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo i nadležnom tijelu za inspekciju rada.

Članak 104.

Osigurana osoba za koju nije pokrenut postupak utvrđivanja i priznavanja posljedice koja je s medicinskog stajališta uzročno-posljedično povezana s priznatom ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću u roku od tri godine od isteka roka za podnošenje prijave o ozljedi na radu odnosno profesionalnoj bolesti iz članka 130. stavka 2. Zakona gubi pravo na pokretanje ovoga postupka.

DIO ČETVRTI
PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 105.

Osigurane osobe koje su započele ostvarivati prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja prema odredbama Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja («Narodne novine«, broj 49/14., 51/14. – ispravak, 11/15., 17/15., 123/16. – ispravak, 129/17., 9/21., 90/22., 147/22., 156/22. – ispravak, 73/23. i 76/23. – ispravak) i Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti («Narodne novine«, broj 75/14., 154/14., 79/15., 139/15., 105/16., 40/17., 66/17., 109/17., 132/17., 119/18., 41,/19, 22/20., 39/20. i 2/22.) od dana stupanja na snagu ovoga Pravilnika prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja nastavljaju koristiti prema odredbama ovoga Pravilnika.

Članak 106.

Upravni postupci pokrenuti do dana stupanja na snagu ovoga Pravilnika dovršit će se prema odredbama Pravilnika iz članka 105. ovoga Pravilnika, ako Zakonom nije drukčije utvrđeno.

Članak 107.

(1) Od dana stupanja na snagu ovoga Pravilnika, uz tiskanice naloga za sanitetski prijevoz iz članka 14. stavka 6. ovoga Pravilnika i tiskanicu uputnice iz članka 31. stavka 2. ovoga Pravilnika, primjenjuju se i tiskanice naloga za sanitetski prijevoz te tiskanica uputnice iz članka 29. stavka 6. i članka 41. stavka 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (»Narodne novine«, broj 49/14., 51/14. – ispravak, 11/15., 17/15., 123/16. – ispravak i 129/17. 9/21., 90/22., 147/22., 156/22. – ispravak 73/23. i 76/23. – ispravak.), do isteka zaliha.

(2) Od dana stupanja na snagu ovoga Pravilnika, uz tiskanice »Prijava ozljede na radu« i »Prijava profesionalne bolesti« iz članka 90. stavka 1. ovoga Pravilnika primjenjuju se i tiskanice »Prijava o ozljedi na radu« i »Prijava o profesionalnoj bolesti« iz članka 41. stavka 1. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti (»Narodne novine«, broj 75/14., 154/14., 79/15., 139/15., 105/16., 40/17., 66/17., 109/17., 132/17., 119/18., 41,/19, 22/20., 39/20. i 2/22.), a najkasnije do 1. srpnja 2026. godine.

Članak 108.

Danom stupanja na snagu ovoga Pravilnika prestaju važiti Pravilnik o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (»Narodne novine«, broj 49/14., 51/14. – ispravak, 11/15., 17/15., 123/16. – ispravak i 129/17. 9/21., 90/22., 147/22., 156/22. – ispravak 73/23. i 76/23. – ispravak) i Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti (»Narodne novine«, broj 75/14., 154/14., 79/15., 139/15., 105/16., 40/17., 66/17., 109/17., 132/17., 119/18., 41/19., 22/20., 39/20. i 2/22.).

Članak 109.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«, osim članka 93. koji stupa na snagu 1. srpnja 2026. godine.

Klasa: 025-04/26-01/66
Urbroj: 338-01-01-26-01
Zagreb, 30. ožujka 2026.

Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda
za zdravstveno osiguranje
Tomislav Dulibić, dipl. iur., v. r.

POPIS OZNAKA UZROKA OZLJEDA

Kao podatak predviđen u točki 38. tiskanice »Prijava o ozljedi na radu« upisuje se odgovarajuća oznaka uzroka ozljede, i to:

Neprimijenjena osnovna pravila zaštite na radu:

Neprimijenjena posebna pravila zaštite na radu: