DODATAK III

Dodatak III.

OBRASCI I SADRŽAJ DOKUMENATA

OBRAZAC broj 1.

____________________________________

(Naziv (ime) i sjedište podnositelja prijave)

PRIJAVA br. ____________

ZA UZIMANJE UZORAKA I ISPITIVANJE KAKVOĆE SJEMENA (ZA JEDNU VRSTU,

SORTU, ODNOSNO MJEŠAVINU)

1. Pravna osoba kojoj se podnosi prijava __________________________________________________________

2. Biljna vrsta _____________________________________________________________________________

3. Sorta hibrid _____________________________________________________________________________

4. Kategorija _____________________________________________________________________________

5. Porijeklo sjemena (Proizvođač i broj Uvjerenja o priznavanju usjeva, broj certifikata osobnosti) ________________________________________________________________________________________

6. Dorađivač sjemena _______________________________________________________________________

7. Podaci o partiji sjemena koja se prijavljuje:

Broj partije (deklaracije)

Veličina partije ,u kg

Broj pakiranja

Masa jednog pakiranja

Naziv preparata za dezinfekciju i sl.

8. Posebni-dodatni zahtjevi za neka ispitivanja ili za izbor metode ispitivanja _______________________

9. Mjesto, potanja lokacija, vrsta ambalaže i način uskladištenja partije sjemena koja se prijavljuje

_________________________________________________________________________________

Datum podnošenja prijave ________________ (M. P.) Podnositelj prijave

_________________________

OBRAZAC broj 2.

__________________________________________________________

(Naziv i adresa laboratorija koji je izvršio ispitivanje)

IZVJEŠĆE br. _________

O KAKVOĆI SJEMENA POLJOPRIVREDNOG BILJA

1.Ime ili naziv podnositelja prijave______________________________________________________

2.Broj prijave za uzimanje uzoraka i ispitivanje kakvoće sjemena _______________________________

3.Biljna vrsta, sorta, hibrid, mješavina i kategorija __________________________________________

4.Porijeklo sjemena: _______________________________________________________________

(broj Uvjerenja o priznavanju usjeva certifikat osortnosti)

5.Dorađivač sjemena, uvoznik: ________________________________________________________

6.Broj i datum zapisnika o uzorkovanju: __________________________________________________

7.Veličina partije, broj i masa pakiranja: __________________________________________________

8.Utvrđena kakvoća:

Analiza br. ____________________

Broj
partije
sjemena

Čistoća
sjemena
u %

Sadržaj u%

Energija
klijanja
u %

Klijavost
sjemena
u %

Nenor-
malni
klijanci

Neklijavo sjeme u %

Udio
vlage

Masa
1000
sjemenki

Svega

Tvrdo sjeme

Svježe sjeme

Mrtvo sjeme

Osta-

lo neklijavo
sjeme

Drugih vrsta

Korova

Inertnih tvari

8.1. Ostali nalazi ___________________________________________________________________

8.2. Naziv nađenih drugih vrsta i broj zrna __________________________________________________

8.3. Naziv nađenog korova i broj zrna _____________________________________________________

8.4. Zdravstveno stanje ________________________________________________________________

(naziv ispitivanih bolesti i utvrđeni postotak)

________________________________________________________________________________

(naziv ispitivanih štetočinja i nađeni broj)

9. Primijenjene metode ispitivanja ________________________________________________________

10. Nalaz po posebnim - dodatnim ispitivanjima ili metodama ispitivanja (samo ako je u prijavi traženo)

________________________________________________________________________________

11. Napomena _______________________________________________________________________

Datum izrade izvješća _______________________ (M. P.) Odgovorna osoba u pravnoj osobi

____________________________________

OBRAZAC broj 3.

ZAPISNIK br. ___________

O UZORKOVANJU POLJOPRIVREDNOG SJEMENA NA TEMELJU

Prijava br. ________________________

Datum uzorkovanja__________________

Mjesto uzorkovanja __________________

1. Vrsta sjemena ___________________________________________________________

2. Sorta i kategorija _________________________________________________________

3. Broj partije _____________________________________________________________

4. Naziv proizvođača _______________________________________________________

5. Broj uvjerenja o priznavanju usjeva ili broj odgovarajućeg certifikata

_______________________________________________________________________

6. Uvoznik i vlasnik sjemena ___________________________________________________

7. Masa partije sjemena ________Broj pakiranja________ Masa 1 pakiranja ______________

8. Broj sjemenki u pakiranju (ako se pakira po broju sjemenki), naziv i dimenzije frakcije (za kalibrirano sjeme) _____________________________________________________________________________

9. Tretirano _______________ u dozi ________________________________________

10. Masa prosječnog _______________________________________________________

11. Šifra uzorka ___________________________________________________________

12. U laboratoriju utvrditi kakvoću sjemena _____________________________

NAPOMENA: Uzorkovanje izvršeno prema Pravilniku o kakvoći poljoprivrednog sjemena

____________________________________________________________________________

Nazočni kod uzorkovanja Uzorkovanje obavio

__________________________________

___________________________________ _________________________________

__________________________________

OBRAZAC broj 4

_________________________________

Naziv (ime) i sjedište podnositelja zahtjeva

ZAHTJEV ZA IZDAVANJE I PRODUŽENJE VALJANOSTI DEKLARACIJE ZA SJEME POLJOPRIVREDNOG BILJA BR. ________

1. Biljna vrsta __________________________________

2. Sorta _______________________________________

3. Kategorija ___________________________________

4. Proizvođač-uvoznik ___________________________

5. Broj uvjerenja o priznavanju usjeva, certifikat o sortnosti za sjeme iz uvoza ___________________________

6. Broj i datum svjedodžbe o zdravstvenom stanju usjeva ili Fitocertifikat _______________________________

7. Broj izvorne deklaracije (U slučaju produženja ili prepakiranja )_____________________________________

8. Zemlja porjekla sjemena _________________________________________

Redni broj	Broj deklaracije	Broj izvješća o kakvoći	Godina proizvodnje	Masa partije	Masa jednog pakiranja ili broj zrna	Broj pakiranja	Naziv preparata za dezinfekciju sjemena	Naziv i veličine frakcije	Klijavost %

9. Rok važenja deklaracije ________________________

10. Vrsta deklaracije na ambalaži (samoljepiva, za prošivanje, za vezanje) _______________________________

Datum podnošenja zahtjeva (M.P.) Podnositelj zahtjeva

_______________________ ______________________

OBRAZAC broj 4.a

_________________________________

Naziv (ime) i sjedište podnositelja zahtjeva

ZAHTJEV br. _________________

ZA IZDAVANJE I PRODUŽENJE VALJANOSTI DEKLARACIJE MJEŠAVINE SJEMENA POLJOPRIVREDNOG BILJA

1. Broj deklaracije ____________________

Redni broj	Biljna vrsta	Sorta	Postotni udio	Kategorija	Broj deklaracije	Broj izvješća o kakvoći	Godina proizvodnje	Klijavost %

2. Masa partije ________________________

3. Masa jednog pakiranja ________________

4. Broj pakiranja _______________________

5. Broj uvjerenja o priznavanju usjeva, certifikat o sortnosti za sjeme iz uvoza ___________________________

6. Broj i datum svjedodžbe o zdravstvenom stanju usjeva ili Fitocertifikat _______________________________

7. Broj izvorne deklaracije (U slučaju produženja ili prepakiranja )_____________________________________

8. Rok važenja deklaracije _________________________________________________________________

9. Vrsta deklaracije na ambalaži (samoljepiva, za prošivanje, za vezanje) _______________________________

Datum podnošenja zahtjeva (M.P.) Podnositelj zahtjeva

_______________________ ______________________

OBRAZAC broj 4.b

_________________________________

Naziv (ime) i sjedište podnositelja zahtjeva

ZAHTJEV br. _________________

ZA IZDAVANJE DEKLARACIJE ZA GOMOLJE LUKOVICE I PODANKE U MJEŠAVINI

1. Broj deklaracije ____________________

Redni broj	Biljna vrsta (narodno ime i latinsko ime)	Postotni udio

2. Masa partije ________________________

3. Masa jednog pakiranja ________________

4. Broj pakiranja _______________________

5. Veličina lukovica, gomolja (kalibraža) ___________________________

6. Broj i datum svjedodžbe o zdravstvenom stanju usjeva ili Fitocertifikat _______________________________

7. Rok važenja deklaracije ________________________________________________________________

8. Vrsta deklaracije na ambalaži (samoljepiva, za prošivanje, za vezanje) _______________________________

Datum podnošenja zahtjeva (M.P.) Podnositelj zahtjeva

_______________________ ______________________

ZNAK ZAVODA

OBRAZAC broj 5

DEKLARACIJA

O KAKVOĆI SJEMENA POLJOPRIVREDNOG BILJA BR. _________

(UZ OTPREMNICU)

__________________________________________________________________________

(Naziv i sjedište pravne osobe koja je podnijela zahtjev za deklariranje)

I. Osnovni podaci o sjemenu

1. Biljna vrsta (narodno ime, latinski naziv) ________________________________________

2. Sorta___________________ 3. Kategorija _____________________________________

4. Godina proizvodnje ili uvoza__________________________________________________

5. Proizvođač ______________________________________________________________

(naziv i sjedište, a za sjeme iz uvoza dobavljač i zemlja porjekla)

6. Dorađivač ______________________________________________________________

(naziv i sjedište)

7. Broj i datum uvjerenja o priznavanju sjemenskog usjeva, OECD certifikata, odnosno certifikata o sortnosti sjemena što ga je izdala zemlja izvoza ___

8. Broj i datum svjedodžbe o zdravstvenom stanju ili fitocertifikat _______________________

9. Količina, u kg ____________________________________________________________

10. Broj pakiranja i neto masa jednog pakiranja u partiji sjemena, u kg ___________________

11. Serijski brojevi deklaracija na ambalaži _______________________________________

12. Naziv preparata kojim je sjeme tretirano i klauzula _______________________________

13. Broj sjemenki u pakiranju (ako se pakira po broju sjemenki) _______________________

14. Izvorni broj deklaracije (ako je sjeme prepakirano ili je produljen rok valjanosti)_________

II. Utvrđena kakvoća

Naziv ovlaštenog laboratorija koji je obavljao ispitivanje _____________________________

Broj i datum izvješća o kakvoći sjemena _________________________________________

1. Čistoća, u % ____________________________________________________________

2. Udio vlage, u % __________________________________________________________

3. Klijavost, u % ___________________________________________________________

4. Energija klijanja, u % _____________________________________________________

5. Masa 1.000 sjemenki _____________________________________________________

6. Udio drugih biljnih vrsta ____________________________________________________

(naziv i broj zrna)

7. Udio korova _____________________________________________________________

(naziv i broj zrna)

8. Naziv i dimenzije frakcije za kalibrirano sjeme _____________________________________

___________________________________________________________________________

9. Datum do kojeg važi deklaracija ___________________________

Datum izdavanja deklaracije ___________________ Odgovorna pravna osoba

( M. P.) ________________________

OBRAZAC broj 5a.

ZNAK ZAVODA

DEKLARACIJA

O KAKVOĆI SJEMENA GOMOLJA BR. ________

(UZ OTPREMNICU)

__________________________________________________________________________

(Naziv i sjedište pravne osobe koja je podnijela zahtjev za deklariranje)

I. Osnovni podaci o sjemenu

1. Biljna vrsta (narodno ime, latinski naziv)___________________________________________

2. Sorta ________________ 3. Kategorija _________________________________________

4. Godina proizvodnje ili uvoza __________________________________________________

5. Proizvođač sjemena _________________________________________________________

(naziv i sjedište, a za sjeme iz uvoza dobavljač i zemlja porjekla)

6. Dorađivač sjemena __________________________________________________________

(naziv i sjedište)

7. Broj i datum uvjerenja o priznavanju sjemenskog usjeva odnosno certifikata

o sortnosti sjemena što ga je izdala zemlja izvoza ____________________________________

8. Broj i datum svjedodžbe o zdravstvenom stanju ili fitocertifikat _________________________

9., Količina, u kg _____________________________________________________________

10. Broj pakiranja i neto masa jednog pakiranja u partiji sjemena u kg ______________________

11. Serijski brojevi deklaracija na ambalaži __________________________________________

12. Naziv preparata kojim je tretirano i klauzula _______________________________________

II. Utvrđena kakvoća

Naziv ovlaštenog laboratorija ____________________________________________________

Broj i datum izvješća o kakvoći sjemena ____________________________________________

1. Sortna čistoća u % __________________________________________________________

2. Mehaničke primjese u % ______________________________________________________

3. Mehanički oštećeni gomolji u % _________________________________________________

4. Veličina gomolja u poprečnom presjeku (kalibraža): od ______ do _____ mm

5. Datum do kojega važi deklaracija ________________________________________________

Datum izdavanja deklaracije ______________________________________________________

(M. P.) Odgovorna pravna osoba

_______________________

Obrazac broj 5b

ZNAK ZAVODA

DEKLARACIJA

O KAKVOĆI LUKOVICA BR: __________
(UZ OTPREMNICU)

________________________________________________________

(Naziv i sjedište pravne osobe koja je podnijela zahtjev za deklariranje)

I. Osnovni podaci o sjemenu

1. Biljna vrsta (narodno ime, latinski naziv)^{____________________________________________________________}

3. Sorta-Hibrid ^{_____________________________________________} 3. Kategorija ^{_____________________________}

4. Godina proizvodnje ili uvoza ^{_________________________________________________________________________}

5. Proizvođač sjemena ^{___________________________________________________________________________________}

^{(naziv i sjedište, a za sjeme iz uvozaidobavljač i zemlja porjekla)}

6. Dorađivač sjemena ^{____________________________________________________________________________________}

^{(naziv i sjedište)}

7.Broj i datum uvjerenja o priznavanju sjemenskog usjeva. OECD certifikata, odnosno certifikata o sortnosti sjemena što ga je izdala zemlja izvoza ^{_____________________________________________________________________________________________}

8.Broj i datum svjedodžbe o zdravstvenom stanju ili fitocertifikat ^{___________________________________}

9.Količina, u kg ^{______________________________________________________________________________________________}

10. Broj pakiranja i neto masa jednog pakiranja u partiji sjemena, u kg ^{____________________________}

11. Serijski brojevi deklaracija na ambalaži ^{_____________________________________________________________}

12. Naziv preparata kojim je sjeme tretirano i klauzula ^{_______________________________________________}

13. Izvorni broj deklaracije (ako su lukovice prepakirane )_________

II. Utvrđena kakvoća

Naziv ovlaštenog laboratorija ^{___________________________________________________________________________}

Broj i datum izvješća o kakvoći sjemena: ^{_______________________________________________________________}

1. Veličina lukovica (kalibraža): ^{___________________________________________________________________________}

5. Datum do kojega važi deklaracija: ^{_____________________________________________________________________}

Datum izdavanja deklaracije ^{______________________________________________________________________________}

(M.P.)

Odgovorna pravna osoba

_________________________________________

OBRAZAC broj 5c.

ZNAK ZAVODA

DEKLARACIJA

O KAKVOĆI SJEMENA POLJOPRIVREDNOG BILJA U MJEŠAVINI

BR. _______________

(UZ OTPREMNICU)

__________________________________________________________________________

(Naziv i sjedište pravne osobe koja je podnijela zahtjev za deklariranje)

I. Osnovni podaci o sjemenu

Biljna vrsta

(narodno ime i latinski naziv)

Sorte u mješavini

Kategorije sjemena

Udio u mješavini (%)

Broj deklaracije sjemena

2. Proizvođač sjemena: _______________________________________________________

^{(naziv i
sjedište, a za sjeme iz uvoza - uvoznik)}

3. Dorađivač sjemena: ________________________________________________________

^{(naziv i
sjedište, a za sjeme iz uvoza - dobavljač)}

4. Broj i datum uvjerenja o priznavanju sjemenskih usjeva, OECD certifikat, odnosno certifikata o sortnosti sjemena što ga je izdala zemlja ________________________________________

5. Broj i datum svjedodžbe o zdravstvenom stanju ili fitocertifikat ________________________

6. Koičina u kg: _____________________________________________________________

7. Broj pakiranja i neto masa jednog pakiranja, u partiji sjemena, u kg _____________________

8. Serijski brojevi deklaracija na ambalaži: __________________________________________

9. Izvorni broj deklaracije (ako je sjeme prepakirano ili je produljen rok valjanosti)___________

II. Utvrđena kakvoća

1. Naziv ovlaštenog laboratorija __________________________________________________

2. Broj i datumizvješća o kakvoći sjemena

Biljna vrsta

(narodno ime i latinski naziv)

Sorta

Klijavost

(%)

3. Čistoća u % ______________________________________________________________

4. Datum do kojega važi deklaracija: ______________________________________________

Datum izdavanja deklaracije ____________________________________________________

(M. P.)

Odgovorna osoba

___________________________

OBRAZAC broj 5d.

ZNAK ZAVODA

DEKLARACIJA

O KAKVOĆI GOMOLJA, LUKOVICA I PODANAKA U MJEŠAVINI

BR. _______________

(UZ OTPREMNICU)

__________________________________________________________________________

(Naziv i sjedište pravne osobe koja je podnijela zahtjev za deklariranje)

I. Osnovni podaci o sjemenu

Biljna vrsta

(Narodno ime i latinski naziv)

Udio u mješavini (%)

2. Proizvođač sjemena: _______________________________________________________

^{(naziv i
sjedište, a za sjeme iz uvoza - uvoznik)}

3. Dorađivač sjemena: ________________________________________________________

^{(naziv i
sjedište, a za sjeme iz uvoza - dobavljač)}

4. Broj i datum svjedodžbe o zdravstvenom stanju ili fitocertifikat ________________________

5. Koičina u kg: _____________________________________________________________

6. Broj pakiranja i neto masa jednog pakiranja, u partiji sjemena, u kg _____________________

7. Serijski brojevi deklaracija na ambalaži: __________________________________________

II. Utvrđena kakvoća

1.Naziv ovlaštenog laboratorija ________________________________________________

2. Broj i datum izvješća o kakvoći

Biljna vrsta

(narodno ime i latinski naziv)

Veličina lukovica, gomolja

(frakcije)

3.Datum do kojega važi deklaracija: ________________________________

Datum izdavanja deklaracije _______________________________________

(M. P.)

Odgovorna osoba

_____________________

OBRAZAC broj 6.

___________________________________________________

(Naziv i sjedište pravne ili fizičke osobe koja deklarira micelij)

DEKLARACIJA

O KAKVOĆI PRESADNICA BR. _________________

(UZ OTPREMNICU)

Broj partije	Vrsta	Sorta hibrid	Deklaracija o kakvoći sjemena	Količina (kom)	Broj svjedodžbe o zdravstvenom stanju	Proizvođač ili zemlja izvoza
1	2	3	4	5	6	7

Za točnost podataka navedenih u ovoj deklaraciji odgovaramo moralno i materijalno.

Mjesto i datum M. P. Odgovorna osoba

______________________ ________________________

OBRAZAC broj 6.a

(Naziv i sjedište pravne ili fizičke osobe koja deklarira micelij)

DEKLARACIJA

O KAKVOĆI MICELIJA GLJIVA BR. _________________

(UZ OTPREMNICU)

Broj partije	Vrsta	Soj	Količina	Vrsta podloge	Broj svjedodžbe o zdravstvenom stanju micelija ili fitocertifikat	Proizvođač ili zemlja izvoza
1	2	3	4	5	6	7

Za točnost podataka navedenih u ovoj deklaraciji odgovaramo moralno i materijalno.

Mjesto i datum M. P. Odgovorna osoba

______________________ ________________________

Deklaracija o kakvoći sjemena poljoprivrednog bilja na ambalaži

mora sadržavati sljedeće podatke:

Znak zavoda

1. Naziv i sjedište pravne osobe koja podnosi zahtjev za deklariranje sjemena

2. Broj deklaracije priložene uz otpremnicu (broj partije sjemena)

3. Biljna vrsta

4. Sorta

5. Kategorija

6. Datum do kojega važi deklaracija

7. Naziv preparata kojim je sjeme tretirano i klauzula

8. Neto masa pakiranja, u kg ili g ili broj zrna

9. Izjava o prepakiranju ako je obavljeno s brojem ishodišne partije

10. Zemlja porijekla

11. Dodatne informacije o sjemenu (podaci moraju biti činjenični i odnositi se na sjeme)

Deklaracija o kakvoći sjemena poljoprivrednog bilja u mješavini na ambalaži mora sadržavati sljedeće podatke:

Znak zavoda

1. Naziv i sjedište pravne osobe koja deklarira sjeme

2. Broj deklaracije (partije sjemena)

3. Biljne vrste

4. Sorte (ako postoji)

5. Kategoriju

6. Postotni udio pojedine vrste ili sorte (ako se navodi sorta)

7. Datum do kojeg važi deklaracija

8. Neto masa jednog pakiranja

9. Izjava o prepakiranju ako je obavljeno s brojem ishodišne partije

10. Dodatne informacije o sjemenu (podaci moraju biti činjenični i odnositi se na sjeme)

11. Zemlja porijekla

Deklaracija o kakvoći gomolja ili lukovica na ambalaži mora sadržavati sljedeće podatke:

Znak Zavoda

1. Naziv i sjedište pravne osobe koja deklarira sjeme

2. Broj deklaracije (partije sjemena)

3. Biljna vrsta

4. Sorta

5. Kategorija

6. Veličina gomolja ili lukovica (kalibraža)

7. Neto masa pakiranja, u kg ili broj gomolja (lukovica)

8. Naziv preparata kojim je sjeme tretirano i klauzula

9. Datum do kojeg važi deklaracija

10. Izjava o prepakiranju, ako je obavljeno, s brojem ishodišne partije

11. Zemlja porijekla

12. Dodatne informacije o sjemenu (podaci moraju biti činjenični i odnositi se na sjeme)

Deklaracija o kakvoći gomolja, lukovica ili podanaka u mješavini na ambalaži mora sadržavati sljedeće podatke:

Znak zavoda

1. Naziv i sjedište pravne osobe koja deklarira mješavinu

2. Biljne vrste u mješavini

3. Postotni udio komponenti

4. Veličina frakcija (kalibraža) ako postoji

5. Datum do kojeg važi deklaracija

6. Neto masa jednog pakiranja

7. Izjava o prepakiranju, ako je obavljeno, s brojem ishodišne partije

8. Zemlja porijekla

9. Dodatne informacije o sjemenu (podaci moraju biti činjenični i odnositi se na sjeme)

Obrazac br. 7.

EVIDENCIJA O MASI PREUZETOG SJEMENA

Redni broj	Vrsta	Sorta	Kategorija	Proizvođač ili zemlja porijekla	Naturalno sjeme	Čisto sjeme	Brojevi partija	Masa partije	Masa jednog pakiranja	Broj pakiranja	Izvješće o kakvoći	Broj dokumenta o sortnosti	Napomena
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

OBRAZAC broj 8..

EVIDENCIJA O PROIZVODNJI PRESADNICA - MICELIJA GLJIVA

Redni broj	Vrsta	Sorta Soj	Porijeklo sjemena	Dekla- racija broj	Broj presadnica (micelija gljiva)	Broj isporučenih presadnica (micelija gljiva)
1	2	3	4	5	6	7

OBRAZAC broj 9.

EVIDENCIJA O IZDANIM DEKLARACIJAMA

Redni broj	Datum	Pod-nosi- telj zahtjeva	Broj zahtjeva	Broj dekla- racije	Broj izvješća o kakvoći	Vrsta	Sorta hibrid	Kate- gorija	God. proiz- vodnje	Masa partije kg	Masa jednog pakiranja	Broj paki- ranja	Serijski brojevi deklara- cije na pakiranju	Naziv i veličine frakcije	Rok valjanosti deklaracije	Broj uvjerenja o priznavanju usjeva
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Obrazac broj 10.

REPUBLIKA HRVATSKA

URED DRŽAVNE UPRAVE U ŽUPANIJI

_______________________________________________

INSPEKCIJA BILINOGOJSTVA

Klasa:__________________

Ur.broj:_________________

ZAPISNIK

o uzimanju uzorka za inspekcijske potrebe

1. Naziv i sjedište vlasnika sjemena: ___________________________________________

2. Redni broj partije sjemena: ________________________________________________

3. Broj deklaracije: ________________________________________________________

4. Broj pakiranja: _________________________________________________________

5. Vrsta i oblik ambalaže: ___________________________________________________

6. PODACI IZ DEKLARACIJE UZ OTPREMNICU

I Osnovni podaci o sjemenu

II Utvrđena kakvoća

^{1._________________________________}

^{(biljna vrsta, narodno i latinsko ime)}

^{1._________________________________}

^{(naziv laboratorija koji je vršio ispitivanje)}

2._________________________________

^{(sorta, hibrid)}

2._________________________________

^{(broj i datum izvješća o kakvoći sjemena)}

3._________________________________

^(kategorija)

3._________________________________

^{(Čistoća, %)}

4._________________________________

^{(godina proizvodnje)}

4._________________________________

^{(Udio vlage, %)}

5._________________________________

^{(proizvođač)}

5._________________________________

^{(Klijavost, %)}

6._________________________________

^(uvoznik)

6._________________________________

^{(Energija klijanja, %)}

7._________________________________

^{(broj dokumenta o sortnosti)}

7._________________________________

^{(Masa 1000 sjemenki)}

8._________________________________

^{(količina, kg)}

8._________________________________

^{(Udio drugih biljnih vrsta, %)}

9._________________________________

^{(broj pakiranja u partiji i neto masa jednog
pakiranja)}

9._________________________________

^{(Udio korova, %)}

10.________________________________

^{(serijski brojevi deklaracija na ambalaži)}

10.________________________________

^{(Broj svjedodžbe o zdravstvenom stanju)}

11.________________________________

^{(naziv preparata kojim je tretirano)}

11.________________________________

^{(Datum važenja deklaracije)}

12.________________________________

^{(broj sjemenki ili dimenzije frakcije)}

12.________________________________

^{(Datum izdavanja deklaracije)}

7. Masa pojedinačnog pakiranja:_____________________________________________

8. Način zatvaranja, plombiranja i deklariranja___________________________________

^{(prošivanjem, ljepljenjem, vezanjem)}

9. Mjesto uzimanja uzorka:__________________________________________________

10. Uvjeti smještaja skladištenja: _____________________________________________

^{(podno skladište, polica u trgovini, silos, kamion,
vagon, brod, visina hrpe i sl.)}

11. Podaci o otpremi: _____________________________________________________

^{(broj i datum otpremnice, tovarnog lista, broj kamiona,
vagona)}

12. Količina sjemena od koje je uzorak uzet: ____________________________________

13. Specifične okolnosti: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

11. Šifra kojom je označen uzorak: ___________________________________________

Uzorak je uzet na način propisan Pravilnikom o temeljnim zahtjevima za kakvoću, pakiranje i deklariranje sjemena poljoprivrednog bilja (“Narodne novine”, br. ______________).

Na uzorku obaviti ispitivanje čistoće, klijavosti, energije klijanja i zdravstvenog stanja sjemena.

Mjesto i datum: _________________________

VLASNIK SJEMENA INSPEKTOR

___________________ ____________