MINISTARSTVO ZDRAVLJA

1395

Na temelju članka 48. stavka 3. Zakona o medicinski pomognutoj oplodnji (»Narodne novine«, br. 86/2012) ministar zdravlja donosi

PRAVILNIK

O SADRŽAJU I OBLIKU OBRASCA IZVJEŠĆA O BROJU I VRSTI OBAVLJENIH POSTUPAKA MEDICINSKI POMOGNUTE OPLODNJE, O NJIHOVOJ USPJEŠNOSTI TE O POHRANJENIM SPOLNIM STANICAMA, SPOLNIM TKIVIMA I ZAMECIMA

Članak 1.

Ovim Pravilnikom propisuje se sadržaj i oblik obrasca izvješća o broju i vrsti obavljenih postupaka medicinski pomognute oplodnje, o njihovoj uspješnosti te o pohranjenim spolnim stanicama, spolnim tkivima i zamecima.

Članak 2.

Izvješće iz članka 1. ovoga Pravilnika dostavlja se na obrascima izvješća koja su tiskana u Prilozima 1., 2., 3. i 4. ovoga Pravilnika i čine njegov sastavni dio.

Članak 3.

Ovlaštene zdravstvene ustanove podnose izvješća o broju i vrsti obavljenih postupaka medicinski pomognute oplodnje te o pohranjenim spolnim stanicama, spolnim tkivima i zamecima jednom godišnje za prethodnu kalendarsku godinu godine sukladno podacima iz Priloga 1. ovoga Pravilnika najkasnije do 15. veljače tekuće godine.

Članak 4.

Ovlaštene zdravstvene ustanove upisuju podatke o uspješnosti postupaka medicinske pomognute oplodnje u Državni Registar, sukladno podacima iz Priloga 2. ovoga Pravilnika.

Članak 5.

Ovlaštene zdravstvene ustanove podnose izvješće o pohranjenim spolnim stanicama, spolnim tkivima ili zamecima u slučaju opasnosti od neplodnosti iz zdravstvenih razloga, za tekuću godinu, na obrascu iz Priloga 3. ovoga Pravilnika najkasnije do 31. siječnja iduće godine.

Članak 6.

Ovlaštene zdravstvene ustanove podnose izvješće o uništenim pohranjenim spolnim stanicama i spolnim tkivima zbog smrti osobe za tekuću godinu na obrascu iz Priloga 4. ovoga Pravilnika najkasnije do 31. siječnja iduće godine.

Članak 7.

Stupanjem na snagu ovoga Pravilnika prestaje važiti Pravilnik o sadržaju i obliku obrasca izvješća o broju i vrsti obavljenih postupaka medicinske oplodnje, o njihovoj uspješnosti te o pohranjenim spolnim stanicama (»Narodne novine«, br. 33/2010.)

Članak 8.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 011-02/12-02/116

Urbroj: 534-10-1-1/1-13-1

Zagreb, 3. lipnja 2013.

Ministar

prof. dr. sc. Rajko Ostojić, dr. med., v. r.

PRILOG 1.

Godišnje izvješće o medicinski pomognutoj oplodnji

Popuniti za razdoblje od 1.1. do 31. 12.

ZDRAVSTVENA USTANOVA

Klinička trudnoća = pozitivna srčana akcija zametka

HOMOLOGNA OPLODNJA	Vrsta postupaka				Ukupno
	Unutartjelesna oplodnja, tj IUI-AIH	Izvantjelesna oplodnja tj IVF	Injekcija sjemene stanice u citoplazmu jajne stanice ili ICSI	Ostalo
Broj parova u postupku
Broj započetih postupaka (ciklusa)
– 1) svježi postupak (ciklus)
– 2) zamrznuti postupak (ciklus)
a) Cryo ET
b) ICSI i ET nakon odmrzavanja oocite
Broj uzetih jajnih stanica
Broj jajnih stanica u postupku
Broj pohranjenih jajnih stanica na dan 31. 12. 24:00
Broj nastalih zametaka
Broj zametaka unešenih u tijelo žene
Broj zamrznutih zametaka na dan 31. 12. 24:00
Broj biokemijskih trudnoća (pozitivan beta hCG)
Broj kliničkih trudnoća (pozitivna srčana akcija zametka)
Broj spontanih pobačaja
Broj ektopičnih trudnoća
Broj višeplodnih trudnoća
Broj živorođene djece
Broj mrtvorođene djece

HETEROLOGNA OPLODNJA	Vrsta postupaka						Ukupno
	Unutartjelesna oplodnja tj IUI-AID	Izvantjelesna oplodnja tj IVF		Injekcija sjemene stanice u citoplazmu jajne stanice ili ICSI		Ostalo
		darovanim sjemenim stanicama	darovanim jajnim stanicama	darovanim sjemenim stanicama	darovanim jajnim stanicama
Broj parova u postupku
Broj započetih postupaka (ciklusa)
– svježi postupak (ciklus)
– zamrznuti postupak (ciklus)
Broj uzetih jajnih stanica
Broj jajnih stanica u postupku
Broj pohranjenih jajnih stanica na dan 31. 12. 24:00
Broj nastalih zametaka
Broj zametaka unešenih u tijelo žene
Broj zamrznutih zametaka na dan 31. 12. 24:00
Broj biokemijskih trudnoća (pozitivan beta hCG)
Broj kliničkih trudnoća (pozitivna srčana akcija zametka)
Broj spontanih pobačaja
Broj ektopičnih trudnoća
Broj višeplodnih trudnoća
Broj živorođene djece
Broj mrtvorođene djece

HETEROLOGNA OPLODNJA darivane sjemene stanice	Broj
Broj ejakulata
Volumen ejakulata
Broj pacijenata u postupku
Broj osjemenjivanja
Broj biokemijskih trudnoća (pozitivan beta hCG)
Broj kliničkih trudnoća (pozitivna srčana akcija zametka)
Broj spontanih pobačaja
Broj ektopičnih trudnoća
Broj višeplodnih trudnoća
Broj živorođene djece
Broj mrtvorođene djece

HETEROLOGNA OPLODNJA darivane jajne stanice	Broj
Broj darivanih jajnih stanica
Broj pacijentica u postupku
Broj prikupljenih jajnih stanica
Broj jajnih stanica u postupku
Broj pohranjenih jajnih stanica na dan 31. 12. 24:00
Broj nastalih zametaka
Broj zametaka unešenih u tijelo žene
Broj zamrznutih zametaka na dan 31. 12. 24:00
Broj biokemijskih trudnoća (pozitivan beta hCG)
Broj kliničkih trudnoća (pozitivna srčana akcija zametka)
Broj spontanih pobačaja
Broj ektopičnih trudnoća
Broj višeplodnih trudnoća
Broj živorođene djece
Broj mrtvorođene djece

HETEROLOGNA OPLODNJA Darivanim zametkom	Broj
Broj darivanih zametaka
Broj pacijentica u postupku
Broj darovanih zametaka u postupku
Broj zametaka unešenih u tijelo žene
Broj zamrznutih zametaka na dan 31. 12. 24:00
Broj biokemijskih trudnoća (pozitivan beta hCG)
Broj kliničkih trudnoća (pozitivna srčana akcija zametka)
Broj spontanih pobačaja
Broj ektopičnih trudnoća
Broj višeplodnih trudnoća
Broj živorođene djece
Broj mrtvorođene djece

PRILOG 2.

IZVJEŠĆE O USPJEŠNOSTI POSTUPKA MEDICINSKI POMOGNUTE OPLODNJE

MOLIMO ISPUNITI ČITLJIVO, TISKANIM SLOVIMA

Zdravstvena ustanova:_______________________________

Liječnik ime i prezime:_______________________________

Potpis faksimil: ____________________________________

1. Ovim obrascem prijavljuje se postupak medicinski pomognute oplodnje:

– homologna ________                Ime i prezime žene: ________________

– heterologna ________               Ime i prezime
                                                 bračnog/izvanbračnog
                                                 druga: ______________

Datum obavljene oplodnje: ___________________________

2. Obrazac ispunjen (dan, mjesec, godina): ______________

_________________________________________________

3. Ovim obrascem izvješćuje se o ranom ishodu trudnoće nastale:

– AIH postupkom ___________

– AID postupkom ___________

– IVF postupkom ____________

– ICSI postupkom ___________

4. Podaci o primateljici (za heterolognu oplodnju)

Broj primateljice: _________________________

Ime i prezime primateljice: _________________

Broj darivatelja/darivateljice: ________________

5. Izvješće o uspješnosti:

Nema trudnoće:____________________________________

Samo biokemijski parametri pokazuju trudnoću:________

Pobačaj:__________________________________________

Ektopična trudnoća:________________________________

Heterotopična trudnoća:_____________________________

Molarna trudnoća:_________________________________

Pozitivna srčana akcija zametka:_____________________

Broj viđenih gestacijskih mjehura:____________________

ISPUNJEN OBRAZAC DOSTAVITI DRŽAVNOM REGISTRU UNUTAR DVA (2) MJESECA OD PROVEDENOG POSTUPKA

PRILOG 3.

OBRAZAC IZVJEŠĆIVANJA NACIONALNOG POVJERENSTVA ZA MEDICINSKI POMOGNUTU OPLODNJU O POHRANJENIM JAJNIM, SJEMENIM STANICAMA I ZAMECIMA U SLUČAJU OPASNOSTI OD NEPLODNOSTI IZ ZDRAVSTVENIH RAZLOGA

Zdravstvena ustanova: _____________________

Ustrojstvena jedinica: ______________________

Kalendarska godina: _______________________

JAJNE STANICE

Broj osoba :_______________________________

Broj pohranjenih jajnih stanica: ________________

Razlozi pohranjivanja (molimo navesti broj osoba za pojedini razlog):

1. maligne bolesti:____________________________

2. autiumune bolesti:_________________________

3. benigne hematopoetske bolesti:______________

4. kirurška intervencija koja može rezultirati neplodnošću:

____________________________________________

5. razno (molimo navesti): ______________________

Metoda pohranjivanja: _________________________

SJEMENE STANICE

Broj osoba: __________________________________

Razlozi pohranjivanja (molimo navesti broj osoba za pojedini razlog):

1. maligne bolesti: ______________________________

2. autiumune bolesti: ____________________________

3. benigne hematopoetske bolesti: __________________

4. kirurška intervencija koja može rezultirati neplodnošću:

______________________________________________

5. razno (molimo navesti): _________________________

Broj pohranjenih ejakulata: _________________________

Metoda pohranjivanja: _____________________________

ZAMECI

Broj osoba: _____________________________________

Broj pohranjenih zametaka: ________________________

Razlozi pohranjivanja (molimo navesti broj osoba za pojedini razlog):

1. maligne bolesti: ________________________________

2. autiumune bolesti: ______________________________

3. benigne hematopoetske bolesti: ____________________

4. kirurška intervencija koja može rezultirati neplodnošću:

________________________________________________

5. razno (molimo navesti): __________________________

Metoda pohranjivanja: _____________________________

PRILOG 4.

OBRAZAC IZVJEŠĆIVANJA NACIONALNOG POVJERENSTVA ZA MEDICINSKI POMOGNUTU OPLODNJU O UNIŠTENIM POHRANJENIM SPOLNIM STANICAMA I SPOLNIM TKIVIMA ZBOG SMRTI OSOBE

Kalendarska godina

ravstvena ustanova
Ustrojstvena jedinica  _

	Jajne stanice
Broj osoba
Broj uništenih jajnih stanica
Metoda uništenja
Razlog uništenja (molimo navesti broj uništenih stanica )	Smrt:
	Sjemene stanice
Broj osoba
Broj uništenih ejakulata
Metoda uništenja
Razlog uništenja (molimo navesti broj uništenih ejakulata )	Smrt: